围术期凝血功能的监测与调控.pptx

围术期凝血功效监测与调控围术期凝血功效监测与调控围术期凝血功能的监测与调控第1页为何要关注围术期凝血功效为何要关注围术期凝血功效?流行病学数据告诉了我们什么流行病学数据告诉了我们什么?1手术患者老年人已占到手术患者老年人已占到30-50%合并糖尿病、血栓性疾病增多合并糖尿病、血栓性疾病增多,术前抗凝治疗、服药增多。术前抗凝治疗、服药增多。2心脑血管疾病发病率上升心脑血管疾病发病率上升上海嘉定区统计总发病率上海嘉定区统计总发病率188.17/10万万35岁岁3.25/10万万65-909.81/万万70-2138.22/万万80-3858.14/万万85-5895.02/万万在心脑血管疾病发病中凝血功效紊乱起到帮凶作用在心脑血管疾病发病中凝血功效紊乱起到帮凶作用!围术期凝血功能的监测与调控第2页3医生对血栓性疾病认知提升医生对血栓性疾病认知提升国外资料证实静脉血栓发生率国外资料证实静脉血栓发生率腹部手术腹部手术14-19%;胸部手术胸部手术26-65%；妇产科妇产科14-19%;前列腺手术前列腺手术24-51%；脊髓损伤脊髓损伤75-80%;髋关节置换术髋关节置换术50%;国内资料髋关节置换术国内资料髋关节置换术47%其中肺梗其中肺梗2%。结论结论:欧美常见欧美常见,我们也不少我们也不少!4车祸等意外伤害和大器官移植增加，导车祸等意外伤害和大器官移植增加，导致临床大量用血个案增加。致临床大量用血个案增加。5人口流动增加人口流动增加与凝血相关遗传性疾病，地方疾病也能够见到。与凝血相关遗传性疾病，地方疾病也能够见到。6医疗纠纷增加医疗纠纷增加麻醉医生对患者要推行告之义务，麻醉医生对患者要推行告之义务，麻醉医生与外科医生要沟通协调。麻醉医生与外科医生要沟通协调。围术期凝血功能的监测与调控第3页凝血生理基础凝血生理基础凝血功效平衡意义：凝血功效平衡意义：将血以液态形式相正确封闭于心将血以液态形式相正确封闭于心血管内，完成血液七大生理功效。临床出现凝血功效紊血管内，完成血液七大生理功效。临床出现凝血功效紊乱分为凝血功效低下（乱分为凝血功效低下（出血性疾病出血性疾病）和凝血功效亢进）和凝血功效亢进（血栓性疾病血栓性疾病）。）。我们经过正常生理止血过程，了解一下凝血功效平我们经过正常生理止血过程，了解一下凝血功效平衡是怎样实现衡是怎样实现:生理性止血是经过生理性止血是经过血管收缩、血小板血栓血管收缩、血小板血栓形成、纤维蛋白凝块形成形成、纤维蛋白凝块形成这三个既依次发生又相互重合这三个既依次发生又相互重合生理反应完成；它应该是及时和局限（只发生在受损血生理反应完成；它应该是及时和局限（只发生在受损血管内皮局部）；止血栓在完成止血使命后，处于微血管管内皮局部）；止血栓在完成止血使命后，处于微血管水平被纤溶系统溶解吸收，大血管止血栓子通常机化后水平被纤溶系统溶解吸收，大血管止血栓子通常机化后血管闭塞或再通，也有少部分栓子脱落，形成远处栓塞。血管闭塞或再通，也有少部分栓子脱落，形成远处栓塞。围术期凝血功能的监测与调控第4页血栓形成机理血栓形成机理血栓形成是凝血系统被过分激活，凝血功效亢进造血栓形成是凝血系统被过分激活，凝血功效亢进造成病理结果。当前公认血栓形成条件仍是一个世纪前成病理结果。当前公认血栓形成条件仍是一个世纪前Virchow提出三要素，即提出三要素，即血管壁异常；血液成份改变；血血管壁异常；血液成份改变；血流异常。流异常。所以，对血栓研究也是以所以，对血栓研究也是以“血管壁血管壁血液成份血液成份血血液流变学液流变学”为基轴展开。这三个原因也决定了血栓形成为基轴展开。这三个原因也决定了血栓形成部位、血栓成份、血栓大小和血栓转归。因为动、静脉部位、血栓成份、血栓大小和血栓转归。因为动、静脉壁结构不一样，血液流变学不一样，它们形成血栓成份壁结构不一样，血液流变学不一样，它们形成血栓成份也不一样。动脉血栓开启原因多是血管壁受损，由纤维也不一样。动脉血栓开启原因多是血管壁受损，由纤维蛋白和血小板组成即所谓蛋白和血小板组成即所谓白血栓白血栓。静脉血栓成因多与血。静脉血栓成因多与血液成份和血液流变学改变相关，血栓以纤维蛋白、红细液成份和血液流变学改变相关，血栓以纤维蛋白、红细胞为主即所谓胞为主即所谓红血栓红血栓。围术期凝血功能的监测与调控第5页凝血过程图凝血过程图内源路径内源路径外源路径外源路径FFFFFF接触激活阶段接触激活阶段前激肽释放酶、高分子量激肽原CINHF共同路径共同路径PLC2+TFPITFPIFPLC2+AT-FPLC2+FAT-FFAT-FC2+FgFmcFbcFb可溶不可溶FPA,FPBAT-凝胶生凝胶生成阶段成阶段磷脂胶粒磷脂胶粒反应阶段反应阶段FF围术期凝血功能的监测与调控第6页标标注注线端因子为反应过程线端因子为反应过程TFPI组织因子路径抑制物组织因子路径抑制物线侧因子为促进反应线侧因子为促进反应CINHC1抑制物抑制物标侧红字为抑制反应标侧红字为抑制反应AT-抗凝血酶抗凝血酶F组织因子组织因子F凝血酶原凝血酶原Fg纤维蛋白原纤维蛋白原Fm纤维蛋白单体纤维蛋白单体cFb纤维蛋白多聚体纤维蛋白多聚体FPA,FPB纤维蛋白肽纤维蛋白肽A(B)围术期凝血功能的监测与调控第7页简述凝血过程简述凝血过程内源路径内源路径外源路径外源路径共同路径共同路径稳定纤维蛋稳定纤维蛋白多聚体形成白多聚体形成成熟血块成熟血块+血清血清纤维蛋白血小板红细胞液液态态凝凝胶胶固固态态來自來自中国最大资料库下载中国最大资料库下载围术期凝血功能的监测与调控第8页围术期凝血功能的监测与调控第9页凝血系统凝血系统抗凝系统抗凝系统纤溶系统纤溶系统正常凝血处于动态平衡状态围术期凝血功能的监测与调控第10页抗凝系统抗凝系统一体液作用机制一体液作用机制（一）丝氨酸蛋白酶抑制物（一）丝氨酸蛋白酶抑制物1.抗凝血酶抗凝血酶(AT-)肝素辅助因子肝素辅助因子2C1抑制物抑制物31抗胰蛋白酶和抗胰蛋白酶和2抗纤溶酶抗纤溶酶（二）蛋白（二）蛋白C系统系统由蛋白由蛋白C、蛋白、蛋白S、凝血酶调整蛋白、蛋白、凝血酶调整蛋白、蛋白C抑制物抑制物组成，经过灭活凝血辅助因子、妨碍组成，经过灭活凝血辅助因子、妨碍a与血小板结合和与血小板结合和促进纤溶调整凝血。促进纤溶调整凝血。（三）组织因子路径抑制物（三）组织因子路径抑制物TFPI围术期凝血功能的监测与调控第11页抗凝系统抗凝系统（四）肝素（四）肝素1.直接抑制直接抑制F。2.与抗凝血酶与抗凝血酶(AT-)，肝素辅助因子，肝素辅助因子结合结合抑制丝氨酸蛋白酶。抑制丝氨酸蛋白酶。3.协同蛋白协同蛋白C系统作用。系统作用。4.经过抑制凝血酶，间接抑制血小板聚集和粘附。经过抑制凝血酶，间接抑制血小板聚集和粘附。二细胞作用机制二细胞作用机制（一）网状内皮系统（一）网状内皮系统巨噬细胞对激活凝血因子和微小血栓吞噬、清理。巨噬细胞对激活凝血因子和微小血栓吞噬、清理。（二）血管内皮细胞（二）血管内皮细胞调整血管张力，双向调整凝血，介导炎症、免疫反应。调整血管张力，双向调整凝血，介导炎症、免疫反应。围术期凝血功能的监测与调控第12页纤溶系统纤溶系统纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白原纤维蛋白原激肽释放酶激肽释放酶组织型纤溶组织型纤溶酶激活物酶激活物t-PA纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物D-二聚体等二聚体等组织损伤组织损伤血液血液F围术期凝血功能的监测与调控第13页血小板主要功效血小板主要功效血小板主要经过粘附、聚集、释放血小板主要经过粘附、聚集、释放反应以及参加凝血因子系列酶解反应反应以及参加凝血因子系列酶解反应完成正常止血功效，同时还参加炎症、完成正常止血功效，同时还参加炎症、免疫和保持内皮细胞完整性功效。免疫和保持内皮细胞完整性功效。血小板是止血过程先行官和组织者；血小板是止血过程先行官和组织者；假如把血凝块比喻为水泥板，则血小假如把血凝块比喻为水泥板，则血小板是钢筋，纤维蛋白是水泥，其它凝板是钢筋，纤维蛋白是水泥，其它凝血因子是添加剂，红细胞是沙石料血因子是添加剂，红细胞是沙石料。围术期凝血功能的监测与调控第14页电镜下被激活血小板更象海胆电镜下被激活血小板更象海胆围术期凝血功能的监测与调控第15页血凝分析仪分类血凝分析仪分类一检验全血凝固和纤溶一检验全血凝固和纤溶1.凝血弹性图凝血弹性图TEG2.凝血和血小板功效分析仪凝血和血小板功效分析仪Sonoclot二检验各因子含量或对血液凝固和纤二检验各因子含量或对血液凝固和纤溶影响溶影响围术期凝血功能的监测与调控第16页国内常见几款血凝分析仪国内常见几款血凝分析仪产地产地美国美国IL日本日本Sysmex法国法国Stage美国美国MLA惯用型号FUTURA CA6000STAMLA1600检测检测方法方法凝固法凝固法发色底物法发色底物法免疫比浊法免疫比浊法凝固法凝固法(散射比浊散射比浊)发色底物法发色底物法免疫比浊法免疫比浊法凝固法凝固法(磁珠法磁珠法)发色底物法发色底物法免疫比浊法免疫比浊法凝固法凝固法发色底物法发色底物法市场拥有率市场拥有率:日本日本SysmexCA25.7%；法国；法国Stage7.1%美国美国Organon7.1%；德国；德国TECO6.0%：其它：其它23.5%围术期凝血功能的监测与调控第17页国内常见几款血凝分析仪国内常见几款血凝分析仪围术期凝血功能的监测与调控第18页出、凝血功效检验出、凝血功效检验检验结果一些能够明确诊疗，一些只能检验结果一些能够明确诊疗，一些只能用于筛选。用于筛选。一一.血管、凝血过程和血小板筛选血管、凝血过程和血小板筛选1.出血时间出血时间(CT):IVY法法16分钟分钟2.血小板记数血小板记数(PLT)3.血块收缩试验血块收缩试验二二.血管壁检验血管壁检验1.阿司匹林耐量试验阿司匹林耐量试验2.血管性假性血友病因子血管性假性血友病因子(vWF)围术期凝血功能的监测与调控第19页三三.血小板检验血小板检验.血小板计数血小板计数正常值：正常值：100-300109/L血小板降低血小板降低（1）血小板生成障碍：再障；白血病；放、化疗。）血小板生成障碍：再障；白血病；放、化疗。（2）血小板破坏增多：脾亢；体外循环；原发性血）血小板破坏增多：脾亢；体外循环；原发性血小板降低性紫癜。小板降低性紫癜。（3）血小板消耗增加：）血小板消耗增加：DIC；严重全身感染；血；严重全身感染；血栓性血小板降低性紫癜。栓性血小板降低性紫癜。血小板增多血小板增多（1）骨髓增生综合症；（）骨髓增生综合症；（2）急性应激反应；）急性应激反应；（3）脾切除后；一些恶性肿瘤。）脾切除后；一些恶性肿瘤。围术期凝血功能的监测与调控第20页.血小板功效检测血小板功效检测血小板粘附试验血小板粘附试验PAdT正常值：正常值：62.58.5%血小板聚集试验血小板聚集试验PAgT正常值：正常值：ADP0.5mol最大聚集率最大聚集率0.6270.146血块收缩试验血块收缩试验正常值：定量法正常值：定量法0.48-0.64(37度度,1小时小时)围术期凝血功能的监测与调控第21页3.血小板功效其它检测血小板功效其它检测TEG和和Sonoclot凝血和血小板功效分析仪凝血和血小板功效分析仪也可也可反应血小板功效情况，血小板其它检测还有反应血小板功效情况，血小板其它检测还有20余项，主要是用于血液科医生进行内科诊疗与余项，主要是用于血液科医生进行内科诊疗与判别诊疗。血小板试验室检验较复杂、费时，判别诊疗。血小板试验室检验较复杂、费时，对处理围术期急性出血病人不实用。麻醉医生对处理围术期急性出血病人不实用。麻醉医生更应注意其数量改变，没有足够数量也就谈不更应注意其数量改变，没有足够数量也就谈不上质量。上质量。围术期凝血功能的监测与调控第22页四四.凝血因子检测凝血因子检测1.内源性凝血系统检测内源性凝血系统检测全血凝固时间全血凝固时间(CT)正常值：正常值：510分钟分钟临床意义：特异性差，除外源路径外，对凝血有影响临床意义：特异性差，除外源路径外，对凝血有影响原因对其都有影响。原因对其都有影响。激活全血凝固时间激活全血凝固时间(ACT)正常值：正常值：70140秒秒临床意义：特异性差，在判断不缺乏凝血物质前提下，临床意义：特异性差，在判断不缺乏凝血物质前提下，主要用于指导肝素抗凝和鱼精蛋白拮抗效果。主要用于指导肝素抗凝和鱼精蛋白拮抗效果。活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(APTT)正常值：正常值：21.536.5秒（自动凝血仪法）秒（自动凝血仪法）临床意义：是内源性凝血因子缺乏最可靠筛选试验临床意义：是内源性凝血因子缺乏最可靠筛选试验,凝血因子低于正常凝血因子低于正常1530%即可出现异常，大于正常即可出现异常，大于正常值值10秒为秒为APTT延长，缩短见于高凝状态。延长，缩短见于高凝状态。围术期凝血功能的监测与调控第23页2.外源性凝血系统检测外源性凝血系统检测1.凝血酶原时间凝血酶原时间PT正常值正常值:1014秒秒凝血酶原活动度凝血酶原活动度Pa正常值正常值:65137凝血酶原比值凝血酶原比值R正常值正常值:0.81-1.20国际标准化比值国际标准化比值INR正常值正常值:0.81.5INRPRISI国际敏感度指数国际敏感度指数ISI临床意义：临床意义：PT延长见于因子延长见于因子、缺乏或缺乏或功效低下，纤溶亢进，使用抗凝药品。功效低下，纤溶亢进，使用抗凝药品。PT缩短见于高缩短见于高凝状态，口服避孕药、血栓性疾病凝状态，口服避孕药、血栓性疾病为控制质量，为控制质量，PT衍生出指标衍生出指标PR、INR。病人病人PT正常对照正常对照PT围术期凝血功能的监测与调控第24页凝血酶时间凝血酶时间(TT)超出正常超出正常3秒为异常秒为异常.正常值正常值1618秒秒(全自动凝血仪法全自动凝血仪法)临床意义临床意义:低纤维蛋白血症，血中存在肝素等低纤维蛋白血症，血中存在肝素等抗凝物质，纤溶亢进，纤维蛋白异常。抗凝物质，纤溶亢进，纤维蛋白异常。纤维蛋白原纤维蛋白原Fib正常值正常值24g/L临床意义：增加见于慢性炎症、糖尿病、肾病临床意义：增加见于慢性炎症、糖尿病、肾病综合症、血栓性静脉炎等，降低见于先天缺乏、综合症、血栓性静脉炎等，降低见于先天缺乏、肝脏合成障碍、消耗增加。肝脏合成障碍、消耗增加。其它检测主要用于筛选和判别诊疗。其它检测主要用于筛选和判别诊疗。3.共同路径共同路径围术期凝血功能的监测与调控第25页五五.抗凝物质检测抗凝物质检测抗凝血活酶抗凝血活酶AT-正常值：正常值：AT-：A0.85-1.85（发色底物法）（发色底物法）AT-：C0.9030.132（凝胶空斑法）（凝胶空斑法）临床意义：降低见于肝脏疾病、多器官衰竭、临床意义：降低见于肝脏疾病、多器官衰竭、DIC、外科手术、血栓性疾病。增高见于血友病、白血病、外科手术、血栓性疾病。增高见于血友病、白血病、急性出血、口服抗凝药品。急性出血、口服抗凝药品。血浆蛋白血浆蛋白C、血浆蛋白、血浆蛋白S（PC、PS）正常值：正常值：PC0.87-1.13（发色底物法）（发色底物法）PS（FPS）0.72-1.30（免疫火箭电泳法）（免疫火箭电泳法）临床意义：临床意义：PC、PS是维生素是维生素K依赖酶原，降低见于先依赖酶原，降低见于先天缺乏，血栓性疾病、天缺乏，血栓性疾病、DIC、肝脏疾病、口服双香豆、肝脏疾病、口服双香豆类药品。增多见于冠心病、糖尿病、肾病综合症、炎类药品。增多见于冠心病、糖尿病、肾病综合症、炎症等。症等。围术期凝血功能的监测与调控第26页六六.纤溶系统检测纤溶系统检测优球蛋白溶解试验优球蛋白溶解试验ELT正常值正常值80-280分分(加钙法加钙法)88-336分分(加凝血酶法加凝血酶法)临床意义：延长见于纤溶活性减低、应用抗纤溶药、临床意义：延长见于纤溶活性减低、应用抗纤溶药、血栓性疾病等。缩短见于纤溶活性亢进、血栓性疾病等。缩短见于纤溶活性亢进、DIC、手术、手术创伤、羊水栓塞等。创伤、羊水栓塞等。血浆纤溶酶原测定血浆纤溶酶原测定PLG正常值正常值PLG抗原含量抗原含量180-250mg/L(ELISA法法)PLG活性活性0.81-1.05(发色底物法发色底物法)临床意义：含量降低见于先天缺乏，更常见于纤溶酶临床意义：含量降低见于先天缺乏，更常见于纤溶酶激活物活性增强造成纤溶酶原消耗。含量增加表明纤激活物活性增强造成纤溶酶原消耗。含量增加表明纤溶活性减弱，见于血栓性疾病和高凝状态。溶活性减弱，见于血栓性疾病和高凝状态。围术期凝血功能的监测与调控第27页六六.纤溶系统检测纤溶系统检测血浆鱼精蛋白副凝固试验血浆鱼精蛋白副凝固试验3P正常值：正常值：阴性阴性临床意义：阳性见于临床意义：阳性见于DIC早期、大手术、严重创伤等，阴性早期、大手术、严重创伤等，阴性见于正常人、见于正常人、DIC晚期、原发纤溶症等。晚期、原发纤溶症等。D-二二聚体聚体正常值：正常值：定性定性阴性（凝集法）阴性（凝集法）定量定量 0.5mg/L（ELISA双抗体夹心法）双抗体夹心法）临床意义：用于判别原发性纤溶（正常）与继发性纤溶临床意义：用于判别原发性纤溶（正常）与继发性纤溶（显著增高）。增高见于（显著增高）。增高见于DIC继发性纤溶亢进，血栓性疾病，继发性纤溶亢进，血栓性疾病，先兆子痫，慢性肾病等。先兆子痫，慢性肾病等。纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物FDP正常值正常值血清血清 10mg/L（ELISA法）法）临床意义：增高见于临床意义：增高见于DIC、血栓性疾病、溶栓治疗。、血栓性疾病、溶栓治疗。与尿与尿FDP配合诊疗肾脏疾病（二者均增高）。配合诊疗肾脏疾病（二者均增高）。围术期凝血功能的监测与调控第28页凝血情况分析与对应处理凝血情况分析与对应处理凝血功效低下凝血功效低下血管原因血管原因血小板原因血小板原因凝血因子缺乏凝血因子缺乏纤纤溶溶亢亢进进存在存在异常异常抗凝抗凝物质物质血色素、血液粘度血色素、血液粘度体温、血体温、血PH等等围术期凝血功能的监测与调控第29页凝血功效特点凝血功效特点1.本身调整完善、缓冲功效强大。本身调整完善、缓冲功效强大。2.缺乏快捷、直观、敏感检测伎俩。缺乏快捷、直观、敏感检测伎俩。3.临床改变不易觉察，一旦观察到改变已临床改变不易觉察，一旦观察到改变已比较严重。比较严重。围术期凝血功能的监测与调控第30页术前低凝情况分析术前低凝情况分析1.了解病史了解病史既往凝血情况，有否出血性疾病和服用抗既往凝血情况，有否出血性疾病和服用抗凝药品史（停药时间）。凝药品史（停药时间）。2.初步筛选初步筛选检验项目：检验项目：常规检验常规检验出、凝血时间；凝血四项出、凝血时间；凝血四项PT(Pa、INR)、APTT、TT、Fib和血小板计数。和血小板计数。分析：分析：出凝血时间延长说明凝血功效低下。首先，看血出凝血时间延长说明凝血功效低下。首先，看血小板计数和小板计数和Fib，因为它们是凝血主力，临床出血性疾病大，因为它们是凝血主力，临床出血性疾病大多数是因为这二者数量不足或质量引发。如这二者正常，多数是因为这二者数量不足或质量引发。如这二者正常，PT、APTT、TT时间延长则分别代表外源路径、内源路径、时间延长则分别代表外源路径、内源路径、共同路径有问题。共同路径有问题。准确诊疗应做更多检验，由专科医生作出。准确诊疗应做更多检验，由专科医生作出。围术期凝血功能的监测与调控第31页术中低凝情况分析术中低凝情况分析围麻醉期，麻醉医生只能依据病史和患者病理生围麻醉期，麻醉医生只能依据病史和患者病理生理以及有限检验对凝血因子和血小板缺乏、血中存在理以及有限检验对凝血因子和血小板缺乏、血中存在抗凝物质、纤溶亢进作出判断和处理，对病人内环境抗凝物质、纤溶亢进作出判断和处理，对病人内环境进行调整。进行调整。1观察术野观察术野看出血范围、速度、术野是否有血凝看出血范围、速度、术野是否有血凝块，作出初步判断。块，作出初步判断。2手术室内手术室内TEG或或Sonoclot使用使用对凝血和纤溶对凝血和纤溶全过程进行了解。全过程进行了解。3查凝血四项查凝血四项PT(Pa、INR)、APTT、TT、Fib和和血小板计数。血小板计数。4术中应用抗凝剂及中和情况（术中应用抗凝剂及中和情况（ACT）。）。5水电（钙）、酸碱平衡情况、体温、血色素。水电（钙）、酸碱平衡情况、体温、血色素。6D-二聚体、二聚体、FDP。围术期凝血功能的监测与调控第32页凝血功效低下处理标准凝血功效低下处理标准术前1.使用抗凝药品引发低凝，按要求停用抗凝药品，如阿司匹林需停用7-10天。2.了解病人治疗情况，如化疗、放疗。3.止血药品及血液制品使用情况。4.术中可能使用血液制品准备要充分。5.合理麻醉方法选择，降低或防止椎管内麻醉。围术期凝血功能的监测与调控第33页术中术中一一.血管原因出血血管原因出血1.减低血管脆性和通透性减低血管脆性和通透性（1）止血敏）止血敏2克静脉点滴，还能增强血小板粘克静脉点滴，还能增强血小板粘附，附，缩短出血时间。缩短出血时间。（2）维生素）维生素C24克静脉点滴，抗自由基等炎性介克静脉点滴，抗自由基等炎性介质对血管内皮损害。质对血管内皮损害。（3）不惯用还有：安络血。）不惯用还有：安络血。2.收缩血管收缩血管加压素（抗利尿激素）加压素（抗利尿激素）0.20.5U/分静点，最大剂量分静点，最大剂量0.9U/分。分。3.抗炎抗炎氢化可松；乌司他丁。氢化可松；乌司他丁。围术期凝血功能的监测与调控第34页二二.血小板原因出血血小板原因出血血小板输入指南血小板输入指南1血小板计数血小板计数100109/L，能够不输。，能够不输。2血小板计数血小板计数50109/L，应考虑输。，应考虑输。3血小板计数血小板计数50100109/L，应依据，应依据是否有自发性出血或渗血决定。是否有自发性出血或渗血决定。4如术中出现不可控出血，确定血小板如术中出现不可控出血，确定血小板功效低下，输血小板不受上述限制。功效低下，输血小板不受上述限制。引自卫生部文件临床输血技术规范引自卫生部文件临床输血技术规范围术期凝血功能的监测与调控第35页血小板输入注意事项（血小板输入注意事项（1）1严格掌握适应症，不做预防输注；注意严格掌握适应症，不做预防输注；注意输注血制品反应。输注血制品反应。2最好用去白细胞机器单采血小板。最好用去白细胞机器单采血小板。3血小板血中峰值决定效果，输注时应快血小板血中峰值决定效果，输注时应快速、足量。速、足量。剂量：血小板剂量：血小板1.01011个个/M2/次。次。每袋机器单采浓缩血小板含每袋机器单采浓缩血小板含2.51011个。个。没没有继续丢失和大量消耗，一次补一袋足矣。有继续丢失和大量消耗，一次补一袋足矣。4与血小板生成素与血小板生成素TPO交替使用。交替使用。围术期凝血功能的监测与调控第36页血小板输入注意事项（血小板输入注意事项（2）5.输注效果观察：输注效果观察：输后血小板增加值（输后血小板增加值（1011）体表面积体表面积M2输注血小板总数（输注血小板总数（1011）输后血小板增加值输后血小板增加值 输后血小板计数输前血小板计数输后血小板计数输前血小板计数输注血小板总数输注血小板总数 血小板悬液血小板悬液该悬液血小板计数该悬液血小板计数输注血小板无效标准输注血小板无效标准CCI（correctcountincrement）校正增加数）校正增加数1小时小时7.5（10）109/L，24小时小时4.5109/L。CCI围术期凝血功能的监测与调控第37页三三.凝血因子原因出血凝血因子原因出血1.凝血因子补充特征表（依据凝血因子补充特征表（依据Williams表）表）凝血凝血因子因子手术时抵达止血浓度（小于时自发出血）抵达 正常%制剂选择制剂选择代谢代谢半衰期半衰期h输入有输入有效率效率%输入输入剂量剂量2克克/L（0.5-1）FLP、FFP，FIB96-14450计算计算20-40（10-15）FLP，FFP，PPSB50-8050-80计算计算25（5-15）FLP12-2450-80计算计算10-20（5-10）FLP，4-670-80估算估算25-40（15-20）FLP，Cryo，8-1250-80计算计算vWF25（25）FLP，Cryo24-3650-80估算估算20-25（10-15）FLP，FFP，PPSB18-2430-50计算计算15-20（5-10）FLP，FFP，PPSB25-6075-100计算计算15-25（5-15）FLP，FFP60-8090-100估算估算10（10）FLP，FFP52-60？估算估算5（1）FLP，FFP144-24050-100估算估算围术期凝血功能的监测与调控第38页2.凝血因子补充注意事项凝血因子补充注意事项（1）输入血液制品不良反应输入血液制品不良反应:免疫、传染病、溶血免疫、传染病、溶血等；等；对经常输入因子产生抗体。对经常输入因子产生抗体。（2）大量补充凝血因子时，注意制剂选择，兼顾质量大量补充凝血因子时，注意制剂选择，兼顾质量与容量，防止血浆使用过多，容量超负荷。与容量，防止血浆使用过多，容量超负荷。（3）补充凝血因子时，要注意其半衰期和实际效率补充凝血因子时，要注意其半衰期和实际效率（部分被血小板、红细胞、内皮细胞吸附，部分被（部分被血小板、红细胞、内皮细胞吸附，部分被网网状内皮系统去除），依检测决定输入间期与量。状内皮系统去除），依检测决定输入间期与量。（4）补充凝血因子一定要计算或估算。补充凝血因子一定要计算或估算。（5）要定时检测及时调整。要定时检测及时调整。（6）兼顾全身与出血局部。兼顾全身与出血局部。（7）注意影响凝血其它原因存在。注意影响凝血其它原因存在。围术期凝血功能的监测与调控第39页3.凝血因子补充量计算凝血因子补充量计算（1）单位：）单位：除纤维蛋白原以克计算外，余均除纤维蛋白原以克计算外，余均以单位计算。以单位计算。1ml正常血浆含凝血因子量为正常血浆含凝血因子量为1个单位。个单位。（2）理论计算值：）理论计算值：需补充量需补充量U(g)=血浆容量血浆容量（目标量实测量）（目标量实测量）血浆容量（血浆容量（L）=0.07体重（体重（Kg）（1红细胞压积红细胞压积Hct）围术期凝血功能的监测与调控第40页4.惯用制剂惯用制剂（1）新鲜液体血浆（）新鲜液体血浆（FLP）特点：特点：含全部凝血因子。总蛋白含全部凝血因子。总蛋白60-80克克/L；纤维蛋白原；纤维蛋白原2-4克克/L；其它凝血因子；其它凝血因子0.7-1单位单位/ml。适应症：需补充全部凝血因子，包含不稳定因子适应症：需补充全部凝血因子，包含不稳定因子、。（2）新鲜冰冻血浆（）新鲜冰冻血浆（FFP）特点：特点：不稳定因子不稳定因子、活性下降，余同上。活性下降，余同上。（3）普通冰冻血浆（）普通冰冻血浆（FP）特点：特点：FFP保留一年以上为保留一年以上为FP。适应症：适应症：补充蛋白和稳定凝血因子补充蛋白和稳定凝血因子、。（4）冷沉淀（）冷沉淀（Cryo）特点：特点：每袋由每袋由200ml血浆提取。含血浆提取。含80-100单位；纤维蛋单位；纤维蛋白原白原0.25克；血浆克；血浆20ml。围术期凝血功能的监测与调控第41页4.惯用制剂惯用制剂（5）凝血酶原复合物（）凝血酶原复合物（PPSB）商品名康舒宁商品名康舒宁特点：特点：制剂由制剂由100-1000IU不等，含等同单位不等，含等同单位、因子，因子，1/4单位单位因子。因子。适应症：适应症：、因子缺乏。因子缺乏。（6）纤维蛋白原（）纤维蛋白原（Fib）特点：特点：制剂制剂0.5、1.0克克/瓶。瓶。适应症：适应症：因因Fib缺乏引发出血。缺乏引发出血。（7）因子因子特点：特点：各种规格浓缩制剂，各种规格浓缩制剂，15-25U/ml。适应症：适应症：血友病甲；配合血友病甲；配合FFP、FP使用。使用。（8）因子因子特点：特点：各种规格浓缩制剂，含各种规格浓缩制剂，含30-50U/ml、20-40U/ml、20U/ml。适应症：适应症：血友病乙血友病乙围术期凝血功能的监测与调控第42页4.惯用制剂惯用制剂（9）因子因子（商品名诺其）（商品名诺其）特点：特点：含高纯度含高纯度因子因子。适应症：适应症：因子因子缺乏引发外源路径凝血障碍。缺乏引发外源路径凝血障碍。（10）立止血（）立止血（Reptilase）特点：特点：由巴西蛇毒提取凝血酶，剂量取克氏（由巴西蛇毒提取凝血酶，剂量取克氏（KU）即：）即：37度试管内，度试管内，6020秒内凝固量。秒内凝固量。适应症：适应症：术中止血、术后预防出血。术中止血、术后预防出血。正常成人正常成人1KU静注，出血时间缩短静注，出血时间缩短1/2-1/3。用量用量1-2KU。围术期凝血功能的监测与调控第43页四四.纤溶亢进引发出血纤溶亢进引发出血1.6-氨基乙酸氨基乙酸血浆到达血浆到达130mg/L才能抑制全身性纤溶活性。才能抑制全身性纤溶活性。剂量：首剂剂量：首剂2-4克，以后每小时克，以后每小时1克静点。克静点。2.止血芳酸止血芳酸作用比作用比6-氨基乙酸强氨基乙酸强4-5倍，副作用少。倍，副作用少。剂量：剂量：100-200mg静点。静点。围术期凝血功能的监测与调控第44页3.抑肽酶（抑肽酶（aprotinin牛脏器）牛脏器）Trasylol（腮腺）以激肽释放酶灭活物为单位（腮腺）以激肽释放酶灭活物为单位KIUContrykol（肺）以抗胰蛋白酶单位（肺）以抗胰蛋白酶单位ATrUIniprol（胰）以肽酶抑制单位（胰）以肽酶抑制单位UIP若以抑制胰蛋白酶活力为单位，若以抑制胰蛋白酶活力为单位，1单位为能抑制单位为能抑制0.5ug结结晶胰蛋白酶晶胰蛋白酶单位混乱向厂家咨询单位之间交换单位混乱向厂家咨询单位之间交换当前市售制剂当前市售制剂(赫泰林赫泰林278单位等于单位等于50万万KIU)是从是从牛肺中提取含牛肺中提取含58个氨基酸组成多肽，能抑制含丝氨酸个氨基酸组成多肽，能抑制含丝氨酸活性基团蛋白酶。抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶、激肽释活性基团蛋白酶。抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶、激肽释放酶、纤溶酶及纤维蛋白原、放酶、纤溶酶及纤维蛋白原、2巨球蛋白、被激活凝巨球蛋白、被激活凝血因子。血因子。使用：使用：每间隔每间隔10分钟，分钟，1000、5000、10000KIU做试验。做试验。无过敏反应，每小时无过敏反应，每小时50万万KIU静点，总量静点，总量300万万KIU抗抗全身纤溶，全身纤溶，500万万KIU有抗炎症反应作用。有抗炎症反应作用。围术期凝血功能的监测与调控第45页五五.惯用抗凝药品引发出血惯用抗凝药品引发出血1.抗血小板药抗血小板药（1）阿司匹林）阿司匹林作用：作用：抑制环氧化酶，影响血栓烷抑制环氧化酶，影响血栓烷A2（TXA2）生成。抑制作用是不可逆，长达生成。抑制作用是不可逆，长达7天。天。使用方法：使用方法：防血栓防血栓50-75mg/天。天。（2）噻氯匹定）噻氯匹定作用：作用：抑制血小板聚集。口服抑制血小板聚集。口服3-5天起效，停天起效，停药药3周作用消失。周作用消失。使用方法：使用方法：防血栓防血栓250-500mg/天天围术期凝血功能的监测与调控第46页2.肝素肝素作用：作用：1.直接抑制直接抑制F。2.与抗凝血酶与抗凝血酶(AT-)，肝素辅助因子，肝素辅助因子结合结合抑制丝氨酸蛋白酶。抑制丝氨酸蛋白酶。3.协同蛋白协同蛋白C系统作用。系统作用。4.经过抑制凝血酶，间接抑制血小板聚集和粘附。经过抑制凝血酶，间接抑制血小板聚集和粘附。使用方法：使用方法：低分子肝素低分子肝素LMWH，预防和治疗深静脉血栓。，预防和治疗深静脉血栓。（法安明）（法安明）200IU/kg，每日一次皮下注射，不需试，每日一次皮下注射，不需试验室监测。如发生出血倾向可查验室监测。如发生出血倾向可查ACT、APTT。围术期凝血功能的监测与调控第47页3.华法林华法林作用：作用：抑制维生素抑制维生素K依赖凝血因子依赖凝血因子、合成。合成。使用方法：使用方法：口服口服2-5mg/天，依据天，依据INR调整剂量。调整剂量。4-5天天PT延长，作用连续延长，作用连续2-10天。天。临床适应症临床适应症INR允许范围允许范围预防静脉血栓形成预防静脉血栓形成1.52.0非髋部外科手术前非髋部外科手术前1.52.5髋部外科手术前髋部外科手术前2.03.0深静脉血栓形成深静脉血栓形成2.03.0治疗肺梗塞治疗肺梗塞2.04.0预防动脉血栓形成预防动脉血栓形成3.04.0人工瓣膜手术人工瓣膜手术3.04.0WHO推荐口服抗凝药品推荐口服抗凝药品INR适应范围适应范围围术期凝血功能的监测与调控第48页谢谢！围术期凝血功能的监测与调控第49页