1例肠瘘患者并发急性肾损伤合并艰难梭菌感染的护理.pdf
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1、Tianjin Journal of Nursing,August 2023,Vol.31 No.41 例肠瘘患者并发急性肾损伤合并艰难梭菌感染的护理燕艳丁维燕江小小(浙江大学医学院附属第一医院,浙江杭州310003)摘要 总结1例肠瘘患者并发急性肾损伤合并艰难梭菌感染的护理。从急性肾损伤的预防及护理、艰难梭菌感染的防控、失禁性皮肤的护理、营养支持等方面为该患者制定个性化护理措施。艰难梭菌感染治疗中避免再次发生急性肾损伤;密切监测排便情况,采取不同大便收集工具,制定分级失禁性皮炎护理方案,肠内营养联合消化液回输给予营养支持。经过80天的精心护理患者病情稳定,一般情况好,顺利出院。关键词 肠瘘;
2、艰难梭菌;急性肾损伤;失禁性皮炎;消化液回输中图分类号R473.5文献标志码B DOI:10.3969/j.issn.1006-9143.2023.04.022文章编号1006-9143(2023)04-0469-03作者简介:燕艳,女,主管护师,本科肠瘘是各种原因所致的肠管与其他空腔脏器、体腔或体腔外有异常通道,肠内容物由此进入其他脏器、体腔或体外,并引起感染、体液丧失、器官功能受损及营养不良等改变,病死率高1。急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)是由各种原因引起的肾功能在短时间内快速减退而出现的临床综合征,表现为肾小球滤过率下降,水电解质和酸碱平衡紊乱等,病死率较高
3、2。艰难梭菌(Clostridium difficile)是一种通过粪口传播的革兰阳性厌氧芽孢杆菌,使用大量抗生素、免疫抑制剂或化疗药物等容易发生艰难梭菌感染(Clostridium difficile infection,CDI),出现腹泻、伪膜性肠炎、肠穿孔等多种症状,严重威胁患者生命3。肠瘘的患者机体免疫力下降、抗菌药物的广泛应用以及长时间住院更易发生艰难梭菌的感染及定植。目前国内对CDI的认识不够充分,临床诊断、治疗方法和护理经验有限4。我科于2021年10月收治1例肠瘘并发急性肾损伤合并艰难梭菌感染的患者,经精心护理后病情好转。现将护理经验分享如下。1病例简介患者女,59岁,2021
4、年10月10日因外伤在我院急诊行肝破裂修补术+门静脉修补+腹膜后血肿清除术。术后第9天因十二指肠瘘引起腹腔出血行胆管修补成形术+十二指肠成形术+胆肠吻合口术+胆囊切除术,术后诊断为十二指肠瘘,腹腔感染,切口愈合不良。予禁食,抗炎,营养支持治疗,肝门部引流管持续腹腔冲洗,腹腔感染有效控制后停止腹腔冲洗,肝门部引流管每日引流出胆汁样液体1 5002 500 mL。切口引流管持续低负压吸引。术后15天患者肝门部引流管反复引出少量鲜血性液体,经过保守治疗后术后22天出血停止。术后26天患者肌酐为66 mol/L,24小时尿量为800 mL左右,之后患者肌酐进行性增高,术后40天患者肌酐升至158mol
5、/L,24小时尿量减少至50 mL,钾离子6.07mmol/L,pH 7.14,碳酸氢根浓度3.9 mmol/L,出现高钾血症合并代谢性酸中毒,转入监护室行4次连续性肾脏替代治疗(CRRT)后转回普通病房行2次血液透析(hemodialysis,HD)后好转。术后44天患者主诉解水样脓血便,不能自控,次数大于10次/天。多学科会诊后考虑艰难梭菌感染,艰难梭菌测定结果(+),予万古霉素125 mg q 6 h鼻饲,加枯草杆菌活菌益生菌补充治疗。术后51天患者大便次数由每天10次减少至每天78次,由脓血便变为黄色稀便,术后58天后患者每日大便为黄色软便,次数为12次。术后2天开始肠内营养治疗,术后
6、70天起行肠液回输治疗。术后80天,患者一般情况好,患者要求出院转外院继续治疗。2护理2.1急性肾损伤的预防及护理2.1.1急性肾损伤的早期干预本例患者术后腹腔出血及肠瘘导致体液大量丢失,避免因低血容量时肾血流灌注不足诱发急性肾损伤,早期积极补液扩容,该患者血压最低为70/30mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),使用小剂量升压药,血压维持100/50 mmHg左右,患者体质量45 kg,每日补液量为4 000 mL,尿量1 2001 500 mL,血压维持100/50 mmHg左右,中心静脉压(CVP)每日测定为89 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。个案护理469天
7、津护理 2023 年 8 月第 31 卷 4 期2.1.2急性肾损伤中期血液透析期间的护理进行血液透析前护士与透析室做好重症患者交接,每次透析前后监测患者体质量,评估肢体水肿程度,关注患者液体出入量。保持临时血液透析管局部干燥无渗出,隔日换药1次,避免感染。2.1.3急性肾损伤恢复期观察每日动态观察患者的生化指标,尿量变化,控制出入量平衡。术后49天尿量恢复至每日1 500 mL,术后57天尿量恢复至每日2 000 mL,顺利拔除临时性血液透析管。2.2艰难梭菌感染的护理2.2.1多学科会诊患者术后第44天出现水样脓血便,每天次数10次,症状与下消化道出血症状相似,加之患者既往有混合痔,对于疾
8、病的诊断及护理都增加了难度。患者出现脓血便后由本科室医生联系消化内科、肛肠外科、感染科以及监护室医生进行多学科会诊,多学科会诊后考虑艰难梭菌感染,送大便检测,艰难梭菌测定结果(+)。本例肠瘘患者因住院时间长、二次手术、机体免疫力下降、低蛋白血症、抗生素的大量应用更易发生艰难梭菌的感染及定植。2.2.2严格执行手卫生和医院感染防控措施医生开具接触隔离医嘱,患者病历、手腕带及床头呼叫系统均有蓝色隔离标识,床旁备专用医疗器材及垃圾桶。有研究表明,经医护人员手部是最可能的传染途径5,而乙醇等一般消毒剂对艰难梭菌的芽孢无杀灭作用6,因此医护人员接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后,必须予流动水洗手
9、。使用速宜含氯型消毒湿巾对患者非专用的器材表面擦拭7。患者使用专用便盆。每日用2 500 mg/L有效含氯消毒液拖地及擦拭患者周围环境物品。患者外出检查时提前告知检查科室做好防控准备8。细菌学送检连续两次阴性(间隔时间24小时)或临床症状消失,可解除隔离。本例患者住院期间严格按照医院感染控制要求进行管理,病区内其他患者未发生交叉感染。2.2.3艰难梭菌感染用药观察在药师指导下合理用药,该患者确诊后停止使用舒普深抗炎,改用万古霉素治疗,万古霉素为目前治疗CDI最有效的药物9。遵医嘱予万古霉素125mg加入25 mL生理盐水中q 6 h鼻空肠营养管鼻饲,同时鼻饲益生菌作为辅助治疗,枯草杆菌二联活菌
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