肺泡灌洗液宏基因组检测辅助诊断肝移植术后肺弓形虫感染1例.pdf
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1、精准医学杂志2 0 2 3年1 0月第3 8卷第5期 JP r e c i sM e d,O c t o b e r2 0 2 3,V o l.3 8,N o.5d o i:1 0.1 3 3 6 2/j.j p m e d.2 0 2 3 0 5 0 2 2 文章编号:2 0 9 6-5 2 9 X(2 0 2 3)0 5-0 4 6 9-0 2病例报告 收稿日期2 0 2 3-0 5-1 9;修订日期2 0 2 3-0 7-0 2 基金项目促进市级医院临床技能与临床创新能力三年行动计划重大临床研究项目(S HD C 2 0 2 0 C R 3 0 0 5 A);上海市教委高峰高原人才计划(
2、2 0 1 9 1 9 1 0);上海市科委“科技创新行动计划”国内科技合作项目(2 1 0 1 5 8 0 1 6 0 0)通讯作者顾劲扬,E m a i l:g j y n y d 1 2 6.c o m肺泡灌洗液宏基因组检测辅助诊断肝移植术后肺弓形虫感染1例韩冰1 王健1 蔡浩1 张亦弛1 赵帅1 丁瀚1 顾劲扬2(1 上海交通大学医学院附属新华医院移植科,上海 2 0 0 0 9 2;2 华中科技大学同济医学院附属协和医院肝脏移植中心)患者,男,5 8岁,因“肝炎后肝硬化失代偿”于2 0 2 1年1 2月2 8日在我院行心脏死亡供体原位肝脏移植术,术前于普通病房住院进行治疗,患者C h
3、 i l d评分1 0分C级,ME L D评分1 2分。供体为女性,5 5岁,死因为颅内出血,有颅内手术史,病程1 5d,有肺部感染,宏基因组痰液检测示肺炎克雷伯杆菌感染,血培养及宏基因组检测均为阴性。受者手术顺利,术后进行常规抗感染、免疫抑制等治疗,早期恢复良好。2 0 2 2年1月1 4日胸部C T平扫提示患者右肺散在炎性病变(图1 A),无发热,少许咳嗽,咳痰少,痰培养阴性,以头孢曲松他唑巴坦抗感染进行治疗。2 0 2 2年1月2 5日患者出现低热,体温3 7.8,复查胸部C T显示右肺下叶炎性病灶较前范围增大(图1 B),痰培养仍阴性,抗生素升级为美罗培南。此后患者间歇性体温升高,最高
4、达到3 8.8,2 0 2 2年1月3 0日患者心率显著增高,呼吸急促,血气分析结果提示呼吸性碱中毒合并代偿性代谢性酸中毒,予以面罩吸氧,次日患者血氧饱和度降低,血常规检查结果显示白细胞急剧升高,达到3 2.91 09/L,中性粒细胞9 6%,胸部C T检查提示右下肺实变(图1 C)。患者因低氧血症转入I C U治疗,予替加环素+美罗培南+利霉素钠+卡泊芬净+磺胺甲唑加强抗感染并停用免疫抑制药物,同日行气管插管及纤支镜检查见气管插管远端气管黏膜肥厚,黏膜表面黄色痰液附着,无法吸出,气管壁及部分支气管开口内见黄色黏稠分泌物附着,以5mL生理盐水灌洗后回收3m L送痰培养及宏基因组学检测,后者检测
5、结果显示,刚地弓形虫序列数5 84 5 0,相对丰度9 9.8%,近平滑念珠菌序列数1 7 7,相对丰度9 3.6%,见图2 A。同期血液样本送宏基因组学检测结果显示,刚地弓形虫序列数21 0 3,相对丰度9 9.7%,见图2 B,继续给予上述抗感染的治疗方案,但效果不佳,患者发生了多器官功能障碍综合征,并于2 0 2 2年2月3日主动要求出院。A:2 0 2 2年1月1 4日胸部C T平扫示双肺散在炎性病变;B:2 0 2 2年1月2 5日胸部C T平扫示右下肺炎症进展;C:2 0 2 2年1月3 1日胸部C T平扫示双肺炎症进展,右下肺实变图1 患者不同时间点的胸部C T平扫结果A:肺泡灌
6、洗液样本;B:血液样本图2 患者肺泡灌洗液及血液样本宏基因组测序结果 讨论 弓形虫是一种猫科动物和其他温血动物的细胞内原生动物寄生虫,大多数宿主(8 0%)是无症状的,但是免疫抑制状态的实体器官移植(S O T)患者,具有较高的弓形虫感染的风险而且死亡率比较高1。在心脏移植中,当供体为弓形虫I g G阳性而受者为血清阴性(D o n o r+/R e c i p i e n t-)时,受者弓形虫病发病率最高2,在非心脏移植受者中发病率不足1%,但病死率却高达4 3%。国内S O T患者术后弓形虫感染的报道并不多,孙雁等3和冀晓东等4分别报道了964精准医学杂志2 0 2 3年1 0月第3 8卷
7、第5期 JP r e c i sM e d,O c t o b e r2 0 2 3,V o l.3 8,N o.51例肝移植术后弓形虫脑炎患者,均最终死亡。临床表现方面,移植患者的弓形虫病最常见症状为发热,根据累及部位不同,有肺炎、心肌炎、脑脓肿等临床表现。大多数的病例(8 2%)在移植后的前6个月发病,通常是肺部或播散性感染2。本病例患者早期少许咳嗽,痰少,后经纤支镜检查发现痰液极黏稠,后逐渐出现发热及呼吸困难。弓形虫病诊断多依赖实验室检查。最直接的证据当然是通过显微镜技术在体液或组织中查到速殖体,但相对耗时且需要相当高技能才能获得可靠的检测结果5。目前常用的是弓形虫抗体I g M和I g
8、 G的血清学检验,但具有免疫功能缺陷的移植患者不能仅凭血清学检查结果准确诊断。P C R对弓形虫急性感染的检测更敏感,特别是对于已知供受体弓形虫I g G状态不一致者,以及因无法耐受磺胺甲唑的预防致弓形虫感染风险增加者帮助较大。此外,连续定量P C R检测能够检测出弓形虫载量的升降,有助于记录对治疗的反应。对于S O T受者急性弓形虫病的诊断,美国移植学会(A S T)指南建议对血液和体液进行P C R检测,并对受累组织进行活检以鉴定速殖子(强推荐、低级别)2。宏基因组测序可检测样本中的所有目标D NA,并提供快速准确的病原信息,是一种革命性D NA检测方法。器官移植后受者处于免疫抑制状态,罕
9、见病原体感染风险增高,临床中多采用宏基因组测序的方法进行检测。我中心曾应用宏基因组二代测序成功检测出1例肝移植术后中枢神经系统曲霉菌感染6。RAN I等7通过宏基因组二代测序法对比分析了肾移植受者和健康对照者尿液样本中抗生素耐药基因,用以指导抗生素的使用。综上,宏基因组测序在器官移植术后抗感染精准诊断和治疗中的应用范围越来越广,价值也越来越大。该类病人治疗方面,A S T指南推荐用乙胺嘧啶、磺胺嘧啶和亚叶酸钙诱导治疗至少6周(强推荐、低级别),并建议在诱导后终生抑制治疗(弱推荐、低级别)2。有队列研究显示早期诊断及针对性治疗能够将弓形虫感染患者的生存率从6 5%提高到7 7%8。此外,为预防移
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