肺炎支原体感染与肺血栓栓塞症文献病例分析.pdf
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1、心肺血管病杂志 2023 年 8 月第 42 卷第 8 期 Journal of Cardiovascular&Pulmonary Diseases,August 2023,Vol.42,No.8814DOI:10.3969/j.issn.1007-5062.2023.08.009肺炎支原体感染与肺血栓栓塞症文献病例分析叶晓芳杨京华朱光发李菲作者单位:100029 首都医科大学附属北京安贞医院-北京市心肺血管疾病研究所 呼吸与危重症医学科通信作者:叶晓芳,副主任医师,研究方向:呼吸危重症、肺部感染性疾病。E-mail:摘要 目的:探讨肺炎支原体感染合并肺血栓栓塞症(pulmonary thro
2、mboembolism,PE)的临床特点、发病机理以及临床工作中如何早期识别。方法:对 1999 年 1 月至 2021 年 12 月,在国内外期刊报道过的 19 例肺炎支原体感染合并肺血栓栓塞症的临床病例进行回顾性分析。结果:19 例肺炎支原体感染合并肺血栓栓塞症病例,男性 11 例,女性 8 例,年龄 665 岁,14 岁以下儿童 10 例。血栓形成多在肺部感染后121d不等。所有患者均有咳嗽及呼吸困难等临床症状,合并下肢深静脉血栓4例。死亡患者 4 例,3 例尸检证实死因为肺血栓栓塞症。19 例患者均无静脉血栓栓塞的危险因素。11 例患者抗磷脂抗体阳性,其中 3 例合并有蛋白 C 水平的
3、降低,1 例合并有蛋白 S 水平的降低,1 例患者冷凝集试验阳性,7 例患者上述指标未见明显异常。结论:支原体感染直接或者间接对内皮细胞损伤的机制,可以解释那些没有静脉血栓栓塞症危险因素患者出现的 PE 这一临床现象。需要临床加以警惕,早期发现,及早治疗,改善预后。关键词 支原体感染;肺炎;肺血栓栓塞症中图分类号 R54 文献标志码 A 文章编号 1007-5062(2023)08-814-05Clinical analysis of mycoplasma pneumoniae infection and pulmonary thromboembolism YE Xiaofang,YANG J
4、inghua,ZHU Guangfa,LI Fei Department of Respiratory and Critical Care Medicine,Beijing Anzhen Hospital,Capital Medical University,Beijing Institute of Heart,Lung and Blood Vessel Diseases,Beijing 100029,ChinaAbstractObjective:To investigate the clinical characteristics,pathogenesis and early recogni
5、tion of mycoplasma pneumoniae infection complicated with pulmonary thromboembolism(PE).Method:19 cases of mycoplasma pneumoniae infection complicated with pulmonary thromboembolism reported in domestic and foreign journals from January 1999 to December 2021 were retrospectively analyzed.Results:Ther
6、e were 19 cases of mycoplasma pneumoniae infection complicated with pulmonary thromboembolism,including 11 males and 8 females,ranging in age from 6 to 65 years old,and 10 children under 14 years old.Thrombosis usually occurs between 1 and 21 days after pulmonary infection.All patients had clinical
7、symptoms such as cough and dyspnea,and 4 patients had deep venous thrombosis of lower extremity.Pulmonary thromboembolism was confirmed as the cause of death in 2 of the 4 patients.None of the 19 patients had risk factors for(venous thromboenbolism,VTE).Eleven patients had positive antiphospholipid
8、antibodies,among which 3 patients had decreased protein C level,1 patient had decreased protein S level,1 patient had positive condensation set test,and 7 patients had no obvious abnormalities in the above indexes.Conclusions:The mechanism of direct 临床论著心肺血管病杂志 2023 年 8 月第 42 卷第 8 期 Journal of Cardi
9、ovascular&Pulmonary Diseases,August 2023,Vol.42,No.8815or indirect damage to endothelial cells by mycoplasma infection may explain the clinical phenomenon of PE in patients without risk factors for VTE.The clinical phenomenon of mycoplasma pneumonia complicated with pulmonary embolism may not receiv
10、e enough clinical attention,so vigilance,early detection and treatment are needed to improve the prognosis.Keywords Mycoplasma infection;Pneumonia;Pulmonary thromboembolism肺炎支原体(mycoplasma pneumonia,MP)是社区获得性肺炎的常见病原体,肺炎支原体肺炎的临床表现差异很大,从轻微肺炎到严重的肺或肺外并发症。肺部并发症包括肺脓肿、胸腔积液、脓胸、肺不张及气胸等。近年来陆续有合并肺血栓栓塞症的临床报道。肺血
11、栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支引起的疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征,已成为我国常见心肺血管疾病之一。PE 患者最常见的症状为呼吸困难、胸痛和咳嗽,总发生率 96.11,容易被支原体肺炎相似的呼吸道症状所掩盖,造成漏诊,严重影响患者预后。本文主要从病理生理、临床特点方面探讨一下如何早期识别肺炎支原体感染后合并的 PE,以减少临床漏诊率,改善患者预后。资料及方法1.资料收集 回顾性分析 1999 年 1 月至 2021年 12 月,在国内外期刊报道过的支原体肺炎合并PE 的病例。国内部分主
12、要通过中国知网、维普、万方等数据平台,以“支原体”、“栓塞/梗死”为关键词进行检索,国外部分通过西文生物医学期刊文献数据库及 PubMed,以“mycoplasma”、“embolism infarct”为关键词检索。入选标准:年龄不限,入选病例均具备典型临床表现、肺部影像学改变及血清肺炎支原体抗体 IgM 阳性被确诊为支原体肺炎。所有入选病例均经肺动脉CTA、肺灌注-通气核医学(V/Q)、尸检等检查方法确诊为肺血栓栓塞症。共检索到病例 24 例,除去 5 例资料不完整者,最终获得 19 例临床资料相对完整的病例,详见表 1。2.诊断方法 支原体肺炎诊断标准为具有呼吸道感染临床表现(咳嗽、咳痰
13、和/或发热),肺部影像学典型改变,患者血清肺炎支原体抗体 IgM阳性21-22。肺栓塞的诊断标准均参照 2018 年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组制定的中国急性肺栓塞诊断与治疗指南23。加压静脉超声成像(compression venous ultrasonography,CUS)提示静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号诊断为深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)。V/Q 显像提示通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。CT 肺血管造影诊断标准为肺动脉内造影剂充盈缺损。结 果1.发病年龄及栓塞发生时间 19 例支原体肺炎合并肺栓塞病例,男性 11 例,女性 8 例,年
14、龄665 岁,14 岁以下儿童 10 例。合并下肢深静脉血栓 4 例。血栓形成多在肺部感染后 121d,中位数时间 7d。10 岁左右儿童居多,成年患者年龄分布范围较广泛。所有患者均无已知静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)危险因素的明确存在。2.临床表现 所有患者均有咳嗽及呼吸困难,发热患者 12 例,胸痛患者 3 例,咯血患者 1 例,合并不对称下肢肿胀患者 4 例,其中 1 例合并肺梗死患者出现胸腔积液,且与支原体肺炎病灶在同侧,死亡患者 4 例,3 例尸检证实死因为 PE,1例临床推测死因为 PE。3.辅助检查 尸检确诊病例 3 例,肺灌注-通气核医学
15、确诊 3 例,余 13 例均由肺动脉 CTA 明确诊断。双侧肺栓塞 9 例,单侧肺栓塞 10 例,单心肺血管病杂志 2023 年 8 月第 42 卷第 8 期 Journal of Cardiovascular&Pulmonary Diseases,August 2023,Vol.42,No.8816表 1 支原体肺炎合并肺血栓栓塞症病例资料情况作者年龄/岁性别栓塞部位血栓时间/d高危因素临床症状Brown 等2Graw-Panzer 等3苏海燕等4郭海英等5刘燕等6Elia Ascer 等7Zhuo 等8Sterner G 9Fraley DS 10Murayama A 11Jimnez D
16、 12Chow-Quan 13Guo HY 14Xin Y 15Chen Y 16Wei HL 17Zhuo ZH 18Yue Lu MD19Yu Chen 等206136276289452848384227712996512男男男女男男男男女女女男男男女女男女女肺动脉,股静脉肺动脉,腘静脉肺动脉肺动脉肺动脉,股总静脉肺动脉 肺动脉肺动脉(尸检)肺动脉(尸检)肺动脉(V/Q)肺动脉(V/Q)肺动脉(V/Q)肺动脉肺动脉肺动脉肺动脉肺动脉肺动脉(尸检)肺动脉,股静脉2017147141621107315372211蛋白 C 下降,抗磷脂抗体+蛋白 S 下降,抗磷脂抗体+蛋白 C 下降,抗磷脂抗体
17、+冷凝集试验+抗磷脂抗体+抗磷脂抗体+未明确抗磷脂抗体+未明确未明确未明确蛋白 C 下降,抗磷脂抗体+未明确抗磷脂抗体+抗磷脂抗体+抗磷脂抗体+未明确未明确抗磷脂抗体+发热、咳嗽、呼吸困难、下肢肿胀发热、咳嗽、呼吸困难、下肢肿胀发热、咳嗽、呼吸困难胸闷、呼吸困难、咳嗽咳嗽、呼吸困难、下肢肿胀发热、咳嗽、呼吸困难发热、咳嗽、呼吸困难发热、咳嗽、呼吸困难、咯血、猝死咳嗽、呼吸困难、猝死咳嗽、呼吸困难咳嗽、呼吸困难咳嗽、呼吸困难、死亡咳嗽、呼吸困难、胸痛发热、咳嗽、呼吸困难发热、咳嗽、呼吸困难发热、咳嗽、呼吸困难发热、咳嗽、呼吸困难发热、咳嗽、呼吸困难、胸痛、猝死发热、咳嗽、胸痛、下肢肿胀备注:表
18、1 中未标注确诊肺栓塞的检查方法均为 CT 肺血管造影侧肺栓塞发生部位与肺炎部位无明确相关性。4.实验室检查 对血栓形成的高危因素进行分析,有 7 例患者未见明确异常,11 例患者存在抗磷脂抗体阳性,其中 3 例合并有蛋白 C 的下降,1例合并有蛋白S的下降。1例患者冷凝集试验阳性。讨 论肺炎支原体感染很常见,但通常是轻微的和自限性的。大约 10%的感染病例会发展为肺炎,影像学表现为“非典型”肺炎24。肺炎支原体是近年来的社区获得性肺炎的常见致病菌之一,预后良好。但也可以出现肺外各系统合并症。自 1981年第一例支原体肺炎合并肺栓塞报道以来11,陆续有国内外文献报道肺炎支原体感染合并有血栓栓塞
19、的病例。肺炎的表现可以有发热、咳嗽、胸闷、胸痛,严重者可以出现呼吸困难,和肺栓塞的临床症状有交叉重叠的地方,容易造成肺栓塞的漏诊,影响预后。根据文献报道,内科急性疾病患者发生 DVT和 PE 的风险分别为 0.8%和 0.4%25。此外,某些类别的患者发生 VTE 的风险更高(例如,癌症、既往 VTE 的病史、运动能力下降、已知血栓形成倾向、近期外伤或手术、年龄 70 岁、心脏或呼吸衰竭、急性心肌梗死或中风、肥胖和激素治疗)需要预防 VTE26。根据文献资料,肺炎支原体感染合并 VTE,尤其是PE的并发症,是MP感染期间的罕见事件27。但对这一结论,我们仍应持谨慎怀疑的态度,可能存在临床关注度
20、不够的情况。在死亡病例中,MP 感染患者的 VTE 发生率可以达到 50%,而非致死性病例中,可能存在漏诊或者未确诊28。据我们所知,国内外文献已经报道了 18 例临床资料完善的MP感染期间肺炎合并PE的病例,死亡4例。心肺血管病杂志 2023 年 8 月第 42 卷第 8 期 Journal of Cardiovascular&Pulmonary Diseases,August 2023,Vol.42,No.8817MP 感染合并血栓的具体发病机制目前尚未完全确定,MP 代表一种具有特殊毒力特征的细胞内病原体,例如细胞粘附性、移动性和直接细胞毒性29。主要的发病机制考虑为:直接机制:直接粘附
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