代谢相关脂肪性肝病生活方式干预治疗进展.pdf
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1、?:代谢相关脂肪性肝病生活方式干预治疗进展纪 童 童,李 鑫 飞,于 岩 岩,徐 小 元,徐 京 杭北 京 大 学 第 一 医 院 感 染 疾 病 科,北 京通 信 作 者:徐 京 杭,(:)摘 要:代谢相关脂肪性肝病()全球患病率高达 ,与肝硬化、肝细胞癌、肝外恶性肿瘤、糖尿病、心血管疾病的发病率和死亡率密切相关,带来了巨大的疾病负担。生活方式的改变,包括饮食和体育锻炼来实现减重,仍是现阶段 的一线治疗措施。本文拟综述生活方式干预治疗 的进展,旨在为 的治疗提供借鉴。关 键 词:代谢相关脂肪性肝病;非酒精性脂肪性肝病;治疗学 ,(,):,(:):(),:;代 谢 相 关 脂 肪 性 肝 病(
2、,)指 的 是 脂 肪 肝 基 础上 合 并 代 谢 异 常,自年 国 际 专 家 组 提 出 其 诊 断标 准以 来 被 广 泛 认 可,其 肯 定 性 诊 断 标 准 便 于 在 临床 实 践 中 实 施,已 逐 渐 替 代 需 排 除 其 他 伤 肝 因 素 才 可诊 断 的 非 酒 精 性 脂 肪 性 肝 病(,)。由 于 大 部 分 研究 发 生 在 国 际 专 家 共 识公 布 之 前,因 此 本 文 中 不 可避 免 纳 入 多 数相 关 研 究,但 是与之 间 存 在 明 显 重 叠,总 体 一 致 性 很 高(一 致性 检 验 值 ),有 关的数 据 可 基 本 等 同 于的
3、 数 据。全 球患 病 率 高 达 ,且 随着型 糖 尿 病(,)和 肥 胖发 病 率 的 上 升 而 不 断 增 加。久 坐 少 动、膳 食 热 量 过高、膳 食 结 构 不 合 理 等 不 健 康 生 活 方 式 与发病 率 不 断 增 高 密 切 相 关。不 仅 增 加 了 终 末期 肝 病、肝 细 胞 癌 等 肝 脏 不 良 结 局 的 风 险,也 增 加 了肝 外 肿 瘤、心 血 管 疾 病 等 肝 外 不 良 结 局 的 风 险。然而,目 前 尚 无 治 疗的 药 物,生 活 方 式 干 预 仍 是治 疗的 一 线 措 施,本 文 将 综 述 生 活 方 式干 预 治 疗进 展。的
4、 定 义 及 疾 病 负 担定 义 为 无 过 量 饮 酒 和 其 他 已 知 肝 损 伤 因素 存 在 的 情 况 下,超 过的 肝 细 胞 发 生 脂 肪 变 性,这纪 童 童,等代 谢 相 关 脂 肪 性 肝 病 生 活 方 式 干 预 治 疗 进 展意 味 着 需 排 除 其 他 伤 肝 因 素 才 可 诊 断。而 临床 实 践 中,可 与 其 他 肝 损 伤 并 存,这 对的 诊 断 造 成 困 扰。基 于 此,年 国 际 专 家 组 提 出 了一 套 新 的 更 为 积 极 的肯 定 性 诊 断 标 准,不 再考 虑 饮 酒 或 合 并 其 他 肝 脏 疾 病。其 诊 断 标 准
5、是 在 肝脂 肪 变 性(通 过 组 织 学、影 像 学 或 血 液 生 物 标 志 物积分 诊 断)的 基 础 上,合 并 以 下者 之 一:超 重肥 胖、至 少项 代 谢 异 常 风 险 因 素,。这 提 示并 不 局 限 于 肥 胖 者,代 谢 异 常 的 非 肥 胖瘦 人也 有 患的 风 险。一 项 大 型 荟 萃 分 析结 果显 示:患 者 中 分 别 有(欧 洲 最 高 约,东 亚 最 低)和 的 非 肥 胖与瘦 人,一 般 人 群 中 分 别 有 和 的 非肥 胖与 瘦 人。不 仅 会 增 加 肝 硬 化、肝 细 胞 癌 等 肝 脏 不良 结 局 的 可 能,使 肝 移 植 风
6、险 增 加,也 增 加 了 肝 外 肿瘤(结 肠 癌、乳 腺 癌 等)、心 血 管 疾 病、糖 尿 病、高 脂 血症、高 血 压 和 代 谢 综 合 征 等 的 发 生 率,显 著 增 加 患 者病 死 率,危 害 人 类 健 康。年,美 国 心 脏 协 会 发布与 心 血 管 风 险 的 科 学 声 明,提 出 非 酒 精 性脂 肪 性 肝 炎(,)是动 脉 粥 样 硬 化 性 心 血 管 疾 病(,)风 险 增 加 的 始 动 因 素 和 标 志,而与的 发 生、发 展 和 死 亡 率 密 切 相关。此 外,的 进 展 与 大 量 医 疗 保 健 费 用、社 会 经 济 损 失 和 生 活
7、 质 量 下 降 密 切 有 关,尤 其 是 在 进展 期 纤 维 化 和 肝 硬 化 患 者 中。因 此,对的早 期 干 预 将 有 助 于 降 低 多 种 不 良 结 局 的 风 险、减 轻 疾病 负 担、降 低 医 疗 保 健 费 用 和 社 会 经 济 损 失。的 生 活 方 式 干 预 治 疗的 治 疗 主 要 包 括 改 变 生 活 方 式、减 重 手术 治 疗、针 对 代 谢 综 合 征 的 药 物 治 疗 等,。由 于的 机 制 复 杂,目 前 尚 无 获 得 美 国 食 品 药 品 监督 管 理 局()批 准 治 疗的 药 物,生 活 方 式干 预(包 括 通 过 饮 食 和
8、 运 动 来 减 轻 体 重)是的一 线 治 疗 措 施。我 国 一 项 前 瞻 性 队 列 研 究发 现,患 者 健 康 的 生 活 方 式 与 全 因 死 亡 率 有保 护 性 关 联,及 时 改 变 生 活 方 式 对患 者 十 分重 要。下 文 对的 生 活 方 式 干 预 治 疗 进 展 进 行详 细 论 述。减 轻 体 质 量自 从余 年 前 随 机 对 照 临 床 研究 证 实 生 活 方 式 干 预 可 使 超 重 或 肥 胖患 者 获益 表 现 为 减 少 体 质 量、腰 围、转 氨 酶 水 平,减 少 肝 组织 脂 肪,改 善 肝 组 织 学 活 动 度 评 分(,);减
9、重 越 多 者,改 善 越 明 显 以 来,类 似 证 据 不 断 增 多,因 此 多 个 国 家 和 地 区 的 指 南共 识 均 已 经 明 确 推 荐 通 过 饮 食 和 运 动 来 减 轻 体 质 量使 超 重 或 肥 胖 患 者 获 益,。体 质量 减 轻 可 减 少 肝 脂 肪 并 改 善 胰 岛 素 抵 抗,降 低 肝 病 进展 以 及 发 生 糖 尿 病、心 血 管 疾 病 等 的 风 险。减轻总 体 质 量 可 减 轻患 者 的 肝 脂 肪 变 性,减 轻总 体 质 量 可 使消 退,减 轻总体 质 量 可 使 肝 脏 纤 维 化 消 退 或 稳 定。然 而 很 少 有()患
10、 者 在年 内 能 实 现 减 重 达 标(即 体 质 量 减轻 总 体 质 量),并 且 达 标 者 中 体 质 量 反 弹 十 分常 见。以 上 研 究 结 果 说 明 减 重 治 疗非 常有 效,但 是 难 以 达 成 和 维 持,因 此 在 患 者 管 理 中 需 做充 分 的 宣 教。当 体 质 量 减 轻 不 到时 能 否 获 益,近期 来 自 亚 洲 的 研 究 给 出 了 肯 定 的 结 果:即 使 体 质 量 只减 轻 也 有的患 者 有 不 同 程 度的 肝 组 织 学 改 善。这 对 于 临 床 实 践 同 样 具 有 重 要指 导 价 值:即 便 患 者 不 能 将 体
11、 质 量 减 轻,也仍 要 鼓 励 其 减 重。对 于 临 床 并 不 少 见 的 瘦 型 (非 亚 洲 人 种)或 (亚 洲 人 种)的患 者 而 言,是 否 需 要 减 重 是 临 床 关 切 问 题。瘦 型的 病 情 进 展 风 险 并 不 低 于 超 重肥 胖:一 项 纳 入 例的 荟 萃 分 析结 果 显示,瘦 型患 者 的 全 因 病 死 率、心 血 管 疾 病 病 死率、失 代 偿 肝 硬 化 和 肝 癌 发 生 率 并 不 低 于 超 重肥 胖,肝 脏 相 关 病 死 率 甚 至 更 高(,:)。因 此 瘦 型患 者 同 样 亟 需 治疗。指 南 建 议 对 瘦 型患 者 进
12、行 生 活 方 式 干预,包 括 运 动、饮 食 调 整 以 及 避 免 果 糖 和 含 糖 饮 料 的摄 入,以 达 到 的 适 度 体 质 量 减 轻,。有 关 瘦 型患 者,目 前 指 南 以 体 质 量 减 轻 作 为疗 效 指 标,未 来 可 能 更 需 要 关 注 其 腰 围、肝 组 织 病 理(脂 肪 变、炎 症 和 纤 维 化 程 度)、代 谢 异 常 危 险 因 素 等体 质 量 以 外 的 指 标。饮 食 建 议饮 食 建 议 主 要 集 中 在 减 少饱 和 脂 肪、含 糖 饮 料、精 制 碳 水 化 合 物、红 肉 和 加 工 肉临 床 肝 胆 病 杂 志 第卷 第期年
13、月 ,类,并 增 加 蔬 菜、瘦 肉 蛋 白 和 鱼 类 的 摄 入。建 议 采用 地 中 海 饮 食 模 式(其 特 点 为 每 天 食 用 新 鲜 蔬 菜、水果、豆 类、最 低 限 度 加 工 的 全 谷 物 和 鱼 类,以 及 橄 榄油、坚 果,很 少 食 用 奶 制 品、红 肉 和 加 工 肉 类),其 可 以通 过 摄 入 膳 食 纤 维、单 不 饱 和 脂 肪 酸 和 脂 肪 酸以 及 植 物 甾 醇 降 低的 风 险,有 利 于 防 治 多 种代 谢 疾 病(包 括 心 血 管 疾 病 和 糖 尿 病),并 与 总 体 死 亡率 降 低 有 关。另 外,建 议 减 少 果 糖 的
14、 摄 入(也 是 地中 海 饮 食 原 则 之 一),因 为 其 摄 入 与 高 甘 油 三 酯 血 症和 肝 脏 纤 维 化 相 关。喝 咖 啡 对患 者 可 能有 益:一 项 系 统 综 述显 示 经 常 喝 咖 啡 可 以 显 著 降低及 其 相 关 肝 纤 维 化 的 发 病 风 险。因 此,没有 禁 忌 时患 者 可 每 天 饮 用 咖 啡。近 年 来,对 于 的 饮 食 建 议 相 关 研 究 进 一 步涌 现。一 项 随 机 对 照 研 究纳 入 了例 接 受 体 育 锻炼 的患 者,将 其 随 机 分 为 健 康 饮 食 方 案、传 统地 中 海 饮 食 和 绿 色 地 中 海
15、 饮 食(在 传 统 地 中 海 饮 食 基础 上 限 制 了 红 肉 和 加 工 肉 摄 入,增 加 了 富 含 多 酚 食 物的 摄 入,如 核 桃、绿 茶 等)组,干 预个 月 后 结 果 显示:患 病 率 分 别 降 低 至、和(组 间 );与 基 线 相 比 各 组 肝 内 脂 肪均 降 低;与 地 中 海 组(,组 间 )和 健 康饮 食 组(,组 间 )相 比,绿 色 地 中 海 组肝 内 脂 肪 含 量 降 低 最 为 显 著(),提 示 绿 色 地 中海 饮 食 组 疗 效 最 好。这 为 地 中 海 饮 食 的 进 一 步 优 化提 供 了 证 据。我 国 一 项 为 期天
16、 的 随 机 对 照 试 验中,例肝 脂 肪 变 性的患 者 随 机 分 配 到 以 淡 水鱼 为 基 础 的 饮 食(组)或 以 淡 水 鱼 和 红 肉 为 基 础 的交 替 饮 食(组),干 预 结 束 时,组 肝 脂 肪 变 性 的绝 对 减 少 量 明 显 大 于 组,和的 改 善 优于 组。考 虑 到 淡 水 鱼 作 为 动 物 蛋 白 和 脂 肪 来 源在 我 国 的 可 及 性,这 项 研 究 为 我 国患 者 的 饮食 优 化 建 议 提 供 了 极 有 价 值 的 参 考。一 项 随 机 对 照 研 究纳 入 了例患 者(其 中例 患 有),将 其 分 为 低 碳 水 化 合
17、 物、高 脂 肪 饮 食()与 高 碳 水 化 合 物、低 脂 肪 饮 食()两 组,两 种 饮 食 均 无 热 量 限 制,进 行个 月 饮食 干 预。与组 比,组 在 降 低 糖 化 血 红 蛋白(降 低 ,)和 体 质 量(降低 ,)方 面 均 更 显 著,但 这 些变 化 在 干 预 结 束 后个 月 未 能 持 续。评 分 改善分 的 比 例 仅 有(组)和(组),远 低 于 限 制 热 量 生 活 方 式 干 预 的 肝 脏 获 益。这 项 研 究 可 能 提 示 虽 然饮 食 可 以 改 善患者 的 糖 化 血 红 蛋 白 和 体 质 量,但 如 果 热 量 不 限 制,无法 显
18、 著 改 善 肝 脂 肪 变 和 纤 维 化,并 且 血 糖 和 体 质 量 的改 变 也 难 以 长 期 维 持。在 一 些 特 殊 的患 者(如 合 并 肌 少 症 者)中饮 食 建 议 可 能 会 具 有 其 特 殊 性。由 于 多 数患者 体 质 量 超 重 或 肥 胖,导 致 其 合 并 的 肌 少 症 容 易 被 忽视,但 是 两 者 具 有 一 些 相 似 的 致 病 因 素(如 慢 性 炎 症、胰 岛 素 抵 抗 和 缺 乏 体 力 活 动)使 其 并 存。随 着疾 病 严 重 程 度 增 加,肌 少 症 的 患 病 率 逐 步 上升,单 纯 性 脂 肪 肝 和中 分 别 为
19、和,者 和 者 中 分 别 为 和。因 此,患 者 应 进 行 肌 少 症 的 评估,以 便 针 对 性 地 进 行 早 期 干 预。对 于 已 经 发 生肝 硬 化 的患 者,可 以 参 考年 美 国 肝 病学 会 针 对 肝 硬 化 肌 少 症 患 者 的 推 荐:蛋 白 质 摄 入 量为 每 日 ,尽 量 减 少 禁 食 时 间,清 醒 时摄 入 食 物 的 最 大 间 隔 为 ,建 议 夜 间 加 餐 以 减少 夜 间 禁 食 时 间。但 是,无 肝 硬 化 的肌少 症 患 者 是 否 需 要 额 外 增 加 蛋 白 质 摄 入,如 何 进 行具 体 的 热 量 和 营 养 素 的 调
20、 整,还 需 更 多 研 究。体 育 锻 炼久 坐 和 低 体 力 活 动 会 导 致 脂 肪 堆积(尤 其 是 在 肝 脏 中),与 增 加患 病 相 关。我 国 一 项 纳 入 例 观 察 者 的 人 群 横 断 面 研究发 现,每 天 用 其 他 非 坐 姿 行 为(睡 眠、步 行、中 等至 剧 烈 体 育 活 动)替 代 久 坐 时 间 可 以 降 低 的患 病 率。这 意 味 着 体 育 锻 炼 可 能有 助 于 减 少。更 重 要 的 是,对 于患 者而 言,多 项 研 究 证 实 体 育 锻 炼 可 使 其 获 益,因 此 多 个指 南共 识 均 推 荐患 者 应 定 期 体 育
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- 关 键 词:
- 代谢 相关 脂肪性 肝病 生活方式 干预 治疗 进展
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