从益气活血法探析冠心病心绞痛_刘莉.pdf

从益气活血法探析冠心病心绞痛刘 莉,何苗苗,金 娟,杜爱芬(黑龙江中医药大学附属第一医院,黑龙江 哈尔滨 150040)摘 要:随着现代研究的不段深入,各种学说的提出,如脂质浸润学说、炎症反应学说、内皮损伤学说等,根据传统医学气血相关理论的逐步研究及对气虚血瘀病机的认识,作者以之为切入点分析了冠心病心绞痛机制研究概况,思考了益气活血法的立法依据,确定了益气活血法充分发挥其对机体多角度整体调节的作用,从而体现了益气活血法的广泛应用及中西医结合治疗的优势,并为患者生活质量的提高及远期预后奠定基础。关键词:冠心病;心绞痛;益气活血法;气虚血瘀中图分类号:R54114 文献标识码:A 文章编号:1000-1719(2010)04-0613-03收稿日期:2009-09-23作者简介:刘莉(1959-),女,黑龙江人,主任医师、教授,博士研究生导师,博士,研究方向:高血压病。冠心病心绞痛是指冠状动脉供血不足,心肌急性、暂时的缺血与缺氧所引起的综合征,归属祖国医学/胸痹0、/真心痛0范畴,近年来传统医学气血关理论研究逐步深入,基于冠心病气虚血瘀的共同病理特性,各家论治多以益气活血为基本大法,从中医认识更为深刻。当前冠心病的临床治疗进展快,PCI术再灌注治疗技术也已成热与普及,从被动、保守转为主动、积极的血运重建,挽救了无数患者的生命,随之也带来了其他问题如医疗费用昂贵、术后需要长期抗凝、术后再狭窄、药物不良反应等问题,所以术后预防血栓形成、防止再狭窄是临床医生关注的重点,故中西医结合治疗在防治中显示了独到的中医临床特色和优势,益气活血法应用广泛,其相关研究已日益受到重视。现综述如下。1 中医学对益气活血法治疗冠心病心绞痛的相关性研究111 气与血的相关理论的思考冠心病所谓中医/胸痹0,在5内经素问#藏气法时论6中有/心病者,胸中痛、胁下痛、膺背肩胛间痛,两臂内痛0等与之十分相似的描述。多因年老体弱、劳逸失调、情志不畅、饮食不节、寒邪内侵等导致心脉痹阻不通,不通则痛而发病导致心脉痹阻不通,不通则痛而发病,临床常见胸部闷痛,痛有定处,遇劳而发,兼心悸气短,脉搏细涩等症。祖国医学的气血理论认为:气和血既是构成人体的最基本物质,又是维持人体生命活动的物质基础,两者在生理上相互依存、相互转化,病理上相互牵连、相互影响。5医宗必读#医论图说6强调:/气血者,人之所以赖以生者也,气血克盈,则有邪外御,病安从来,气血虚损,则诸邪辐辏,百病丛集。0故许多医家在临床中十分重视治疗疾病从调理气血着手。正如生理角度思考,气血密切相关,/气为血之帅,血为气之母0/气盛则血充,气虚则血竭0之说。病理上的关系,朱丹溪曾说:/气升则升,气降则降,气凝则凝,气滞则滞0,故/气血和则百病不生,气血失和而百病由生0。112 由虚致瘀及中医辨证角度的分析/胸痹0患者多为中老年人,遵循张仲景5金匮要略6中所言之)其病的因、症、脉、治,仲景之法出,其效立见,各代医家在临床上反复验证,形成了本病辨证论治的主流学派,认为在其属本虚标实,5金匮要略6言其病机为:/夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也0。张仲景称本证为胸痹,且把病因病机归为/阳微阴弦0,即本虚标实之证用 1。多数医家认为气虚血瘀是本病根本的病理改变。气血的充盈、平衡、调和是人体健康与长寿的主要因素,如蒲辅周认为本病是心气不足,营气不周所致;任应秋认为本病系心气不足而未能很好地营运血脉所致;赵锡武认为本病乃因胸中无气,心血不足,血流不畅而碎然作痛。清朝王清任在5医林改错6中提出/元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而淤0,则更加直接而又深刻地揭示了正气虚衰、因虚致瘀的病机。大量文献资料表明,血瘀、气虚是冠心病心绞痛最主要的两个证候要素 2,气虚血瘀证型是最常见和最主要的证型 3,也就从中医辨证论治角度为益气活血法治疗冠心病心绞痛提供了切实可靠的理论依据,解释了目前气虚血瘀论及因之而产生的以益气活血法为主治疗冠心病的思想已得到人的高度重视。113 益气活血被称为治疗大法的依据及临床复方益气活血法的立法源于5内经6,5素问#阴阳应象大论篇6中有/定其血气,各守其乡,血实者宜决之,气虚者宜掣引之0的论述。/方从法出,法随证立0,既然冠心病最基本的病机是气虚血瘀,那么益气活血必然是冠心病的重要治法。/百病皆生于气0,从机理阐述分析,气虚无力行血,瘀血痹阻脉络,发为心痛。然究其根源,治病求本,一则补气为先,二则以活血化瘀为主,5内经6中有/问者并行,甚者独行0的说法。清代著名医学家王清任非常重视气血在发病中的重要性,认为/治病之要诀,在明白气血。无论外感内伤,要知初病伤人何物0,/所伤者无非气血0,提出了气虚致瘀理论,倡导/补气活血0。现代医家邓铁涛教授认为冠心病病机特点是/正虚为本,邪实为标0,心气虚是其发病的始动因素并贯穿于疾病的发生、发展的全#613#辽宁中医杂志 2010年第 37卷第 4期 过程,因此,由心气亏虚等因素所致的病理产物瘀血,以及由瘀血所致心脉瘀阻病机,则又是贯穿于冠心病全过程的病理基础。瘀血既成,瘀阻百脉,导致组织器官失其所养,势必加速功能衰退,最终气虚之象尤甚,如纯以活血化瘀之法治疗,难以取效。故必须以益气为主,辅以活血通络,才能达到气旺血行,络通痛止之目的。因此在临床上对中老年冠心病患者的治疗,应该在治疗冠心病的时候以益气活血为之大法,应如近代名医张锡纯所说,平时要做到/补敛强心体0以巩固疗效;发作时要做到/流通助心阳0以控制疼痛,标本兼治,相得益彰。临床中应用的补气活血名方补阳还五汤也还古为今用,临床和实验研究均已证实补阳还五汤能改善心肌缺血 4根据病名、病位也引申了一些复方,如益气活血方、冠心 I号方、胸痹 II号、益气胸痹汤、心安汤、心脉宁、舒心饮、保心汤、心痛宁汤等,治疗的剂型也随着人们的需求而多元化。2 现代医学对益气活血法治疗冠心病心绞痛的相关性研究211 动脉粥样硬化认识的转变分析从动脉粥样硬化的角度为切入点看冠心病及中西医结合治疗的靶点,可以从各种学说的提出来不段的深入知晓,如脂质浸润学说、炎症反应学说、内皮损伤学说、血栓形成学说等,它们并经历了几次重要的转变 5,即从过去的重视局部斑块到现在的强调的整个冠脉树乃至全身动脉;从过去重视斑块局部的病理形态改变,到现在的强调局部和全身炎症的反应;从过去 5脂质被动沉积到血管壁表面的/管道生锈0说,到现在公认的细胞主动参与血管壁内部的/炎症内火0 6,过去重视易损斑块本身,到现在强调包括易损斑块易损血液易损心肌在内的易损患者,这种思路的转变与传统中医学提倡的整体观念,因人制宜及防重于治的思想不某而合,更体现了中西医两种医学体系的优势结合。212 益气活血法在冠心病心绞痛研究的广泛应用212 11 血小板功能的影响 杨爱东等 7研究表明:益气活血通脉颗粒能明显降低动脉粥样硬化家兔的血浆比黏度、血浆黏度、血小板 cG MP,升高血小板 c AMP,使动脉粥样硬化病变程度减轻,平滑肌细胞增生减轻,提示益气活血通脉颗粒治疗动脉粥样硬化的机理可能与其改善血液流变性及调节血小板 cAMP/cG MP平衡有关。曹守沛等 8中西医结合治疗冠心病不稳定型心绞痛临床研究,结果显示:胸痹通络方,既能扩张冠状动脉增加心肌供血,又能降低心肌氧耗,缓解心肌低氧与需氧矛盾,并能抗血小板聚集抗栓,再加西医强化治疗,产生对缺血心肌的双重保护作用,有效缓解心绞痛并防止心脏缺血的发生。212 12 对血脂水平的影响 王超 9益气活血通痹止痛方治疗冠心病心绞痛 58例,结果显示益气活血通痹止痛方不仅能治愈或减轻心绞痛症状,还能改善高血压、降低血脂,是治疗气虚血瘀型冠心病心绞痛疗效可靠的方药。白爱萍 10益气活血法治疗中老年冠心病心绞痛的临床观察 178例,结果显示治疗组心绞痛症状、心电图、中医证候、血脂指标改善均优于对照组,益气活血法能明显改善中老年冠心病辨证属气虚血瘀患者的心绞痛症状、心电图和血脂指标。目前已有明确的证据证明,在青少年中动脉粥样硬化的发生发展与血脂紊乱及其程度是密切相关的 11。李忠志等 12通过实验研究发现益气活血解毒汤调节血脂、维持PG I2/TXA2的平衡对家兔动脉粥样硬化有明显的预防和治疗作用。212 13 血液流变学影响 王和银等 13益气活血法对冠心病介入术后患者血液流变学的影响:益气活血法能明显改善对 PCI术后患者血液流变学,缓解心绞痛的发作,降低硝酸甘油消耗量,疗效优于单纯西医治疗,其作用随服药时间的延长而体现越明显。何妍等 14用参芪冠心片(人参、黄芪、水蛭、丹参等)治疗气虚血瘀型冠心病心绞痛 40例,治疗后其发作频率和程度、硝酸甘油用量、中医证候、心电图改善均明显优于对照组,分析得出该方有改善缺血心肌灌注、抗血小板聚集、防治冠脉痉挛或狭窄,而抗心绞痛发作,以及降脂改变血液流变性作用。孙久林等 15使用益气宣痹活血汤方药治疗冠心病 60例,治疗后全血比黏度、血浆比黏度、纤维蛋白原均较治疗前明显改善。李彬等 16用正心泰颗粒剂(黄芪、葛根、丹参等)治疗冠心病心绞痛,研究显示:正心泰颗粒剂能缓解心绞痛症状、改善心电图缺血程度、降低全血黏度及血浆黏度,从而改善血液高凝状态,防止心肌微循环障碍和微血栓形成,并有调脂、降脂作用,防止脂质在动脉管壁及红细胞上沉积,阻止病情发展。212 14 对 NO 内皮素及血管内皮生长因子 张洪斌等 17益气养阴活血化痰法治疗冠心病心绞痛对冠状动脉内皮功能的影响及其临床研究,临床试验表明,益气养阴、活血化痰法可减轻患者症状,改善心肌供血,提高血清 NO 含量和降低血浆 ET 含量。王桂敏等 18用软脉灵合剂(党参、黄芪、延胡索、丹参、三七等)治疗冠心病 165例,治疗后主要症状疗效为 931 94%,心绞痛疗效为 931 17%,心电图疗效为 791 84%,与对照组比较有显著性差异,结果提示:软脉灵合剂通过调整ET和 NO 的平衡达到扩张血管,增加冠脉血流量,改善心肌缺血。郑峰等 19-20研究表明,应用益气活血法治疗气虚血瘀型心绞痛患者,治疗组的主要临床症状积分、硝酸甘油减停率、心电图疗效、中医证候疗效均明显优于对照组,并且研究发现,益气活血治疗能促进冠心病患者血管内皮细胞分泌 NO,保护血管内皮功能,促 进血 管内 皮细 胞分 泌血 管内 皮生 长因 子(VEGF),从而使 VEGF 表达上调,促进血管新生增多,增加冠脉血流量,提高心肌缺血组织的氧供,从而达到治疗冠心病的目的。212 15 对氧自由基的损伤 王怡等21研究发现,黄芪丹参滴丸(黄芪、丹参、三七、降香)能明显对抗垂体后叶素致大鼠急性心肌缺血的心电图 T 波抬高,提高SOD活性,降低 MDA 含量,清除氧自由基,增强抗氧化能力,从而起到保护缺血缺氧心肌的作用。张华等 22用补阳还五汤治疗冠心病 70例,提示血清 LPO水平和 LPO/SOD比值明显下降,血清 SOD 水平升高。提示该方抗脂质过氧化损伤可能是通过降低 L PO 水#614#辽宁中医杂志 2010年第 37卷第 4期 平和(或)提高 SOD含量而发挥作用。丘瑞香等23用心脉通胶囊(主要功效:益气活血化瘀)治疗冠心病病人,观察其治疗前后血清 SOD、丙二醛(MDA)含量变化。结果显示治疗后 SOD 升高,MDA 显著降低,提示益气活血化瘀能有效提高缺血心肌的抗氧化能力。212 16 对心肌细胞凋亡的影响 王宗仁等 24给心肌缺血再灌注损伤大鼠灌服益气活血方芪丹通脉片(黄芪、丹参、当归、红花等)后,经 TUNEL 染色显示凋亡心肌细胞核缩小,染色不均,与对照组比较能够明显减少心肌细胞凋亡指数。王俊林 25给心肌缺血大鼠服用具有益气活血功效的保元汤,应用原位末端标记法进行细胞凋亡的检测,同时应用免疫组化法检测了Bcl-2、Fas的基因表达。结果显示治疗组可明显减轻异丙肾上腺素所致大鼠心肌缺血损伤,能显著增强Fas基因蛋白表达及上调 Bcl-2基因的蛋白表达。结果显示保元汤可抑制心肌细胞发生凋亡并显著减轻心肌损伤的程度。213 益气活血法治疗的优势及价值体现益气活血法是祖国传统中医药理论指导下的治疗冠心病的重要方法,诸多临床和实验研究证实益气活血类中药能改善微循环,增加冠脉血流量,抑制血小板聚集,降低血液黏稠度,从而降低心血管终点事件的发生率。益气活血法可以通过调节血脂紊乱和改善血液流变性、抗脂质过氧化损伤、保护血管内皮细胞功能、降低炎性反应、抗血小板聚集、抑制或延缓心肌细胞凋亡等作用,达到抗动脉粥样硬化形成和缓解冠脉痉挛,保护缺血心肌,从而预防和延缓冠心病心绞痛的发生。益气活血法治疗本病是通过对机体多环节、多途径的整体调节来发挥作用的,其法治疗已取得显著的临床疗效。随着医学技术的发展,经皮冠状动脉构成形术为代表的冠心病介入治疗方法。因无需开胸而获冠状动脉血通康健之效,给冠心病的治疗提供了新的技术但由于西药自身的不良反应,耐药性受到一定制约。介入性治疗后的再狭窄形成,是现代医学领域普遍关注的难题,故益气活血法的应用在防治冠心病取得一定疗效。3 展 望纵观近几年来的文献,可以知道益气活血法为中医药治疗冠心病心绞痛的基本大法,在临床实验研究中都取得了肯定的疗效。有法必有药,中药汤剂对冠心病心绞痛的认识与治疗取得了一定的进展,尤其在临床缓解症状方面取得了一定疗效。辨证论治属于中医药优势,依据其个体差异应用辨证分型,纵观整体理念,益气活血法价值最终体现。但目前尚缺乏大规模的、系统的研究,今后应更多的利用现代科学技术手段,病证结合,既有辨证标准,又有客观的理化指标,在此基础上探讨中医药治疗冠心病的作用机制,这样对于疗效的评价会更客观、更科学。但鉴于目前病证结合指标的可靠性、敏感性、特异性还不尽如人意,故仍需要做更多的工作。今后在辨证的基础上更注重专病、专型、专方的深入研究,进一步加快研究速度和剂型改革,彻底改变中药配合西药治疗其病的一个缺憾,使分子生物学水平,受体和基因水平等研究,有待深入。参考文献 1 陈一江,章巧萍.运用5伤寒65金匮6之法治疗心脏病的探讨 J.中国中医药现代远程教育,2008(11):1328.2 衷敬柏,董绍英,王阶,等 2689例冠心病心绞痛证候要素的文献统计分析 J.中国中医药信息杂志,2006,13(5):100-101.3 张秋雁,邓冰湘.冠心病心绞痛临床中医证型分布的回顾性分析 J.中医研究,2005(11):23-24.4 肖洪彬,刘立萍,李然.补阳还五汤现代研究进展与临床应用 J.中医药信息,2005,22(6):52-54.5 徐浩,陈可冀.从动脉粥样硬化认识转变看中西医结合的优势与切入点 J.中国中西医结合杂志,2007,1(27):5-7.6 L ibby P.A therosclerosis:the new view J.SciAm,2002,286:46-55.7 杨爱东,郭永洁,余星,等.益气活血通脉颗粒对动脉粥样硬化家兔血液流变性及血小板 cAMP、cGMP 的影响 J.中国中医药科技,2005,12(4):221-222.8 曹守沛,钱春发.中西医结合治疗冠心病不稳定型心绞痛临床研究 J.实用中医内科杂志,2008,22(5):61-62.9 王超.益气活血通痹止痛方治疗冠心病心绞痛 58例 J.光明中医,2009,24(5):947-949.10 爱萍益气活血法治疗中老年冠心病心绞痛的临床观察 J.北京中医药,2008,27(9):710-711.11 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