术前合并肾功能不全对心脏移植受者预后的影响分析_郑珊珊.pdf
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1、第 14 卷 第 4 期2023 年 7 月Vol.14 No.4Jul.2023器官移植Organ Transplantation论著术前合并肾功能不全对心脏移植受者预后的影响分析郑珊珊黄洁郑哲廖中凯宋云虎刘盛【摘要】目的 评估心脏移植术前合并肾功能不全对围手术期死亡和并发症发生及长期生存的影响,并比较术前血清肌酐(Scr)和估测肾小球滤过率(eGFR)在术前风险评估中的差异。方法 回顾性分析 1 095 例心脏移植受者的临床资料,根据术前 Scr 分为 Scr133 mol/L 组(980 例)、Scr 133176 mol/L 组(83 例)和 Scr177 mol/L 组(32 例);
2、根据术前 eGFR 分为 eGFR90 mL/(min1.73 m2)组(436 例)、eGFR 60 89 mL/(min1.73 m2)组(418 例)和 eGFR60 mL/(min1.73 m2)组(241 例)。分析不同分组受者术后肾功能的转归情况及围手术期和远期结局。评价 eGFR 和 Scr 对心脏移植术后肾功能损伤和远期生存的影响。结果 随着术前 Scr 升高,受者术后使用连续性肾脏替代治疗(CRRT)的比例增加,术后机械循环辅助的比例增加,术后并发症发生率增加,机械通气时间和重症监护室(ICU)入住时间延长,院内病死率增加,3 组间差异均有统计学意义(均为 P0.05)。随着
3、术前 eGFR 的下降,受者术后使用 CRRT 辅助的比例增加,术后使用主动脉内球囊反搏(IABP)的比例增加,机械通气时间和 ICU 入住时间延长,院内病死率增加,3 组间差异均有统计学意义(均为P0.05)。Scr177 mol/L是受者术后死亡的独立危险因素校正风险比(HR)3.64,95%可信区间(CI)1.896.99,P0.01。以 Scr 及以 eGFR 为指标的分组中,3 组间的术后肾功能损伤累积发生率和远期生存率差异均有统计学意义(均为 P0.05)。术前 Scr133 mol/L 的受者中,术后远期肾功能损伤随时间的累积发生率随术前 eGFR 降低而升高(P0.05)。结论
4、 心脏移植术前合并肾功能不全与围手术期和远期预后不良相关。心脏移植术前 Scr 和 eGFR 均是术后肾功能损伤发生的独立危险因素。Scr 对于术前肾功能评估的灵敏度较低,但预测围手术期死亡风险的准确性更高。eGFR 是术前评估肾功能更为敏感的指标,可以早期发现肾功能异常,早期采取有效措施从而减少对预后的不良影响。【关键词】终末期心力衰竭;心脏移植;肾功能不全;血清肌酐;估计肾小球滤过率;连续性肾脏替代治疗(CRRT);体外膜肺氧合(ECMO);主动脉内球囊反搏(IABP)【中图分类号】R617,R541,R692【文献标志码】A【文章编号】1674-7445(2023)04-0012-09【
5、Abstract】Objective To evaluate the effect of renal insufficiency before heart transplantation on perioperative death,complications and long-term survival,and to compare the differences between preoperative serum creatinine(Scr)and estimated glomerular filtration rate(eGFR)in preoperative risk assess
6、ment.Methods Clinical data of 1 095 heart transplant recipients were retrospectively analyzed.According to preoperative Scr level,all recipients were divided into the Scr133 mol/L DOI:10.3969/j.issn.1674-7445.2023.04.012基金项目:国家重点研发计划项目(2016YFC1300900)作者单位:100037 北京,中国医学科学院阜外医院心脏外科(郑珊珊、郑哲、宋云虎、刘盛),心力衰
7、竭与移植病房(黄洁、廖中凯)作者简介:郑珊珊,博士研究生,研究方向为心脏移植、肺动脉高压、心脏瓣膜病等,Email:通信作者:刘盛,博士,主任医师,研究方向为心脏移植及冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏瓣膜病、肺血栓栓塞等的外科治疗,Email:Analysis of effect of preoperative renal insufficiency on clinical prognosis of heart transplant recipients Zheng Shanshan*,Huang Jie,Zheng Zhe,Liao Zhongkai,Song Yunhu,Liu Sheng.
8、*Department of Cardiac Surgery,Fuwai Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100037,ChinaCorresponding author:Liu Sheng,Email:554第 14 卷器官移植近年来心脏移植等待名单上的患者数量不断增加,而潜在捐献者的数量有限,导致患者等待时间不断延长,等待过程中病情恶化1-4。肾功能不全是晚期心力衰竭患者等待心脏移植过程中常见的合并症,对心脏移植术后受者的生存率存在显著影响5-9。由于心脏移植数量有限,必须谨慎评估影响术后结局的危险因素,以提高手术的
9、成功率。多个研究表明术前血清肌酐(serum creatine,Scr)与心脏移植术后死亡风险密切相关,将其列为术前风险评分的因素之一10-12。然而,Scr 是一个动态变量,受多种因素的影响,不能准确评估移植前的肾功能,特别是在伴有恶病质和肌肉萎缩的心力衰竭患者中6。利用方程得出估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)是在一般人群中评估肾功能最常用的方法,但 eGFR 在心脏移植候选者中的效用尚未得到充分验证6。目前尚不清楚 Scr 和eGFR哪一个能更好地预测心脏移植术后的结果。此外,关于不同水平的术前 Scr 和 eGFR 对
10、心脏移植术后结局的影响程度也有待进一步明确。因此,本研究回顾性分析中国医学科学院阜外医院心脏移植受者的临床数据,使用术前 Scr 和 eGFR 对肾功能不全进行定义和分组,旨在确定心脏移植受者术前合并肾功能不全的比例,总结术前合并肾功能不全受者术后肾功能的转归情况,评估术前肾功能不全对围手术期死亡和并发症发生及长期生存的影响,并比较 Scr 和 eGFR 在术前风险评估中的差异。1 资料与方法1.1 一般资料本研究纳入2004年6月1日至2021年12月31日 在本中心接受心脏移植的 1 095 例受者。受者中男 853例,年龄(4613)岁;女242例,年龄(4215)岁。供 者 中 男 1
11、 034 例,年 龄(3310)岁;女 61 例,年龄(3412)岁。随访截止至 2022 年 7 月 31 日,中位随访时间为 5.6(2.8,9.1)年。本研究通过中国医学科学院阜外医院伦理审查委员会批准。(n=980),Scr 133-176 mol/L(n=83)and Scr177 mol/L groups(n=32).According to preoperative eGFR,all recipients were divided into eGFR90 mL/(min1.73m2)(n=436),eGFR 60-89 mL/(min1.73m2)(n=418)and eGFR6
12、0 mL/(min1.73m2)groups(n=241).Clinical prognosis of postoperative renal function,perioperative and long-term outcomes of recipients were compared among different groups.The effect of eGFR and Scr level on renal function injury and long-term survival after heart transplantation was assessed.Results W
13、ith the increase of preoperative Scr level,the proportion of recipients undergoing postoperative continuous renal replacement therapy(CRRT)was increased,the proportion of recipients receiving postoperative mechanical circulatory support was elevated,the incidence of postoperative complications was i
14、ncreased,the duration of mechanical ventilation and intensive care unit(ICU)stay was prolonged,and the in-hospital fatality was increased.The differences among three groups were statistically significant(all P0.05).With the decrease of preoperative eGFR,the proportion of recipients receiving postope
15、rative CRRT was increased,the proportion of recipients using postoperative intra-aortic balloon pump(IABP)was elevated,the duration of mechanical ventilation and ICU stay was prolonged,and the in-hospital fatality was increased.The differences among three groups were statistically significant(all P0
16、.05).Scr177 mol/L was an independent risk factor for postoperative death adjusted hazard ratio(HR)3.64,95%confidence interval(CI)1.89-6.99,P0.01.Among different groups classified by Scr and eGFR,the cumulative incidence rate of postoperative renal function injury and long-term survival rate were sta
17、tistically significant among three groups(all P0.05).In patients with preoperative Scr133 mol/L,the cumulative incidence rate of postoperative long-term renal function injury was significantly increased with the decrease of preoperative eGFR(P0.05).Conclusions Renal insufficiency before heart transp
18、lantation is associated with poor perioperative and long-term prognosis.Preoperative Scr and eGFR are the independent risk factors for postoperative renal function injury.Scr yields low sensitivity in the assessment of preoperative renal function,whereas it has high accuracy in predicting perioperat
19、ive death risk.And eGFR is a more sensitive parameter to evaluate preoperative renal function,which may identify early-stage renal functional abnormality and take effective measures during early stage to reduce adverse effect on prognosis.【Key words】End-stage heart failure;Heart transplantation;Rena
20、l insufficiency;Serum creatinine;Estimated glomerular filtration rate;Continuous renal replacement therapy(CRRT);Extracorporeal membrane oxygenation(ECMO);Intra-aortic balloon pump(IABP)郑珊珊等术前合并肾功能不全对心脏移植受者预后的影响分析第 4 期5551.2 分 组根据心脏移植受者术前最后一次检测的 Scr 值和依据其计算的 eGFR 分别进行分组,eGFR 根据慢性肾脏病流行病学协作组(Chronic K
21、idney Disease Epidemiology Collaboration,CKD-EPI)公式计算13。Scr 分组依据我国慢性肾功能不全的诊断和分期标准,根 据 术 前 Scr 分 为 Scr133 mol/L 组(980 例)、Scr 133176 mol/L 组(83 例)和 Scr177 mol/L组(32 例);eGFR 分组依据改善全球肾脏病预后组 织(Kidney Disease:Improving Global Outcomes,KDIGO)修订的慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)的诊断和分期标准14,分为 eGFR90 mL/(min1
22、.73 m2)组(436 例)、eGFR 6089 mL/(min 1.73 m2)组(418 例)和 eGFR60 mL/(min1.73 m2)组(241 例)。Scr133 mol/L、Scr 133176 mol/L 和 Scr177 mol/L 以及 eGFR90 mL/(min 1.73 m2)、eGFR 6089 mL/(min1.73 m2)和eGFR60 mL/(min1.73 m2)分别对应肾功能储备代偿期、肾功能不全期和肾衰竭期。由于术前因急性肾功能不全使用连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)或血液透析治
23、疗的患者的 Scr 和根据其所计算的 eGFR 不能准确反映患者真实肾功能,该类患者在实际情况下的 Scr177 mol/L 或 eGFR60 mL/(min1.73 m2),因此将该类患者纳入 Scr177 mol/L 组或 eGFR60 mL/(min1.73 m2)组进行分析。Scr133 mol/L 组中,男 754 例,女 226 例,年龄(4514)岁,原发病包括扩张型心肌病 548 例、肥厚型心肌病 63 例、限制型心肌病 41 例、致心律失常型右室心肌病 67 例、缺血性心肌病 141 例、瓣膜病31 例、先天性心肌病 13 例、既往心脏移植衰竭 10 例、其他原因 66 例;
24、Scr 133176 mol/L 组中,男 75 例,女 8 例,年龄(5111)岁,原发病包括扩张型心肌病 38 例、肥厚型心肌病 4 例、限制型心肌病 3 例、致心律失常型右室心肌病 4 例、缺血性心肌病 21 例、瓣膜病 4 例、先天性心肌病 3 例、既往心脏移植衰竭3例、其他原因3例;Scr177 mol/L组中,男24例,女 8 例,年龄(4114)岁,原发病包括扩张型心肌病 10 例、肥厚型心肌病 4 例、缺血性心肌病 3 例、瓣膜病 3 例、既往心脏移植衰竭 8 例、其他原因 4 例。eGFR90 mL/(min1.73 m2)组 中,男 349 例,女 87 例,年龄(3714
25、)岁,原发病包括扩张型心肌病 256 例、肥厚型心肌病 25 例、限制型心肌病 23 例、致心律失常型右室心肌病32例、缺血性心肌病43例、瓣膜病 8 例、先天性心肌病 11 例、既往心脏移植衰竭3 例、其他原因 35 例;eGFR 6089 mL/(min1.73 m2)组中,男 330 例,女 88 例,年龄(5011)岁,原发病包括扩张型心肌病 232 例、肥厚型心肌病 25 例、限制型心肌病 10 例、致心律失常型右室心肌病 29 例、缺血性心肌病79例、瓣膜病17例、先天性心肌病2例、既往心脏移植衰竭 6 例、其他原因 18 例;eGFR 60 mL/(min1.73 m2)组 中,
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