子宫肿瘤表面浆膜层破裂3例临床分析_孙海燕.pdf
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1、论著论著DOI:10.11724/jdmu.2023.02.09子宫肿瘤表面浆膜层破子宫肿瘤表面浆膜层破裂裂 3 例临床分析例临床分析孙海燕,黄家珍(大连医科大学附属第二医院 妇产科,辽宁 大连 116027)摘要目的探讨子宫肿瘤表面浆膜层破裂的病因、临床特点,以提高本病的诊断水平,并为临床治疗提供依据。方法收集 2017 年 8 月至 2020 年 8 月 3 例子宫肿瘤表面浆膜层破裂患者的临床及影像资料,其中子宫癌肉瘤 1 例,子宫肌瘤 2 例。观察并分析临床表现、影像学资料、手术方法、术后住院时间、病理特征、术中术后并发症以及手术效果。结果绝经后子宫癌肉瘤自发破裂导致腹痛 1 例,超声见
2、子宫中等回声肿物,边界前欠清,MRI 见子宫等信号结节及不均匀 T2WI 高信号斑片影,DWI 呈高信号,增强扫描呈不均匀明显强化,子宫周围见渗出影。引产后子宫肌瘤表面浆膜层破裂导致腹痛 1 例,超声见子宫凸向浆膜下肌瘤,腹腔穿刺见不凝血。同房后子宫肌瘤表面浆膜层破裂并发失血性休克 1 例,超声检查提示子宫肌瘤并腹腔积液,超声见偏向右附件区低回声肿物,盆腹腔积液。子宫癌肉瘤患者行全子宫双附件及阑尾切除术,2 例子宫肌瘤患者均行子宫肌瘤剥除术,手术均顺利完成。结论子宫浆膜下肌瘤较大或形态异常、分娩期或月经期子宫收缩、子宫肌瘤恶变导致或原发性的子宫肉瘤/癌肉瘤、外力或腹压增加等因素均可增加子宫肿瘤
3、表面浆膜层破裂风险;以上高危因素基础上出现腹痛和或腹腔内出血、超声检查见子宫肿瘤并且排除其他急腹症时,可诊断子宫肿瘤破裂;根据肿瘤良恶性以及患者年龄、生育要求选择手术方式。关键词子宫肿瘤;破裂;急腹症;腹痛中图分类号R271.19文献标志码A文章编号:1671-7295(2023)02-0145-06Clinical analysis of the rupture of surface serous membrane in3 cases of uterine neoplasmSUN Haiyan,HUANG Jiazhen(Department of Gynecology,the Second
4、 Hospital of Dalian Medical University,Dalian 116027,China)Abstract Objective To investigate the etiology,clinical characteristics of serosal rupture of uterine neoplasms,so as toimprove the diagnosis of the disease and provide a basis for clinical treatment.Methods The clinical and imaging data of
5、3patients with serosal rupture of uterine neoplasms from August 2017 to August 2020 were collected,including 1 case of uterinecarcinosarcoma and 2 cases of uterine myoma.The clinical manifestations,imaging data,surgical methods,postoperativehospital stay,pathological features,intraoperative and post
6、operative complications and surgical effects were reviewed.Results One case had spontaneous rupture of the uterine carcinosarcoma in a postmenopausal woman,resulting in abdominalpain.Ultrasonography showed a moderately echogenic mass in the uterus with an unclear anterior boundary.MRI revealedisoint
7、ense nodules and inhomogeneous hyperintense patches on T2WI,and hyperintense patches on DWI.One case ofabdominal pain was caused by rupture of the serous layer on the surface of uterine myoma after induced labor.Ultrasoundshowed a protruding uterine subserosal myoma,and abdominal puncture revealed h
8、emorrhage.One case of uterine myoma hadsurface serous layer rupture,complicated by hemorrhagic shock after sexual intercourse.Ultrasound examination indicateduterine myoma and ascites.Ultrasound revealed a hypoechoic mass in the right adnexa area,pelvic fluid,and ascites.The patientwith uterine carc
9、inosarcoma underwent total hysterectomy,bilateral adnexectomy and appendectomy,and the 2 patients withuterine myoma underwent myomectomy.The operations were successfully completed.Conclusion Factors such as large size orabnormal shape of subserosal myoma,uterine contraction during delivery or menstr
10、uation,malignant transformation of第一作者简介:孙海燕(1988-),女,主治医师。E-mail:通信作者:黄家珍,主治医师。E-mail:大连医科大学学报 2023 年第 45卷第2期(Journal of Dalian Medical University Vol.45 No.2,2023)145myoma or primary uterine sarcoma/carcinosarcoma,external force or increased abdominal pressure,all increase the risk ofserosal ruptu
11、re of uterine tumors.When abdominal pain and/or intra-abdominal hemorrhage occur in patients with the aboverisk factors,and uterine tumors are found on ultrasonography and other acute abdominal diseases are excluded,a uterine tumorrupture can be diagnosed.A surgical method shall be selected accordin
12、g to benign or malignant nature of the tumor,age of thepatient and the fertility requirements.Keywords uterine neoplasms;rupture;acute abdomen;abdominal pain子宫肿瘤包括子宫肌瘤、子宫肉瘤以及子宫癌肉瘤等,其中子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤1。近年,随着收治病例数的增加,在大连医科大学附属第二医院观察到 3 例罕见的子宫肿瘤表面浆膜层破裂导致急腹症患者,现报告如下。1临床资料病例 1:患者,女,76 岁,因“发现盆腔包块 1 个月,
13、腹痛 4 d,排便困难 4 d,加重 1 d”于 2020 年 8 月26 日入大连医科大学附属第二医院。患者 1 个月前因下腹部不适行超声检查提示“子宫后壁壁间肌瘤”,大小约 9.7 cm8.7 cm,未治疗。4 天前出现腹部胀痛,伴排便困难,无恶心呕吐,无阴道流血,无发热及腹泻。1 天前腹痛加重,饮食欠佳,精神状态差,就诊于我院。完善血常规+CRP 示:白细胞 8.90109/L、中性粒细胞百分比 72.80%、血红蛋白 148.00 g/L、血小板 172.00109/L、CRP 17.91 mg/L。肝生化、血淀粉酶、血脂肪酶、肾功能、血清电解质检查均未见明显异常。经阴道超声提示:子宫
14、大小 8.8 cm9.3 cm,内见中等回声,大小 7.5 cm8.0 cm,边界欠清,形态不规则,内部可见散在小液化灶,未见明显血流信号。子宫内膜显示不清。宫颈宽度 2.7 cm,未见异常回声。右附件区见低回声,大小 4.8 cm3.5 cm,边界清,形态规则,未见明显血流信号。盆腔 CT 检查提示:盆腔内见一形态不规则肿块影,大小约 12.5 cm10.1 cm9.6 cm,CT 值 2056 HU,病灶前突部分脂肪间隙模糊,可见渗出影,病变局部与子宫分界不清。为进一步诊治将患者收入院。患者既往体健,59 岁绝经,绝经前月经规律,经量中。入院妇科检查提示:外阴正常,阴道畅,宫颈光滑,子宫饱
15、满,宫底达脐下 3 横指,压痛明显,双附件区未及明显包块,有压痛。入院诊断:(1)盆腔包块(子宫肉瘤?子宫内膜癌?);(2)右卵巢肿瘤;(3)盆腔炎性疾病。入院后予补液、抗生素治疗,患者腹痛减轻。完善诊刮术,子宫内膜病理:送检组织大部分为纤维素样物质及凝血,其内可见少量宫颈黏液上皮及鳞状上皮,部分鳞状上皮伴异型。HPV 阴性。TCT:表面细胞萎缩,可见异型的瘤巨细胞,疑间叶源性恶性肿瘤。肿瘤标志物均正常。盆腔增强 MRI(图 1A):子宫体积不规则增大,宫腔内膜不规则增厚,内见多发等信号结节及不均匀 T2WI 高信号斑片影,DWI 呈高信号,较大者位于前壁,大小约7.0 cm6.4 cm4.8
16、 cm,增强扫描呈不均匀明显强化,边缘强化明显,内见多发强化减低影,与子宫颈部分界尚清。子宫周围见渗出影。右侧附件区似见斑片状稍高信号影,局部似与宫体病灶相延续,大小约 2.7 cm1.0 cm,增强可见轻度强化。考虑子宫肉瘤可能性大,于 2020 年9 月 1 日行经腹全子宫+双附件切除术+阑尾切除术+肠粘连松解术。术中见:子宫底部饱满,可及直径10 cm 肌瘤样肿物,表面约5 cm 浆膜层破裂,无活动性出血,肿物与阑尾粘连紧密。双附件及其他脏器未见明显异常。考虑患者年龄高,为缩短手术时间,减少术中、术后并发症,术中行子宫及双附件切除术,未行冰冻病理检查。术后剖视离体手术标本(图 1B):由
17、宫底部破裂口剖开肿物见肿物弥漫生长,占据全部宫腔,大小 15 cm10 cm4 cm,表面出血、坏死,切面灰白、鱼肉样,实性,质软韧,向下浸润性生长,累及深肌层,似未累及宫颈内口。术后病理回报(图 1C、D):(1)(全子宫)肿瘤由高级别肉瘤及高级别腺癌构成,符合癌肉瘤,侵犯肌层(向肌壁浸润约 12 mm,1/2肌壁厚);肿瘤以肉瘤成分为主,癌组织倾向子宫高级别浆液性癌,建议做免疫组化染色进一步诊断;宫颈内口未见肿瘤侵犯;可疑脉管内癌栓,未见神经侵犯;慢性宫颈炎;左侧宫旁软组织切缘局灶可疑少许癌组织,建议做免疫组化染色明确诊断;右侧宫旁软组织切缘未见肿瘤组织。(2)(双侧卵巢)白体形成;(双侧
18、输卵管)可见少许中性粒细胞浸润。(3)(阑尾)急性单纯性阑尾炎。免疫组化结果:肉瘤组织 ER(),PR(),CD10(部分+),SMA(),AE1/AE3(),Inhibin-(),Vimentin(),Ki-67(90%+);癌 组 织 ER(90%中等强度+),PR(10%弱+),CD10(),SMA(),AE1/AE3(+),Inhibin-(),Vimentin(),Ki-67(40%+)。诊断:(1)子宫癌肉瘤B 期;(2)不完全子宫破裂。术后患者恢复顺利,于 2020 年 9 月 5 日出院。术后嘱患者就诊肿瘤科进一步治疗,患者及家属拒绝。术后 1 个月复查,患者恢复佳。2020
19、年 12 月 24 日患者因腹胀于我院复查超声,见腹腔巨大肿物,患者及家146孙海燕,等:子宫肿瘤表面浆膜层破裂 3 例临床分析属拒绝进一步治疗后失访。病例 2:患者,女,39 岁,因“引产术后 10 d,下腹痛 7 d,上腹部不适 2 d”于 2020 年 4 月 9 日入大连医科大学附属第二医院。患者 10 天前因“妊娠 13 周,甲亢,要求终止妊娠”于外院行药物引产术(米索前列醇),引产过程顺利。7 天前自觉下腹隐痛,外院行子宫附件超声见:子宫前壁壁间肌瘤,大小 2.4 cm2.3 cm2.1 cm,子宫后壁壁间凸向浆膜下强回声光团伴多个不规则小无回声,范围约 11.0 cm9.7 cm
20、8.2 cm。2 天前无明显诱因出现胃区不适,有恶心,呕吐,伴右下腹疼痛,夜间为重,遂就诊于我院急诊,妇科检查:外阴正常,阴道少量血性恶露,宫颈光滑,子宫增大如孕 2个月大小,宫底部可触及一大小约 10 cm8 cm 8 cm质韧肿物,压痛明显,双侧附件区未见明显异常。血常规提示:白细胞 16.19109/L、中性粒细胞百分比76.80%、血红蛋白 139.00 g/L、血小板 411.00109/L。子宫附件超声(图2A):近宫底见一低回声,大小10.8 cm7.2 cm,边界清,向外凸,未见血流信号,其周见少量液性暗区。盆腔 CT 提示(图 2B):下腹部及盆腔内见一团块影,局部与子宫相连
21、,病变邻近脂肪间隙模糊,周围似见少许液性渗出影,病变周边区域见小斑片略高密度影,病灶 CT 值 3254 HU,推压邻近肠管。于急诊行腹腔穿刺术,抽出 1 mL 不凝血,考虑子宫肌瘤破裂可能性大,为进一步诊治收入院。患者 14 年前顺娩 1 女活婴,人工流产 3 次。LMP:2020 年 1 月初(具体不详)。入院诊断:(1)腹痛原因待查(子宫肌瘤破裂?产褥感染?);(2)药物引产术后;(3)子宫肌瘤囊性变。因高度怀疑子宫肌瘤破裂导致出血,抗感染同时,于 2020 年 4 月 9 日行经腹子宫肌瘤剥除术。术中见:血性腹水,量约 300 mL。探查见(图 2C):子宫增大,形态失常,子宫后壁近宫
22、底发出一肌瘤,大小约 10 cm10 cm6 cm,表面覆盖乙状结肠并与之粘连,子宫前壁可见一肌瘤,大小约 2 cm2 cm2 cm,壁间肌瘤,双侧附件区未见明显异常。分离粘连后见后壁肌瘤表面浆肌层破裂,呈开花馒头状范围约 7 cm6 cm,无明显活动性出血。术中剖视离体手术标本:子宫后壁之肌瘤剖面呈生牛肉状,质韧。术后病理回报为(图 2D、E):符合平滑肌瘤伴变性。诊断:(1)子宫肌瘤红色变性伴子宫破裂、感染;(2)药物引产术后。2020 年 4 月 14 日患者顺利出院,术后患者每年定期复查,子宫附件超声均正常。病例 3:患者,女,31 岁,以“同房后突发下腹痛 3 h,头晕 2 h”于
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