法布雷病1例.pdf
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1、病例报告235临床神经病学杂志2 0 2 3年第36 卷第3期法布雷病1例黄超,董斌,王昌林【中图分类号】R747.9【文献标识码】D【文章编号】10 0 4-16 48(2 0 2 3)0 3-0 2 35-0 2法布雷病(FD)作为X连锁遗传类疾病,在我国较为罕见,因其临床表现多样且常缺乏特异性,给临床诊断带来困难。本文报道1例伴有心脏、肾脏及脑部损害的FD患者。1病例患者,男,2 5岁,因“右侧肢体无力1年,左侧肢体及面部麻木2 d”于2 0 2 0 年12 月2 6 日就诊于我院。1年前患者因突发右侧肢体无力、言语不清于外院住院,头颅MRI示“左侧背侧丘脑小斑片状异常信号,DWI未见异
2、常”。腰穿CSF压力、常规、生化均正常。临床诊断“CNS脱髓鞘?脑梗死?”,经相关治疗肢体活动基本恢复正常,遗留轻度右侧面瘫。患者2 d前无明显诱因下出现左侧肢体及面部麻木,无新发肢体无力,为进一步诊治人院。否认既往高血压、糖尿病、心脏疾病史。家族史:患者哥哥于14岁时因慢性肾衰竭行换肾治疗,查找病因时行基因检测考虑FD;患者母亲长期蛋白尿,未正规就诊;患者舅舅年少时常有发作性四肢肢端烧灼痛,未正规诊治。人院查体:神清,语利。双侧瞳孔等大等圆,双眼瞳孔对光反射灵敏,右侧鼻唇沟稍浅,口角稍左歪,伸舌居中,咽反射正常。颈软,Kernig征阴性,四肢肌力V级,肌张力正常。四肢腱反射正常,左侧偏身针刺
3、痛觉减退,双侧Babinski征阴性。背部可见斑片状灰褐色色素沉着,压之无退色,触之无隆起(图1)。辅助检查:血常规、肝肾功能、血糖、血脂正常。尿常规示潜血(+),蛋白质(+),红细胞2 9个/l。抗核抗体谱阴性。头MRI平扫示左侧侧脑室旁及左侧基底节区异常信号,DWI示右侧背侧丘脑小片状异常信号,考虑腔隙性脑梗死(急性期)(图2)。头颅磁敏感加权成像(SWI)和头颅MRA未见明显异常,颈椎MRI未见异常。心脏彩超示轻度二尖瓣反流、轻度三尖瓣反流。ECG:窦性心律,不完全性右束支传导阻滞,ST-T改变,左室高电压。双侧颈动脉超声未见异常。患者青年卒中、肾脏损害、皮肤改变考虑代谢性疾病可能(遗传
4、性?)。为明确诊断,经知情同意后,于2 0 2 1年1月12 日对患者及其家属行目标区域捕获高通量测序,见编码半乳糖苷酶A(-Gal A)的基因有一个突变:c.548GA,p.G 18 3D,该突变在gnomAD数据库中未见频率报道。经SIFT软件预测该突变为Tolerated,经Polyphen-2软件预测该突变为Probablydamaging,该突变在ClinVar数据库中收录为致病。ACMG证据如下:PM2、PM 5、PP2、PP3、PP5,致病性分类为疑似致病。综合以上,诊断:FD。人院后予以抗血小板聚集、调脂稳定斑块及对症治疗,好转出院。患者出院后随访1年,复查头颅CT未见新发梗死
5、灶,肾功能及心脏功能未见明显减退,皮损无明显进展。基金项目:安徽医科大学校科研基金(2 0 2 0 xkj237)作者单位:2 30 0 92 合肥,安徽医科大学第三附属医院神经内科通信作者:董斌图1患者背部皮肤改变图2本次入院头颅MRIDWI2讨论FD又名“Anderson-Fabrydisease”,由英国Anderson和德国Fabry分别于18 98 年首次报道。其是X染色体连锁的遗传性疾病,为位于X染色体的 GLA基因突变,导致其编码的-Gal A活性降低或完全缺乏,其代谢底物三已糖酰基鞘脂醇(GL-3)及其衍生物脱乙酰基GL-3(Ly s o-G L-3)不能及时被降解,在肾脏、心
6、脏、神经、皮肤等大量贮积2 ,进而引起一系列的临床症状。FD根据发病时间和临床表现的不同分为经典型和迟发性3,迟发型较经典型常见,约为后者的10倍4。迟发型FD多见于女性,常于40 岁后发病,主要累积心脏和肾脏。经典型FD多见于男性患者,多于儿童期开始发病,主要以周围神经系统及周围组织器官受累起病,如神经性疼痛、眩晕,皮肤出现血管角质瘤等,晚期开始出现肾脏、心脏及脑部的病变,如血尿、蛋白尿、心肌肥厚、心律失常、心脏瓣膜病、脑白质变性、TIA等5。对于FD 的诊断,行-Gal A活性检测简便快捷,但具有一定局限性。男性患者可见-GalA活性明显降低,女性患者受X染色体随机失活的影响,-Gal A
7、活性水平不一定明显降低6 。基因检测是诊断FD 的可靠手段,尤其对于酶活性正常的女性患者7 。对部分意义不明的基因变异,需结合-Gal A的底物 GL-3及Lyso-GL-3的血浆水平或是受累器官的病理来进一步确诊8 。FD的典型病理特征为光镜下可见相应组织细胞呈空泡改变,电镜下可见相应组织细胞胞质内充满嗜钱性“髓样小体”9。FD因其临床表现多样,缺乏特异性表现,不同器官受累时需与不同的疾病相鉴别。累及心脏时,需要与其他疾病所致的心肌肥厚、心律失常相鉴别,心脏磁共振(CMR)有助于FD和肥厚性心肌病、高血压心肌病的鉴别。FD患者的溶酶体数量减少使鞘糖脂在心肌细胞中聚积,从而使CMR上的T值减低
8、10 ,而肥厚性心肌病、高血压心肌病T,值升高。累及心脏瓣膜时,需要与风湿性心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌梗死所致乳头肌坏死等鉴别。累及肾脏时,需要与其他疾病所致肾病综合征、原发性肾小球肾炎等相鉴别,对于过敏性紫癜肾炎、狼疮肾炎、糖尿病肾病等所致肾病综合征,多有病例报告J Clin Neurol,June 2023,Vol.36,No.3236明确病史,且电镜下无髓样小体。与原发性肾小球肾炎的鉴别,可通过肾活检进行。庆大霉素所致肾损伤电镜下亦可见髓样小体1,病理鉴别较为困难,患者既往用药史有助鉴别。累及CNS时,需与其他病因所致脑白质变性、TIA、脑卒中相鉴别,如动脉粥样硬化所致血管狭窄及自
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