二氧化碳点阵激光治疗女性外阴硬化性苔藓短期疗效分析.pdf
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1、第 卷第期 年月福建医科大学学报J o u r n a l o fF u j i a nM e d i c a lU n i v e r s i t yV o l N o J u n 二氧化碳点阵激光治疗女性外阴硬化性苔藓短期疗效分析吴能秀,李迎,徐颖,林超琴摘要:目的探讨二氧化碳点阵激光治疗女性外阴硬化性苔藓(V L S)的疗效及安全性.方法选取 年月 年月行二氧化碳点阵激光治疗的 例V L S患者为研究对象,依据C a t t a n e o临床症状体征评分进行疗效指数评价,采用视觉模拟评分法(VA S)对患者外阴瘙痒、皲裂及性交疼痛进行评分,并按 分制评估患者满意度.结果第次治疗后个月的
2、评估结果显示,外阴瘙痒、皲裂及性交疼痛等症状持续改善,治疗前后VA S评分差别均有统计学意义;C a t t a n e o临床症状体征评分治疗前为()分,第次治疗后个月分别下降至()、()和()分,与治疗前比较,差别均有统计学意义.在次激光治疗后个月,临床治疗有效率达.患者满意度随治疗次数的增加显著提高,第次治疗后个月高达()分;绝经前与绝经后以及不同病程患者的疗效指数分析显示差别无统计学意义,但随着病程延长,临床有效率逐渐降低.所有患者治疗期间和后续随访期间均未出现副反应.结论二氧化碳点阵激光治疗能够显著改善V L S的症状及体征.关键词:外阴硬化性苔藓;二氧化碳点阵激光;疗效文献标志码:
3、A文章编号:()收稿日期:资助项目:福建省女性盆底健康管理项目(闽财指 号)作者单位:福建省妇幼保健院,福建医科大学 妇儿临床医学院妇科,福州 作者简介:吴能秀,女,副主任医师,医学硕士通信作者:林超琴 E m a i l:q q c o m女性外阴硬化性苔藓(v u l v a r l i c h e ns c l e r o s u s,V L S)是一种常见的外阴慢性炎症性非瘤样皮肤病变.主要特征是外阴瘙痒、疼痛,伴外阴及肛周的皮肤黏膜萎缩变薄,如未及时规范治疗可出现外阴萎缩、粘连、瘢痕形成,甚至发生癌变.然而,目前尚缺乏有效的治疗方法,推荐的一线治疗方案是局部外用糖皮质激素,但该方案只
4、能改善症状而不能使患者痊愈,且需长期用药,停药易复发,而长期使用可能出现药物副反应,患者耐受性差 .二氧化碳点阵激光作用于外阴皮肤后可使表皮细胞迅速汽化和脱落,刺激组织胶原蛋白重塑,从而改善V L S患者的瘙痒症状,帮助恢复皮肤弹性.本研究通过分析采用二氧化碳点阵激光治疗的 例V L S患者的临床资料,探讨二氧化碳点阵激光治疗V L S的临床疗效及安全性,现报道如下.对象与方法 对象选取 年月 年月就诊妇科门诊并行二氧化碳点阵激光治疗的V L S患者 例,绝经前 例,绝经后 例;年龄()岁(岁),其中 岁 例,岁 例,岁例;病程中位数 a(a),其中a 例,a 例;既往使用过糖皮质激素 例.入
5、选标准:根据诊断标准,经临床症状、体征和病理活检确定诊断为V L S;不愿意接受糖皮质激素治疗或对糖皮质激素治疗效果不满意者.排除标准:急性生殖泌尿道感染;生殖道恶性肿瘤;妊娠;合并严重糖尿病、神经系统疾病或心理疾病;个月内曾口服糖皮质激素或局部应用糖皮质激素软膏或其他免疫抑制剂者.本研究经医院伦理委员会审核批准(Y J ),治疗前患者均签署知情同意书.方法 V L S诊断标准参照 年英国皮肤科医师协会(B r i t i s h A s s o c i a t i o no fD e r m a t o l o g i s t s,B A D)L S指南和 年欧洲L S循证指南,以临床诊断为
6、主,具有典型临床表现者可直接诊断,临床表现不典型或可疑 恶变者行组 织病 理 检 查 辅 助 诊断 .典型临床表现:外阴瘙痒或性交疼痛及外阴烧灼感,部分无自觉症状;病变主要累及小阴唇、阴唇间沟、阴蒂、会阴及肛周,黏膜不受累,表现为瓷白色斑片或斑块,常伴瘀斑,表面萎缩或见角化过度及毛囊性凹陷,可出现瘢痕及狭窄 .治疗方法采用C O激光治疗仪(C ,意大利戴卡医疗激光公司).于门诊进行治疗,取膀胱截石位,外阴备皮、消毒后,治疗部位涂抹复方利多卡因乳膏局部麻醉,m i n后擦干进行治疗.治疗 参 数:点 功 率 W,作 用 时 间 s,点 间 距 m,智 能 堆 叠(S m a r tS t a c
7、 k).治疗后局部冷敷 h,禁盆浴 h,禁热水浴和剧烈运动d,禁性生活周.共治疗福建医科大学学报 年次,每次间隔周.观察指标及疗效判断依据C a t t a n e o临床症状体征评分量表,在治疗前、每次激光治疗后个月对患者外阴瘙痒程度、皮肤弹性、皮肤颜色及病变范围进行 评 分,评 分 越 高,病 情 越 重(表).根 据C a t t a n e o评分进行疗效指数评价,疗效指数 为临床治疗有效,为疗效一般,为无效.另外,采用视觉模拟评分法(v i s u a la n a l o g u es c a l e,VA S)分别对患者外阴瘙痒、皲裂的严重程度及性交疼痛进行评分,分值 分(无瘙痒
8、/皲裂/疼痛为分;轻度为分;中度为分;重度为 分).根据 分制评估患者对治疗结果的满意度(完全不满意为分;完全满意为 分).疗效指数(治疗前评分治疗后评分)/(治疗前评分)表V L S临床症状和体征评分表T a b V L Sc l i n i c a l s i g n sa n ds y m p t o m sr a t i n gs c a l e评分瘙痒程度皮肤弹性皮肤颜色病变范围/无正常正常轻稍差红色 中皮肤菲薄粉色 重皮肤皲裂白色 V L S:外阴硬化性苔藓.统计学处理采用S P S S 软件对数据进行统计分析,计量资料以XS表示,治疗前后外阴瘙痒、皲裂及性交疼痛VA S评分等比较
9、采用重复测量方差分析,组间比较采用检验,P 为差别有统计学意义.结果治疗前,例患者均合并不同程度的中重度外阴瘙痒,例合并性交疼痛,例合并外阴皲裂.所有患者均如期完成次治疗.VA S评分和C a t t a n e o临床症状体征评分在第次治疗后个月分别对患者外阴瘙痒、皲裂及性交疼痛等症状进行VA S评分,结果显示症状持续改善,VA S评分与治疗前比较差别均有统计学意义(P ,表).C a t t a n e o临床症状体征评分治疗前为()分,第次治疗后个月分别 下 降 至()、()和()分,与治疗前比较,差别均有统计学意义(P ).疗效指数根据疗效指数对疗效进行评价,在次激光治疗后个月,临床治
10、疗有效率达.绝经前后及不同病程V L S患者次激光治疗后个 月 的 疗 效 指 数 比 较,差 别 无 统 计 学 意 义(P ),但病程越长,临床有效率越低(表).表激光治疗前后外阴瘙痒、皲裂及性交疼痛VA S评分T a b VA Ss c o r e f o rv u l v a r i t c h i n g,c h a f i n ga n dp a i n f u l i n t e r c o u r s eb e f o r ea n da f t e r l a s e r t r e a t m e n t指标治疗前第次治疗后个月第次治疗后个月第次治疗后个月外阴瘙痒 外阴皲裂
11、 性交疼痛 与治疗前比较,:P .表绝经前后及不同病程V L S患者次激光治疗后个月的疗效指数比较T a b C o m p a r i s o no f e f f i c a c y i n d i c e so fp r e a n dp o s t m e n o p a u s a lp a t i e n t sa n dp a t i e n t sw i t hd i f f e r e n t c o u r s e so fV L Sa t m o n t ha f t e rl a s e r t r e a t m e n t s分组n有效(疗效指数)一般无效(疗效指数
12、)P绝经组 未绝经组 病程a 病程a V L S:外阴硬化性苔藓.表中“有效”和“一般无效”数据为n.满意度患者满意度随激光治疗次数的增加而显著提高,第次治疗后个月的满意度评分分别为()、()和()分.副反应及随访情况所有患者治疗期间和后续随访期间均未出现明显副反应.次激光治疗后随访时间超过个月的患者有 例,其中 例患者的症状体征与第次治疗后个月相仿,例 岁病程 a的患者在次治疗后个月再次出现外阴皲裂、性交疼痛,但外阴瘙痒未复发,予再次第期吴能秀,等:二氧化碳点阵激光治疗女性外阴硬化性苔藓短期疗效分析激光治疗次后皲裂好转,目前仍在随访中.治疗前后变化()典型病例,岁,绝经后,病程a,治疗后病损
13、皮肤颜色、皲裂、皮下瘀斑及皮肤 弹 性 均 明 显 改 善,治 疗 前 后 变 化 见 图.()典型病例,岁,病程a,治疗后病损范围明显缩小,皮肤颜色接近正常,皮肤弹性明显增加,与病例比较,治疗效果更显著(图).V L S:外阴硬化性苔藓.A:治疗前双侧大小阴唇及会阴体皮肤色素减退呈白色,可见皲裂及皮下瘀斑,皮肤弹性差,双侧小阴唇萎缩,阴道口缩窄.B:次治疗后个月复查,已无瘙痒,病损皮肤颜色变红润,肤色加深,皮肤皲裂、皮下瘀斑消失,皮肤弹性增加.图例 岁V L S患者激光治疗前后变化F i g B e f o r ea n da f t e r l a s e r t r e a t m e
14、n to f a y e a r o l dV L Sp a t i e n tV L S:外阴硬化性苔藓.A:治疗前右侧大小阴唇、阴唇间沟色素减退呈白色斑块,皮肤弹性差,右侧小阴唇萎缩.B:次治疗后个月复查,已无瘙痒,病损范围明显缩小,皮肤颜色加深接近正常,皮肤弹性增加.图例 岁V L S患者激光治疗前后变化F i g B e f o r ea n da f t e r l a s e r t r e a t m e n to f a y e a r o l dV L Sp a t i e n t讨论V L S是一种发病机制复杂且尚未明了的疾病,多数观点认为与自身免疫、遗传、内分泌、感染、代
15、谢异常等多方面因素有关.文献报道的V L S发病率差距悬殊,/不等,但由于患者临床症状各异,经常出现误诊,因此实际发病率目前仍不清楚.V L S常见的症状是外阴瘙痒、刺激、烧灼感、性交困难等,查体时,典型的硬化性苔藓损害表现为瓷白色丘疹和斑块,常伴有瘀斑(或紫癜),皮肤通常变薄、变白、起皱(因此有“卷烟纸”或“玻璃纸外观”的描述).虽然硬化性苔藓在很大程度上不会累及生殖器黏膜,但累及皮肤黏膜交界处可能会导致生殖道狭窄,累及外阴、肛周组织可形成典型的“字”或沙漏形,晚期常发生小阴唇萎缩 .研究显示,首次就诊时最常见的症状是外阴瘙痒(约);约 表现为外阴疼痛、灼热或不适;约出现结构改变或病变,另有
16、 的患者无主要症状.本组资料 例患者均合并不同程度的中重度外阴瘙痒,例()出现性交时外阴疼痛,例()出现外阴皲裂,与上述文献的报道有所出入,考虑可能与例数偏少有关.流行病学资料显示,青春期和绝经期的V L S患者,大约可恶变为鳞状细胞癌.本病尚无特效治疗方法,治疗的主要目的是减轻患者症状,阻止病损部位组织结构改变,降低恶变的风险.目前强效和超强效外用皮质类固醇激素是治疗V L S的金标准,推荐的治疗方案是:第个月每天次,第个月隔天次,第个月每周次,每个月用量不超过 g,症状改善后仍建议长期维持治疗,以巩固疗效,减少复发.规范小剂量应用局部糖皮质激素,全身吸收非常少见,长期随访未发现全身不良反应
17、,但儿童大量应用可能有全身影响 .用药后出现毛细血管扩张、皮纹增加,可能与不正确使用药物有关;皮肤、黏膜萎缩变薄,可能与真皮胶原蛋白减少有关.从长期观察看,在及时调整药物和控制总剂量后,其发生率仅为 .对副作用的担心会影响患者和医生对长期治疗方案的接受程度,患者的依从性下降.本组 例中,既往使用过糖皮质激素治疗者 例,治疗过程并未发现明显副反应,但均未坚持长期规范用药,依从性差,特别渴望更加便捷的治疗方式.近年来,点阵式二氧化碳激光作为一种物理治疗方法,以其安全、有效、微创的优势,成为V L S可选择的治疗手段,特别是局部外用糖皮质激素治疗无效或有糖皮质激素禁忌证及不愿意接受糖皮质激素治疗者.
18、二氧化碳激光于 年开始用于治疗宫颈糜烂,此后在女性外生殖器的良性病变、生殖器湿疣等的治疗方面得到迅速应用.二氧化碳激光波长 n m,该波长处于水吸收的范围,而二氧化碳点阵激光把一个连续的激光光斑分成一系列不连续的均匀分布的聚焦点阵,点间距远大于点直径,点上的能量密度很高,激光穿过黏膜深入筋膜层,形成一系列柱状的微热区,在此区域内,细胞内水被激光吸福建医科大学学报 年收,升温坏死,因此其热损伤区小,点与点之间有正常组织,创面愈合快.所以,二氧化碳点阵激光既有侵袭性治疗的快速和显效,又有副反应小、恢复快的优势,兼顾了有效性和安全性.治疗原理为通过激光的热效应使组织内毛细血管再生,改善组织微循环,促
19、进局部新陈代谢,同时微剥脱作用加速了组织的再生能力和细胞活性,改善微血管和神经末梢的营养状况;在光热的作用下,细胞被破坏,蛋白分解,激活酪氨酸酶,该物质与色素原结合后,使色素原变为黑色素,病损变白的皮肤恢复正常颜色 .S T EWA R T等 研究利用二氧化碳点阵激光治疗作为对标准皮质类固醇单药治疗顽固的V L S患者的辅助治疗,结果显示,激光治疗不但改善了患者症状、临床体征及慢性疾病过程中出现的结构变化,还改善了患者的生活质量和性功能,取得了长期可持续的成果.B UR K E T T等 的研究结果显示,与丙酸氯倍他索比较,激光治疗在主观症状和客观指标方面均有显著改善,治疗个月无严重安全性或不
20、良事件.GA R D N E R等 及F I L I P P I N I等 的研究也发现,二氧化碳激光治疗V L S是安全有效的.本研究发现,经过次激光治疗后,患者的临床症状及体征均明显改善,短期有效率可达,明显改善了患者生活质量,患者满意度高,与上述文献报道一致.进一步分析绝经前与绝经后以及不同病程患者的疗效指数,结果显示差别无统计学意义,但随着病程延长,临床有效率逐渐降低.因此,早诊断、早治疗至关重要.同时不排除与研究样本量较小有关,有待后续增加样本量进一步证实.本研究所有患者无论在治疗期间,还是后续随访期间,均未出现明显的副反应.目前的研究报道亦显示,激光治疗并未见发生严重的不良反应 .
21、大部分患者无明显不适,或治疗后h内可能有轻度疼痛、烧灼感,h局部轻度充血或肿胀,一般无需治疗,h内可自行恢复.因此,二氧化碳点阵激光治疗V L S可明显改善外阴瘙痒、皮肤皲裂、性交疼痛等症状,患者满意度高.但因目前缺乏大样本随机对照试验和远期随访数据,临床医生在治疗前仍需与患者进行充分沟通,并取得知情同意.由于本研究样本量较小,笔者后续将进行大样本多中心的随机对照试验,以进一步明确其长期疗效和安全性等.参考文献:中国医疗保健国际交流促进会妇儿医疗保健分会外阴阴道疾病项目专家委员会女性外阴硬化性苔藓临床诊治专家共识(年版)J中国实用妇科与产科杂志,():Am e r i c a nC o l l
22、 e g eo fO b s t e t r i c i a n s a n dG y n e c o l o g i s t s C o mm i t t e eo nP r a c t i c eB u l l e t i n sG y n e c o l o g y D i a g n o s i s a n dm a n a g e m e n to fv u l v a rs k i nd i s o r d e r s:A C O Gp r a c t i c eb u l l e t i n,n u m b e r J O b s t e tG y n e c o l,():e
23、e V A ND E RM E I J D E NWI,B O F F AMJ,T E RHA RM S E LWA,e t a l E u r o p e a ng u i d e l i n ef o rt h em a n a g e m e n to fv u l v a lc o n d i t i o n sJ JE u rA c a dD e r m a t o lV e n e r e o l,():李静然,王建六点阵式激光在外阴硬化性苔藓治疗中的应用J实用妇产科杂志,():N E I L LS M,L EW I SF M,T A T NA L LF M,e ta l B r
24、i t i s hA s s o c i a t i o no fD e r m a t o l o g i s t s:B r i t i s hA s s o c i a t i o no fD e r m a t o l o g i s t s g u i d e l i n e sf o rt h em a n a g e m e n to fl i c h e ns c l e r o s u s JB r JD e r m a t o l,():K I R T S C H I GG,B E C K E RK,G N TH E R TA,e t a l E v i d e n c e
25、 b a s e d(S)g u i d e l i n eo n(a n o g e n i t a l)l i c h e ns c l e r o s u sJJE u rA c a dD e r m a t o lV e n e r e o l,():e e 文玮,杨敏,韩玉,等 例女阴硬化性苔藓临床特征分析J中华皮肤科杂志,():耿庆娜,付旭晖,吴丹丹,等 例女性硬化性苔藓临床及病理分析J皮肤性病诊疗学杂志,():GU I D O Z Z IF L i c h e ns c l e r o s u so f t h ev u l v aJ C l i m a c t e r i c,
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