Stanford A型主动脉夹层体外循环中氧供与术后30天死亡率的关系.pdf
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1、OSID开放科学标识码Jun.20232023年6 月Journal of Jinan University(Natural Science&Medicine Edition)No.3Vol.44暨南大学学报(自然科学与医学版)第44卷第3期StanfordA型主动脉夹层体外循环中氧供与术后30 天死亡率的关系林天晓,陈星,孟维朋,官莉,关郑少忆,彭勤宝(南方医科大学南方医院心血管外科,广东广州510 515)摘要 目的:探讨接受手术治疗的Stanford A型主动脉夹层(AAD)患者在体外循环(CPB)中平均氧供(DO2)与术后30 d死亡率的关系,并探究最低氧供(DO2in)安全阈值范围。
2、方法:回顾性分析2 0 18 年1月至2 0 2 2 年7 月收治的17 6 例行孙氏手术的AAD患者的临床资料,其中男性156 例(8 8.6%),年龄(50.912.4)岁,根据术后30d内生存情况分为存活组(n=159)和死亡组(n=17),先采用Cox比例风险模型确定影响AAD患者术后30 d死亡的影响因素,,再用限制性立方样条(RCS)模型分析经上述因素调整后的氧供(DO,)与术后30 d死亡率的剂量反应关系。结果:多因素Cox比例风险模型分析结果显示,CPB时间HR(95%CI):1.0 16(1.0 0 7,1.0 2 5),P0.01及术后使用连续肾替代治疗HR(95%CI):
3、3.7 3(1.12,12.39),P=0.0 3 是AAD患者术后30 d死亡的独立危险因素;调整后的RCS模型分析显示,DO2与AAD患者术后30 d死亡率呈“L”型关系(非线性检验,P=0.029),当DO,32 0 mLmin=1m时,随着DO,的减小,患者术后30 d死亡的风险显著上升,在高流量复温阶段当DO,444mLmin1m时也发生类似现象,而高于参考点的DO,均未对结局事件产生显著影响。结论:CPB过程中DO,与AAD患者术后30 d死亡率呈非线性关系,维持转流全过程的平均DO,320mLmin-m-2以及复温阶段的DO,444mLmin-1m可能有助于降低术后30 d死亡风
4、险,高于上述参考值的DO,似乎不能进一步改善临床结局。【关键词StanfordA型主动脉夹层;氧供;死亡率;连续肾替代治疗;最低阈值;限制性立方样条中图分类号R654.1文献标志码1A【文章编号1000-9965(2023)03-0297-08D0I:10.11778/j.jdxb.20220359Relationship between oxygen delivery during cardiopulmonary bypassand the 30-day postoperative mortality of Stanford type A aorticdissection based on
5、the restricted cubic spline modelLINTianxiao,CHENXing,MENGWeipeng,GUANLi,ZHENGShaoyi,HPENGQinbao(Department of Cardiovascular Surgery,Nanfang Hospital,Southern Medical University,Guangzhou 510515,Guangdong,China)AbstractObjective:The present study aimed to investigate the relationship between the av
6、erageoxygen delivery(DO,)during cardiopulmonary bypass(CPB)and the 30-day postoperative mortality ofthe patients with acute Stanford type A aortic dissection(AAD)and to determine the safe thresholdrange of minimum oxygen delivery(DOm).Methods:The clinical data of 176 AAD patients whounderwent Suns p
7、rocedure from January 2018 to July 2022,were retrospectively analyzed.156收稿日期2022-12-01基金项目广东省医学科学技术研究基金项目(B2021025)作者简介林天晓(ORCID:0 0 0 0-0 0 0 1-8 316-7 17 X),男,研究方向:体外循环,E-mail:46 0 51117 6 q q.c o m通信作者:彭勤宝(ORCID:0 0 0 0-0 0 0 1-8 7 6 0-4453),男,研究方向:体外循环与体外生命支持,E-mail:2 14317 112 q q.c o m298第44卷
8、暨南大学学报(自然科学与医学版)(88.6%)of them were men,and the average age of the whole population was(50.9 12.4)yearsold.The whole patients were divided into a survival group(n=159)and a death group(n=17)basedon their survival situation.Cox proportional hazards model was applied to determine the risk factors for3
9、0-day postoperative mortality of the patients with AAD,and then restricted cubic spline model was usedto analyze the dose-response relationship between DO2 and 30-day postoperative mortality adjusted by theabove factors.Results:Multivariate Cox proportional risk model analysis indicated that CPB tim
10、e HR(95%CI):1.016(1.007,1.025),P 2 8 0 mLmin-m可有效减少心脏手术相关的急性肾损伤(acute kidney injury associated with cardiacsurgery,CS-AKI)、谱妄等并发症的发生5-6 ,另有文献表明不同患病人群、疾病及手术种类的平均氧供及其最低安全阈值(DO-)也有所差异7-8 。既往针对平均氧供与患者预后关系的研究大多采用Logistic或Cox回归等基于线性关系的模型9,将连续型变量平均氧供转化为以某个特定值进行分组的类别变量,但研究者在选择分类变量的类别数目以及节点位置时,一般会带有主观性,并且类别变
11、量会损失部分信息,限制性立方样条模型(r e s t r i c t e d c u b i c s p l i n e,RCS)可直接拟合连续型自变量与因变量的关系且有效避免多项式回归产生的过拟合及共线性等缺陷10 。目前与AAD相关的DO,研究较少,且DO2与AAD术后30 d死亡结局的关系尚不明确,本研究通过引人RCS模型,将DO2的连续变化对结局事件的影响绘制成连续曲线并进行可视化呈现,旨在选定合适的DOmin值,为AAD手术实施GDP策略提供依据。1资料与方法1.1研究对象回顾性分析2 0 18 年1月至2 0 2 2 年7 月期间在南方医科大学南方医院心脏外科符合2 0 2 2年A
12、CC/AHA主动脉疾病诊断和管理指南I中AAD诊断标准并接受急诊手术治疗的患者,纳入标准:(1)年龄18 岁;(2)CT血管造影(computed tomography angiography,CTA)或超声心299林天晓,等:StanfordA型主动脉夹层体外循环中氧供与术后30 天死亡率的关系第3 期动图确定夹层范围累及升主动脉及主动脉弓者;(3)在深低温停循环(deephypothermia circulatoryarrest,DHCA)下行孙氏手术(各种形式的主动脉根部重建+主动脉弓置换+象鼻支架植人)。排除标准:(1)DO2资料不全或无法提取者;(2)DHCA时间 5 min;(3)
13、术前合并慢性肾脏病需长期透析者;(4)术前合并严重腹腔脏器灌注不良者12 ;5)术前昏迷或神志无法评估者。共收集2 31例涉及主动脉弓部手术的患者,排除非标准孙氏手术31例、DO,资料不全10 例、术前行连续肾替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)4例、DHCA时间 48 0 s开始转流,降温期间行各种形式的主动脉根部处理,合并瓣膜或冠状动脉疾病者同期处理,当鼻咽温达26及膀胱温达2 8 时下半身停循环行孙氏手术,双侧脑灌注流量控制在5 10 mLmin-1kgl,DHCA结束后充分复温,常规停机,止血关胸后返ICU。CPB过程视情况动态
14、调整各参数包括,泵流量(pump flow,PF):2.2 3.8 L min=I.m-,红细胞比容(hematocrit,HCT):2 0%2 8%,平均动脉压(mean arterial pressure,MAP):40 80 mmHg,动脉血氧分压(arterial partial oxygenpressure,Pa0,):2 0 0 30 0 mmH g,动脉氧饱和度(arterialoxygen saturation,SaO,)95%,混合静脉血氧饱和度(mixed venous oxygen saturation,SvO,):65%85%。使用连续动静脉血气监测仪(BMU40,德国
15、迈柯维)实施GDP策略并动态获取SvO2、H CT、DO,等相关信息,数据刷新间隔为3s,采集间隔及数值为5min内的均值,氧供计算公式:DO,=PF(HCT 0.334 Sa0,)+(Pa 0,0.0 0 3)10。1.3统计学分析使用SPSS26.0软件,符合正态分布的连续型变量采用均数标准差(xs)表示,组间比较采用独立样本t检验,偏态分布资料采用中位数和四分位数M(P2 5,P7 s)表示,组间比较采用秩和检验,计数资料采用频数(百分比)表示,组间比较采用卡方检验;对可能影响患者术后生存率的变量先逐一进行单因素Cox回归分析后,再将差异有统计学意义的变量纳人多因素Cox回归分析(向前逐
16、步法),RCS分析采用R软件包(rms6.2.0),绘图(ggplot2)采用4个百分位点作为参考点(Ps,P2s,Prs,Pps)。采用双侧检验,以P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1基线及围术期指标分析全组共19例(10.7 9%)发生住院期间死亡,其中存活组2 例(术后30 d后死亡)及死亡组17例。死亡组的EuroScoreI评分、CPB时间、主动脉阻断时间、CPB期间的血乳酸值、DO,300第44卷暨南大学学科学与医学版)280mLmin-1m-比例、术后清醒时间、呼吸机时间、体外膜肺氧合使用比率、CRRT使用比率、脑卒中/脑出血比率及住院死亡率均显著高于存活组(P0.05),
17、而CPB中最低膀胱温更低(P=0.0 17),其余指标比较差异无统计学意义,见表1,2。表1两组AAD患者基线及体外循环转流资料Table 1Baseline and cardiopulmonary bypass data of AAD patients in the two groups指标存活组(n=159)死亡组(n=17)/x?/Z值P值女性例数(%)17(10.7)3(17.7)0.742)0.390年龄/岁50.9 12.451.3 13.0-0.141)0.891身高/cm168.7 6.5168.5 6.70.100.920体质量/kg71.0(65.0,80.0)77.0(7
18、0.0,87.0)-1.490.137BMI/(kg m-2)25.3(23.6,27.9)27.8(24.5,31.2)-1.740.082体表面积/m1.8(1.7,1.9)1.9(1.8,2.0)-1.360.175术前左心室射血分数/%65.3 4.964.0 8.00.951)0.342EuroScoreII/分8.0(8.0,10.0)11.0(10.0,12.0)-3.450.001同期CABG3)例数(%)56(35.2)9(52.9)2.072)0.150同期Bentall4)例数(%)52(32.7)8(47.1)1.412)0.235tcpB/min240.0(214.0
19、,272.0)324.0(278.0,404.0)-4.530.001(主动脉阻断/min143.0(123.0,169.0)175.0(162.0,209.0)3.620.001t深低温停循环/min25.0(22.0,30.0)25.0(23.0,29.0)-0.230.823DO2280(mL min=1.m=2)例数(%)17(10.7)5(29.4)4.920.027CPB过程中指标改良超滤例数(%)90(56.6)6(35.3)2.812)0.094总的液体平衡/mL-2515.0(-3925.0,-1310.0)3010.0(-5530.0,-1990.0)1.550.122术中
20、尿量/mL700.0(300.0,1050.0)500.0(150.0,1350.0)0.800.426HTK停搏液例数(%)123(77.4)15(88.2)1.072)0.301心脏自动复跳例数(%)110(69.2)9(52.9)1.852)0.174红细胞输注量/mL400.0(0,600.0)400.0(0,800.0)-0.880.370平均动脉压/mmHg56.29(50.97,59.85)57.33(55.61,62.53)-1.720.086最低鼻咽温/23.0(21.9,24.2)23.1(20.6,23.7)1.160.248最低膀胱温/25.2(23.9,26.4)24
21、.1(23.2,24.8)2.390.017平均流量/(Lmin=1.m-2)2.7 0.32.6 0.31.071)0.287复温阶段流量/(Lmin-1m-)3.63(3.41,3.85)3.46(3.10,3.67)1.910.057平均HCT/%25.2(24.3,26.7)24.6(24.1,27.0)0.380.703平均SvO2/%76.9 5.876.2 4.90.451)0.653DO,/(mL min=1 m-2)320.332.9307.1 47.01.091)0.290复温阶段DO2/(mLmin-1.m-2447.8(419.0,483.9)401.03(373.0,
22、474.3)1.770.077停CPB即刻指标收缩压/mmHg108.0(102.0,117.0)106.0(100.0,114.0)1.220.222舒张压/mmHg60.8 10.863.1 10.2-0.831)0.408中心静脉压/mmHg7.0(6.0,9.0)6.0(5.0,10.0)0.500.614CPB期间HCT及血乳酸值人手术室HCT/%33.3 5.833.1 8.80.091)0.933CPB中最低HCT/%21.0(19.0,23.0)21.0(18.0,22.0)0.330.743停机HCT/%26.0(24.0,29.0)26.0(23.0,28.0)1.040.
23、300C人室血乳酸/(mmol L-1)0.9(0.7,1.2)1.1(0.9,1.4)-2.540.011CcPB中最高血乳酸/(mmol L-1)4.1(3.3,5.4)6.4(3.9,11.8)-2.570.011C停机血乳酸/(mmol L-l)3.3(2.2,4.7)4.9(3.1,11.8)-2.500.0121)t值;2)x值;3)CABG-冠状动脉旁路移植术;4)Bentall-升主动脉置换+主动脉瓣置换+冠状动脉移植术301林天晓,等:StanfordA型主动脉夹层体外循环中氧供与术后30 天死亡率的关系第3期表2两组AAD患者术后恢复指标的比较Table2Compariso
24、n of postoperative recovery parameters between the two groups of AAD patients指标存活组(n=159)死亡组(n=17)/Z值P值ICU即刻HCT/%31.0(28.0,34.0)32.0(27.0,35.0)-0.350.731ICU24hHCT/%29.26.029.6 7.8-0.161)0.873CicU即刻血乳酸/(mmol L-)2.1(1.6,3.3)2.2(1.4,7.5)-0.720.471Cicu 24 h 血乳酸/(mmol L-)2.2 1.43.3 3.3-1.241)0.233t关胸/min
25、199.5 64.6211.871.5-0.730.46424h胸液量/mL300.0(210.0,430.0)390.0(310.0,490.0)-1.910.056再次开胸止血术例数(%)9(5.7)0(0.0)_3)0.603红细胞输注例数(%)12(7.6)1(5.9)0.062)0.803t清醒/h7.0(5.0,14.0)16.0(6.0,72.0)-2.360.018t呼吸机/h41.0(22.0,76.0)86.0(46.0,101.0)-2.540.011主动脉内球囊反搏例数(%)5(3.1)0(0.0)_3)1体外膜肺氧合例数(%)2(1.3)2(11.8)7.632)0.
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