张仲景三附子汤治疗痹证探析_陶鹏飞.pdf
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1、张仲景三附子汤治疗痹证探析*陶鹏飞1,王海东2,石魁3,杨会军2,金芳梅2,胡乐乐2,李浩林1,张旭明1,杨天宁1,王振东1,杨红梅1(1甘肃中医药大学,甘肃兰州730000;2甘肃省中医院,甘肃兰州730050;3中卫市中医医院,宁夏中卫755000)*基金项目:国家重点研发计划项目(2018YFC1705202);王海东甘肃省名中医传承工作室建设项目(甘卫中医函2022 50 号)。在读硕士研究生。通信(讯)作者:王海东,主任医师,博士生导师。主要研究方向:风湿病的中医药防治研究。Email:whaidong5895163com。摘要文章通过对张仲景三附子汤(桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附
2、子汤)的论述,结合痹证病机进行分析,认为桂枝附子汤证是风盛湿轻的痹证,白术附子汤证是风轻湿重、外湿引动内湿而发的痹证,甘草附子汤证是少阴阳气不足、风寒湿偏于寒盛的痹证。关键词桂枝附子汤;白术附子汤;甘草附子汤;痹证;张仲景学术学说研究中图分类号 222文献标志码A文章编号1002-1078(2023)03-0007-03目前中药治痹的思路主要为祛风散寒除湿,活血化瘀通络,兼调理气血、补益肝肾。但对风寒湿侵袭机体,邪气处于何种层次,以何为主,却不甚明了,导致临床用药繁杂,病轻药重,或病重药轻,从而影响了痹证的治疗效果。三附子汤见于伤寒论辨太阳病脉证并治 金匮要略痉湿暍病脉证治,包括桂枝附子汤、白
3、术附子汤(去桂加白术汤)、甘草附子汤,不同之处在于金匮要略 中去桂加白术汤的方名在条文下改为白术附子汤,而且其用量和煎药用水均为 伤寒论 的一半1,此三方是张仲景治痹证的代表方剂。下面就三附子汤作粗浅的分析,以期为痹证的治疗提供新的思路。1三附子汤条文解析11风湿相搏,痹阻于卫表金匮要略痉湿暍病脉证治 第 23 条:“伤寒八九日,风湿相搏,身体烦疼,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。”2“伤寒八九日”,若在太阳表者仍不解,则循经传或越经传,此处“不呕不渴”,说明病不在少阳、阳明,未发生传变,亦说明无胆胃之热逆、内寒之证据,即本病不是伤于寒,而是风湿相搏于肌表,在表者犹可汗,故
4、治疗可用汗法3;风湿痹阻于肌表,影响营卫的调和,阻碍气血的运行,故见“身体疼烦,不能自转侧”;“脉浮虚”为风邪痹阻于肌表,卫阳不足;“涩”为湿邪痹阻气血,气血凝滞不通。总的病机为风湿相搏,痹阻于卫表。治疗宜祛风为主,缓发其汗。桂枝附子汤用桂枝祛风解表,附子温通经脉、逐寒湿痹,甘草、生姜、大枣调理脾胃、补益气血、调和营卫。12风湿相搏,痹阻于肌肉金匮要略痉湿暍病脉证治 第 23 条:“若大便坚,小便自利者,去桂加白术汤主之。”2“小便自利”是指小便频数,而不是小便正常4。是病涉及到太阴,土不制水,水湿泛滥阻碍气血的运行和津液的布施,致使津液的输布异常;脾属土,主肌肉,运化水湿,脾若虚而失运,肌肉
5、的脾津不得运化而成水湿;胃肠所需的津液亦不能被输送,而出现“大便坚”。以上可概括为脾虚不能为胃行其津液,水液趋于膀胱导致的分布不均,而太阳经受水湿阻遏,无力卫表,风湿趁机入侵,发而为痹。病机为风湿相搏,痹阻于肌肉。又因脾主肌肉,脾虚则湿盛,故治疗以祛湿为主,不可发汗。白术附子汤去桂枝,加白术健脾祛湿,逐肌肉间水湿邪气,脾健则津液输布复常。13风湿相搏,痹阻于骨节金匮要略痉湿暍病脉证治 第 24 条:“风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得伸屈,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。”甘草附子汤的病机是其人阳气虚,风寒湿三气杂合,流滞骨节。其病位深,以寒邪为主,寒性收引
6、,故疼痛剧烈,出现“骨节疼烦,掣痛不得伸屈,近之则痛剧”之表现;而卫阳不足,不能固护肌表,则“汗出、恶风”。五运六气学说认为,“太阳之上,寒气治之,中见少阴”,太阳与少阴互为表里5,当少阴阳气不足风湿相搏时,太阳、少阴两经同时受邪或太阳经受邪,本已虚7国医论坛2023 年 5 月第 38 卷第 3 期FOUMONTADITIONALCHINESEMEDICINEMay 2023,Vol38,No3DOI:10.13913/ki.41-1110/r.2023.03.022弱的阳气向外、向上奋起抗邪,导致体内本已不足的阳气更虚;心肾同属少阴,而少阴肾与膀胱腑相通,水液的代谢需要肾阳的温化与输布,因
7、此“小便不利”是肾阳不足影响膀胱腑的气化所致;“汗为心之液”,汗出更伤心阳,则见“短气”;风湿相搏于肌表,则“身微肿”。甘草附子汤可视为桂枝甘草汤加白术、附子而成,桂枝、甘草辛甘化阳,温补心阳,心阳既温,下煦肾水,心肾交通,水湿得化,则水液输布趋于正常;白术得附子之帅,附子领白术走行于皮里膜外,则肌表骨节的寒湿借助于阳气的温煦从汗而解;风为阳邪,得汗则除;湿为阴邪,黏腻、重浊,不可骤除,只可微汗,不可大汗,大汗虽风气去,而湿气恋。故全方以甘草为名,意在缓其药性,使峻烈的发汗解表药缓缓发挥药效,则风湿邪气俱去。又甘草附子汤中白术、附子用量皆少于桂枝附子汤、白术附子汤,也是缓发其汗之意。从上述条文
8、分析得出,风湿痹证,起于皮毛腠理,失治则入肌表;肌表失治,则流入骨节;骨节失治,久则发为历节6。痹证的发生发展与邪气的偏盛、阳气的多少、津液的输布有密切的关系,而湿邪和少阴阳气不足是痹证发生的关键。所以张仲景在治疗痹证时常用药物为桂枝、白术、附子,视邪气的偏盛、病位的深浅、阳气的多少,而选择不同的组合,或桂枝配附子,或白术配附子,或桂枝、白术、附子同用。2痹证的病因病机21湿邪在痹证发生中的作用素问痹论 曰:“风寒湿三气杂至合而为痹也。”7 痹证因其病程长,缠绵不愈,符合湿邪黏腻、重浊的致病特点,故湿邪在痹证的发生发展占据重要地位。湿有外湿和内湿之分,外湿多为天地不正之气,侵犯人体经络、肌表;
9、内湿为少阴阳气不足,不能温暖脾土,造成脾肺之津不能散布全身以及九窍。正如景岳全书 所述:“凡肌表经络之病,湿由外而入者也。饮食血气之病,湿由内而生者也。有湿从内生者,以水不化气,阴不从阳而然也。”8 此外,外湿伤人病位浅、病情轻,内湿伤人病位深、病情重。湿为阴邪,外湿易伤阳气,湿盛则阳微,而内湿的生成是由于阳气不足,故阳虚体质易生内湿,更易感受外湿。诚如张景岳阐述的“此其在外者为轻,在内者为甚,是固然矣。然及其甚也,则未有表湿而不连脏者,里湿不连经者,此其湿病之变,不为不多”。随着病程的进展,风寒湿杂至,邪气各有所偏重,临证需根据临床表现进行辨证。桂枝附子汤用治风盛湿轻的痹证;白术附子汤用治风
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