吡柔比星膀胱黏膜下注射配合等离子针状电极行经尿道膀胱肿瘤整块切除术的临床研究.pdf
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1、 作者单位:4 3 0 0 8 0 武汉,华润武钢总医院泌尿外科通信作者:伍庄,E-m a i l:3 7 8 1 1 1 9 9 2q q.c o m临床研究吡柔比星膀胱黏膜下注射配合等离子针状电极行经尿道膀胱肿瘤整块切除术的临床研究何露 吴顺理 吕艳 陈展 伍庄d o i:1 0.3 8 7 0/j.i s s n.1 6 7 4-4 6 2 4.2 0 2 3.0 4.0 0 4【摘要】目的 探究吡柔比星膀胱黏膜下注射配合等离子针状电极行经尿道等离子膀胱肿瘤整块切除术的可行性及临床疗效。方法 选取2 0 1 9年5月至2 0 2 1年9月华润武钢总医院泌尿外科收治的3 7例膀胱肿瘤患者,
2、应用等离子针状电极配合吡柔比星膀胱黏膜下注射,行经尿道膀胱肿瘤整块除术。观察比较膀胱肿瘤标本切除的完整性、术中发生膀胱闭孔神经反射的频次及幅度、术后肿瘤复发等指标。结果 3 7例膀胱肿瘤患者共切除肿瘤6 5枚,每例患者分别有13枚瘤体,肿瘤直径0.53.1 c m,均有蒂,行吡柔比星膀胱黏膜下注射配合等离子针状电极经尿道膀胱肿瘤整块切除术。其中低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤3例,低级别乳头状瘤2 7例,高级别乳头状瘤7例。膀胱侧壁肿瘤1 6枚,术中发生4次闭孔神经反射,未发生膀胱穿孔等并发症。术后均随诊62 4个月,无一例出现肿瘤原位复发,有3例患者膀胱肿瘤异位再发。结论 应用吡柔比星膀胱黏膜下
3、注射配合等离子针状电极行经尿道等离子膀胱肿瘤切除术符合肿瘤根治性切除原则,其疗效确切,安全可行,值得推广。【关键词】膀胱肿瘤;整块切除;等离子;吡柔比星C l i n i c a l s t u d y o n t r a n s u r e t h r a l r e s e c t i o n o f b l a d d e r t u m o r s b y s u b m u c o s a l i n j e c t i o n o f p i r a r u b i c i n c o m-b i n e d w i t h p l a s m a n e e d l e e l
4、e c t r o d e HE L u,WU S h u n l i,L Y a n,CHEN Z h a n,WU Z h u a n g.D e-p a r t m e n t o f U r o l o g y,C R&W I S C O G e n e r a l H o s p i t a l,W u h a n 4 3 0 0 8 0,C h i n aC o r r e s p o n d i n g a u t h o r:WU Z h u a n g,E-m a i l:3 7 8 1 1 1 9 9 2q q.c o m【A b s t r a c t】O b j e c
5、 t i v e T o s t u d y t h e f e a s i b i l i t y a n d c l i n i c a l e f f i c a c y o f p i r a r u b i c i n s u b m u c o s a l i n j e c t i o n c o m b i n e d w i t h n e e d l e-l i k e e l e c t r o d e i n t h e r e m o v a l o f b l a d d e r t u m o r s b y t r a n s u r e t h r a l p
6、 l a s-m a.M e t h o d s A t o t a l o f 3 7 p a t i e n t s w i t h b l a d d e r t u m o r a d m i t t e d t o o u r h o s p i t a l f r o m M a y 2 0 1 9 t o S e p t e m b e r 2 0 2 1 w e r e s e l e c t e d f o r t r a n s u r e t h r a l r e s e c t i o n o f b l a d d e r t u m o r b y p l a s
7、 m a n e e d l e e l e c-t r o d e c o m b i n e d w i t h s u b m u c o s a l i n j e c t i o n o f p i r a r u b i c i n.T h e c o m p l e t e n e s s o f b l a d d e r t u m o r r e s e c-t i o n,t h e f r e q u e n c y a n d a m p l i t u d e o f o b t u r a t o r r e f l e x d u r i n g o p e r
8、 a t i o n,a n d t h e c l i n i c a l e f f i c a c y o f l o-c a l t u m o r r e c u r r e n c e a f t e r o p e r a t i o n w e r e o b s e r v e d.R e s u l t s T h i r t y-s e v e n c a s e s o f b l a d d e r t u m o r s,a t o t a l o f 6 5 t u m o r s,a l l u n d e r w e n t w h o l e r e s e
9、 c t i o n.T u m o r s i z e w a s i n t h e r a n g e o f 0.5 c m t o 3.1 c m,a n d a l l h a d p e d i c l e s.P a t h o l o g i c a l t u m o r g r a d e s w e r e 3 c a s e s o f l o w-g r a d e p o t e n t i a l u r o t h e l i a l p a p i l l o m a,2 7 c a s e s o f l o w-g r a d e p a p i l l
10、 o m a,a n d 7 c a s e s o f h i g h-g r a d e p a p i l l o m a.I n 1 6 c a-s e s,t h e t u m o r w a s l o c a t e d i n t h e p o s t e r i o r w a l l o f t h e b l a d d e r.O b t u r a t o r n e r v e r e f l e x o c c u r r e d 4 t i m e s d u r i n g t h e o p e r a t i o n s,b u t n o b l a
11、 d d e r p e r f o r a t i o n o r o t h e r c o m p l i c a t i o n s o c c u r r e d.D u r i n g t h e f o l l o w-u p p e r i o d o f 6-2 4 m o n t h s,t h e r e w a s n o t u m o r r e c u r r e n c e i n s i t u,b u t 3 c a s e s w a s f o u n d e c-t o p i c r e c u r r e n c e o f b l a d d e
12、 r t u m o r.C o n c l u s i o n s S u b m u c o s a l i n j e c t i o n o f p i r a r u b i c i n c o m b i n e d w i t h n e e d l e-l i k e e l e c t r o d e a n d t r a n s u r e t h r a l p l a s m a r e s e c t i o n o f b l a d d e r t u m o r i s e f f e c t i v e,s a f e a n d f e a s i b l
13、 e.【K e y w o r d s】B l a d d e r t u m o r;W h o l e e x c i s i o n;P l a s m a;P i r a r u b i c i n 非肌层浸润性膀胱肿瘤目前最常见的术式为经尿道 膀 胱 肿 瘤 电 切 术(t r a n s u r e t h r a l r e s e c t i o n o f b l a d d e r t u m o r,TUR B T),该术式一般采用传统U型电极将肿瘤组织切碎后取出,然而切除的标本不符合肿瘤切除原则,病理科也无法根据肿瘤形态、切缘等出具精准的病理报告。近年来,随着经尿道手术
14、设备的更新,针状电极在泌尿外科中的应用越来802现代泌尿生殖肿瘤杂志2 0 2 3年8月第1 5卷第4期 J C o n t e m p U r o l R e p r o d O n c o l,A u g u s t 2 0 2 3,V o l 1 5,N o.4越广泛,配合术中黏膜下注射化疗药物对于治疗膀胱肿瘤具有一定的优势1-2。我们选取2 0 1 9年5月至2 0 2 1年9月在华润武钢总医院泌尿外科应用吡柔比星膀胱黏膜下注射配合等离子针状电极经尿道膀胱肿瘤整块切除术的3 7例患者,详细记录膀胱整块切除标本的完整性、术中闭孔神经反射发生的频次和幅度,并对肿瘤的复发情况进行了初步观察,
15、目的在于探讨手术的安全性、可行性及临床疗效,现报告如下。对象和方法一、一般资料选取2 0 1 9年5月至2 0 2 1年9月在我院采用吡柔比星膀胱黏膜下注射配合等离子针状电极行经尿道膀胱肿瘤整块切除的3 7例患者,其中男2 1例,女1 6例,年龄4 28 7岁,平均(6 5.04.2)岁,总共切除膀胱肿瘤6 5枚,其中1枚的患者1 7例,2枚的患者1 3例,3枚的患者6例,4枚的患者1例。肿瘤直径0.53.1 c m,平均1.7 c m,膀胱侧壁肿瘤1 6枚。所有患者术前均行增强C T或MR I检查未见明显肌层浸润及膀胱外受侵犯,均未见远处淋巴结转移,胸部X线或C T以及骨扫描未见转移灶。二、
16、仪器设备使用奥林巴斯-佳乐等离子电切主机,等离子电切刀头:高通等离子针状电极(图1)。自制黏膜下注射分离装置(图2):F4输尿管树脂导管一端连接经皮肾穿刺针(1 8 G)通道,另一端连接注射连接帽用于连接2 0 m l注射器。图1 等离子针状电极 图2 自制黏膜下注射分离装置 三、手术方法1.黏膜下分离填充液的制备:将吡柔比星溶液用5%葡萄糖稀释至1 m g/m l,储存于一次性注射器中。2.手术过程:患者取截石位,腰硬联合麻醉达成后,先用电切镜观察膀胱内肿瘤形态、大小及分布情况,再利用碎石组件插入自制黏膜下注射分离装置,注射针在膀胱肿瘤基底部水平避开血管进针,注射吡柔比星溶液使膀胱基底部抬高
17、并将黏膜层与肌层分离似呈山丘状凸起(图3、4),肿瘤基底窄者仅需在肿瘤基底6点处注射即可,基底宽者可沿肿瘤基底周边3、6、9点多点注射,根据肿瘤大小及黏膜抬高程度调整注射量,注射完毕后肿瘤基底部一般可显著抬高。再更换电切组件安装针状电极,在距肿瘤基底周边1 c m处用等离子针状电极环形切开一圈,深度达到膀胱深肌层(图5),因黏膜层与肌层已分离,膀胱深肌层被吡柔比星染成橘红色,镜下更易辨识(图6)。设 置 电 切 功 率1 6 0 W,电 凝 功 能8 0 W,将等离子针状电极在膀胱深肌层内推剥切割分离,注意仔细电凝出血点,将肿瘤及周围组织完整切除,最 后 将 游 离 的 肿 瘤 组 织 用 针
18、 状 电 极 固 定,1 c m左右大小的肿瘤组织可直接从镜鞘内取出,大的肿瘤组织连同电切镜鞘一起取出。有多个肿瘤标本者,采用同样的手术方法依次切除后取出。3.术后处理:手术结束后膀胱常规放置F 1 8F 2 2 F o l e y三腔导尿管。用4 0 m g吡柔比星+5%葡萄糖4 0 m l沿三腔导尿管注入膀胱行膀胱灌注化疗1次,保留0.5 h后排出。患者返回病房后予生理盐水持续膀胱冲洗。术后使用吡柔比星行膀胱灌注,每周1次,每次0.5 h,连续8周后每月1次,连续1 0次,持续61 0个月。四、观察指标肉眼观察记录膀胱肿瘤组织形态、大小,判断与邻近正常膀胱组织的完整性(图7);观察切片的病
19、理分级及肿瘤浸润到膀胱组织的深度(图8);记录电切过程中闭孔神经反射发生的频次和幅度。患者术后均密切随访追踪,每月复诊1次,3个月随访1次并完成血常规、尿常规以及肝肾功能、尿脱落细胞902现代泌尿生殖肿瘤杂志2 0 2 3年8月第1 5卷第4期 J C o n t e m p U r o l R e p r o d O n c o l,A u g u s t 2 0 2 3,V o l 1 5,N o.4学等常规检查,每6个月进行1次膀胱镜和泌尿系C TU检查,如果随访中发现患者存在肿瘤复发可能,行膀胱镜下活检或进一步检查以明确诊断,判断肿瘤复发转移情况。图3 将针距离肿瘤边缘0.5 c m斜
20、行插入穿刺针 图4 注入吡柔比星至肿瘤基底及周边黏膜与肌层分离 图5 针状电极距离肿瘤边缘1 c m环形整块切除肿瘤 图6 肿瘤完整切除后创面(可见深肌层被染成桔红色)图7 膀胱肿瘤整块切除后大体标本 图8 术后病理切片,可见明显膀胱肌层(HE染色,4 0)结 果3 7例患者手术均成功,术中共切除肿瘤6 5枚,均行整块切除,每例患者分别有13枚肿瘤,均有蒂,肿瘤直径0.53.1 c m,平均1.7 c m,所有肿瘤组织切除完整,均含有膀胱肌层及肿瘤周边正常的膀胱组织,术后病理肿瘤级别:低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤3例,低级别乳头状瘤2 7例,高级别乳头状瘤7例。镜下肿瘤周边及基底未见肿瘤侵犯,
21、所有病理标本基底部均见肌层组织。术中发现膀胱侧壁肿瘤1 6枚,在电切过程中,发生4次闭孔神经反射,大腿内收肌群收缩幅度较小,未发生膀胱穿孔等并发症。术后部分患者随访62 4个月,膀胱镜检查未发现肿瘤原位复发。有3例患者复查发现膀胱肿瘤异位再发;患者均为膀胱肿瘤多发且病理分级均为高级别尿路上皮癌,其中2例术后6个月发现膀胱肿瘤再发,患者拒绝行膀胱肿瘤根治性切除术,再次行TUR B T;另1例在术后1 8个月发现膀胱肿瘤异位再发,行腹腔镜下根治性膀胱切除术。讨 论TUR B T既是非肌层浸润性膀胱癌的重要诊断方法,同时也是其主要的治疗手段,手术不仅要在内镜下完整切除所有肿瘤,且需尽可能提供完整的肿
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