心脏外科重症监护病房患者护理交接班备忘录的设计与应用_王晶晶.pdf
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1、DOI1019793/jcnki1006-6411202309044工作单位上海长征医院胸心外科上海200003作者简介王晶晶,女,本科,副主任护师,护士长通信作者王蓓收稿日期2021-12-06 经验与创新心脏外科重症监护病房患者护理交接班备忘录的设计与应用王晶晶杨秋杨锐叶娟王蓓摘要目的自行设计心脏外科重症监护病房(cardiac surgery intensive care unit,CICU)患者护理交接班备忘录,并评估其临床应用效果。方法2021 年 7 月,设计护理交接备忘录并将其应用到 CICU 患者护理交接班中,应用 3 个月后进行护士对患者病情掌握度考核、护理质量考核、护士满意
2、度调查。比较应用 CICU 患者护理交接班备忘录前后的护士病情掌握程度评分和护理质量评分,以及护士满意度。结果实施 CICU 患者护理交接班备忘录后,护士对患者病情掌握程度评分、护理质量评分和护士满意度均高于实施前,差异均具有统计学意义(P005)。结论CICU 患者护理交接班备忘录使交接流程清晰化、科学化、标准化,进一步规范交接内容,有利于培养护士的临床思维能力,帮助护士快速、准确地判断病情,提高护理质量,从而保障患者安全,并提高护士的满意度。关键词心脏外科重症监护病房;交接班;备忘录;护理质量护理交接班反映患者病情的动态变化,交接班质量的高低与护理质量、患者安全息息相关1。心脏外科重症监护
3、室(cardiac surgery intensive careunit,CICU)患者病情复杂多变、治疗护理措施多,导致护士的工作量大、护理重点不一、专业性强,从而对交接班质量要求高。以往护士多采用传统床旁口头交接,缺乏规范和标准,常出现交接流程不清晰、内容遗漏、重点内容不够全面、不突出,以及传递信息不准确或交接不清等问题,导致护士对患者病情掌握不足与观察不到位,对所负责患者的护理目标不明确,影响护理工作的连续性和整体性,对护理安全造成很大影响2。交接班是护理工作交接的重要环节,高质量的护理交接班使临床护理工作环环相扣。研究报道3-4,部分护理差错由交接班不仔细、不全面引发。因此,在护理工作
4、中,细致、全面、程序明确的交接班可有效减少患者安全隐患、预防护理差错事件发生。如何在有限的交班时间内快速、准确、全面地获取患者需交接的重要信息是临床护理工作中急需解决的难题5。本科室自 2021 年7 月以来,结合 CICU 患者专科特点,设计并应用CICU 患者护理交接班备忘录,将交接班内容分类化、具体化,专科化,为提高接班者对患者有效信息的接收率及护理质量提供参考。1资料与方法11一般资料病区共有管床护士 29 名,均为女性;年龄 2241 岁,平均年龄 256 岁;本科 19 人,大专 10 人;主管护师 3 人,护师 15 人,护士 11 人;工作年限 321 年,平均工作年限 6 年
5、。班次为白班、中班、夜班三班制。12实施方法2021 年 3 月6 月,病区共 42 名重症心脏手术患者,护士采用传统床旁口头交接班进行床旁交接,交班内容主要包括患者的基本病情、管路和皮肤情况、治疗和检查、主要观察重点等。2021 年 7 月10 月,病区共 42 名重症心脏手术患者,护士采用 CICU 患者护理交接班备忘录进行床旁交接,交接内容包括患者的一般信息、基本生命体征状态、呼吸相关护理管理、循环相关护理管理、关键治疗药物管理、当前出入量的情况、护理潜在风险评估、护理重点关键措施等。CICU 患者护理交接班备忘录的设计与应用过程如下。121表格设计成立 CICU 患者护理交接班备忘录设
6、计小组,根据心脏外科患者病情特点、常规护理、护理交接班工作的性质,结合平时交接班流程及护理交接缺陷等,讨论后设计 CICU 患者护理交接班备忘录,见图 1。样表使用 A4 纸,设计成表格式。122表格内容CICU 患者护理交接班备忘录包括眉栏 床号、姓名、年龄、性别、血型、过敏史、手术名称、术后天数等,备忘录具体内容如下。基本生命体征状态:体温(T)、心率(H)、呼吸()、有创血压(ABP)、无创血压(NIBP)、肺动脉压(PAP)、血氧饱和度(SpO2)、肺动脉楔压(PAWP)、中心静脉压(CVP)、心排血量(CO)、心脏指数(CI)、混合静脉血氧饱和度(SvO2)、神志、末梢、睡眠情况、胃
7、纳、大便、小便等。呼吸相关护理管理:呼吸方式、呼吸机模式、参数设定、咳痰、痰液情况等。循环相关护理管理:起搏器交接,包括起搏状态、位置、起搏模式、设定频率、感知阈值、输出电流、起搏电池电161当代护士 2023 年 3 月第 30 卷第 9 期(下旬刊)图 1CICU 患者护理交接班备忘录261Modern Nurse,March,2023,Vol30,No9量是否充足等;主动脉内球囊反搏(IABP)交接,包括模式、反搏比、足背动脉搏动、定期冲洗反搏管道等;体外膜肺氧合(ECMO)交接,包括流量、转速、肝素、足背动脉搏动、下肢周径、激活全血凝固时间(ACT)等;连续肾脏替代疗法(CT)交接,包
8、括模式、血流量、脱水量、肝素、ACT 等。关键治疗药物管理:血管活性药物(多巴胺、盐酸肾上腺素、硝普钠、硝酸甘油、左西孟旦等)、其他重要用药(诺和灵、静脉利尿药、静脉可达龙、新活素、镇静镇痛、低分子肝素、甲强龙、补钾、补钙、补镁、补鱼精、止血药等)、血或生物制品(人血白蛋白、血浆、红细胞悬液、血小板、冷沉淀、凝血复合物、纤维蛋白原等)、口服药品(华法林、倍他乐克、恬尔心、口服利尿药、可达龙、口服钾制剂等)。当前出入量的情况:记录并判断出入量平衡,是否有多入或多出,记录内容包括脱水量、心包引流、纵隔引流、胸腔引流、置管引流、呕吐量等。护理潜在风险评估:护士评估患者循环、呼吸是否稳定;有无等待气管
9、插管;有无血容量不足;有无心功能不全、呼吸功能不全、肾功能不全、急性呼吸窘迫综合征(ADS)、多器官功能障碍综合征(MODS);根据引流液判断有无大出血;判断患者是否需要二次手术或再次插管的可能;评估有无血流感染、肺部感染、切口感染、大面积压力性损伤发生的可能等。护理重点关键措施:根据以上观察内容,护士需要提出该患者护理重点关键措施,如观察患者神志、瞳孔;关注并记录血液动力学参数;注意患者气管插管位置及固定是否妥善;在治疗上需明确关键用药及各通路,确保用药安全;观察各类引流管情况;对于血流动力学监测,注意各路压力校准,及时进行血气分析、汇报、处置;知晓呼吸机起搏器、IABP、ECMO、CT 等
10、参数,发现异常及时汇报处理;做好患者基础护理、皮肤护理及活动锻炼;关注患者睡眠;安抚患者情绪、加强心理护理等。完成交接后,填写交班时间、交接班次,该表格由接班者填写,确认无误后,交班护士和接班护士进行双签名。123表格应用表格制成后,由护士长组织全科护士学习 CICU 患者护理交接班备忘录的交接班流程,培训方式包括理论学习、情景模拟。每位护士需掌握记录要求,以及每个项目的含义、过程和方法。交接流程如下,首先,交班者作好交接准备,认真完善本班内工作,接班者手持 CICU 患者护理交接班备忘录,与交班护士进行患者床边交接班。然后,当班接班护士向患者问好,并做自我介绍,按照交接班备忘录上的内容逐一交
11、班填写。接班护士认真听取交班者陈述的交班信息,如有疑问及时提出,确保交接做到病情、治疗、护理“三清”,并进行双方确认。该表格由接班者填写,每班次一张。该表格填写完成并双方签名后保存。13评价指标131护士的病情掌握度、护理质量上海长征医院以国家卫生部、上海市护理质量标准为依据,参考军队三级综合医院等级评审标准和细则 护理质量评价标准,并根据护理实际工作情况,制定责任护士对危重患者病情掌握标准、护理质量考核标准。护士长每周按照护理部相关规定及科室要求进行抽样检查,按照护理质量考核标准逐项评价,总分 100分,得分越高表示护士的病情掌握度越高、护理质量越好。132护士的满意度自行设计护士的满意度调
12、查问卷,每周分别询问护士使用 CICU 患者护理交接班备忘录后的满意度情况。内容包括表格简明扼要(2 个条目,满分 10 分)、信息准确简洁(2 个条目,满分 10 分)、有效掌握病情(4 个条目,满分 20分)、交接条理清晰(2 个条目,满分 10 分)、双方配合默契(2 个条目,满分 10 分)、临床思维能力(2 个条目,满分 10 分)、专科护理水平(3 个条目,满分15 分)、护理质量(3 个条目,满分 15 分)。总分为100 分,分值越高则表明护士满意度越高。14统计学方法采用 SPSS200 统计软件进行数据处理和分析,计量资料采用均数和标准差(xs)表示,自身前后差异比较采用配
13、对样本 t 检验。P005 表示差异有统计学意义。2结果21实施前后护士的病情掌握度、护理质量评分比较实施后,护士的病情掌握度评分、护理质量得到提升,差异有统计学意义(P005),见表 1。表 1实施前后护士的病情掌握度、护理质量评分比较(xs)分组别例数病情掌握程度评分护理质量评分实施前2985151538815176实施后2992151279415135t 值1895814567P 值0001000122实施前后护士的满意度评分比较实施后,护士对 CICU 患者护理交接班备忘录的使用满意度明显提升,差异有统计学意义(P005),见表 2。表 2实施前后护士的满意度评分比较(xs)分组别例数
14、满意度实施前298738118实施后299715120t 值31262P 值0001361当代护士 2023 年 3 月第 30 卷第 9 期(下旬刊)3讨论31CICU 患者护理交接班备忘录的使用能提高护士对患者病情的掌握度本研究结果显示,使用CICU 患者护理交接班备忘录后,护士对患者病情掌握度评分高于实施前(P005),与刘萍等6 的研究结果一致,规范的书面交接可明确交接班的顺序和详细内容,有助于护士掌握护理工作的重点。本研究设计的 CICU 患者交接班备忘录内容全面、专业、严谨、便捷,护士只需勾选相应的选项,需要补充的项目写在其他栏目内即可,要求护士逐项落实,确保填写完整性。护士将交接
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