PDCA循环法在新生儿内科临床操作教学管理中的应用.pdf
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1、继续医学教育 2023年7月 第37卷 第7期 117PDCA循环法在新生儿内科临床操作教学管理中的应用作者单位:首都医科大学附属北京儿童医院新生儿中心,北京 100045姜敏 陈璐【摘要】新生儿重症监护病房为了降低新生儿的死亡率,减少并发症,需要较高的医护技术力量、众多的专科护理人员和完善的生命支持和监护设备,对于住院医师的临床培训教学管理,尤其是临床技能操作方面具有自己独立的特点。将 PDCA 循环法纳入住院医师临床教学管理,如腰椎穿刺术的培训中,统计对比PDCA 系统教学管理前后的腰椎穿刺术成功例次、失败例次以及局部损伤例次、住院医师学习反馈满意度五项指标,表明 PDCA 循环法在临床实
2、际操作教学管理(腰椎穿刺术)中的应用效果显著,可增强临床操作技能完成的准确性、安全性及住院医师学习满意度,显著提高教学管理水平。【关键词】PDCA 循环法;临床实际操作;腰椎穿刺术;重症监护病房;教学管理;新生儿【中图分类号】G642 【文献标志码】A【文章编号】1004-6763(2023)07-0117-04doi:10.3969/j.issn.1004-6763.2023.07.030新生儿重症监护病房是集中治疗新生儿的病室,需要较高的医护技术力量、众多的专科护理人员和完善的生命支持和监护设备,其目的是降低新生儿的死亡率,减少并发症。新生儿专科医生面临新生儿的复苏抢救,有很多重要的有创伤
3、性操作和治疗,比如气管插管、胸腔闭式引流、腰穿等,同时也必须掌握各种医疗器械、仪器的使用方法。所以在新生儿临床技能培训中引入一种好的质量管理方法是重中之重。近年在临床医疗护理中较多采用计划、实施、检查、处理(plan-do-check-action,PDCA)循环模式提高管理质量1。PDCA 循环模式是一个科学化、持续化的质量管理过程,对于未解决的问题,教学工作者可在下一个循环管理中找出解决方法,以持续提高医疗质量。这种方法已经应用于感染管理、医学生临床实习、影像学等专业带教管理中2-4,并取得一定成绩。本研究旨在新生儿住院医师临床实际操作培训(新生儿腰椎穿刺)中引入 PDCA 循环法,对其达
4、到的效果进行有效的评价。1 PDCA 循环法的实施1.1 计划阶段(plan,P)对于住院医师临床实际操作(新生儿腰椎穿刺术)的管理,新生儿内科病房制定以下计划:建立主治医师负责制度,每周一和周四 10:30-11:30 am,地点:新生儿内科会议室。主治医师查房过程中,除了讲解关于住院患者诊断及治疗的相关问题,讲述腰椎穿刺术操作禁忌证和适应证,还重点讲解有关新生儿临床实际上操作的相关理论知识,包括新生儿的解剖特点、生理特点以及在操作过程中的注意事项,重点讲解新生儿腰椎穿刺术与儿童腰椎穿刺术的不同点。根据主治医师查房的内容会在当天下午进行教学模具实操,制定每个患者操作流程,拟定规范的标准作业程
5、序(standard operating procedure,SOP)和流程图。由主治医师亲自示范操作,由副主任或主任医师督导。住院医师根据之前的理论学习及教学模具带教,亲自在教学模具上完成腰椎穿刺术的全过程,由主治医师发现问题,在进行每人每次临床技能操作中使用操作技能直接观察评估(direct observation of procedural skill,DOPS)作为形成性评价。对于住院医师不能达标的操作,教师应现场立即纠正解决并改正,并安排下一次重新培训时间。实际操作中也会再次应用 DOPS 形成性评价评估每次操作的过程。总结实施 PDCA 临床实际操作教学管理模式前后,即2020 年
6、 8 月前后一年在新生儿内科住院医师完善患儿腰椎穿刺术的过程及结局,质量评价指标包括:总结腰椎穿刺术成功、失败例次以及局部损伤(皮肤感染、皮肤划伤)例次、住院医师学习反馈满意度。118 Continuing Medical Education,July 2023,Vol.37,No.71.2 实施阶段(do,D)案例与解决:新生儿内科病房 2020 年 5 月入院的患者,男,胎龄 40+2周、出生体重 3 150 g,入院日龄 20 d,主诉“咳嗽 3 d,发热 1 d”。入院查体:反应弱,嗓子呼噜,口吐泡沫明显,呼吸促,可见三凹征,面色略苍白,双肺呼吸音粗,可闻及明显粗湿啰音,心音有力,律齐
7、,腹软,肝脾不大,四肢肌张力正常,新生儿反射引出完全。完善相关检查:胸片:吸入性肺炎;血常规:WBC 20.35109/L,N 80.9%,Hb 164 g/L,PLT 105109/L。CRP 61 mg/L。综合诊断:新生儿肺炎、新生儿感染。患者有发热,感染指标明显升高,需要完成血培养及腰椎穿刺,除外中枢神经系统感染。针对腰椎穿刺这项临床实际操作,笔者开展临床教学工作。解决过程:患者为新生儿,完善腰椎穿刺是属于损伤性检查,需要与患者家长沟通,讲明操作的必要性、操作的过程要点及可能出现的并发症及不良后果。腰椎穿刺需要有临床行医资格的住院医师独立完成,并熟练掌握此项临床技能。但对于刚刚入新生儿
8、内科轮转学习的住院医师,开始学习这项操作时,需要主治医师引导教学,讲明规范的无菌操作以及新生儿腰穿的独特特点及注意事项:1)新生儿腰椎穿刺操作过程中没有明显解剖结构分层手感,没有穿破蛛网膜后的突破感。2)不能采用常规腰穿针,而是应用静脉穿刺的头皮针,头皮针的特点是比较锋利,没有针芯,穿刺到正确位置即有脑脊液流出。3)穿刺进针过程要慢,速度过快,位置过深即有出血。针对以上特点,笔者引入 PDCA 教学管理方法,对于这项临床技能操作给予严格规范的培训以及考核。以上述感染患者为例,总结如何培训住院医师完成腰椎穿刺术操作的过程。第一次主治查房的意见:入院后评估患者生命体征,在确定患者病情平稳,无腰穿禁
9、忌证后需要立即完善腰椎穿刺术及血培养等相关检查。根据前述住院医师腰椎穿刺术培训的内容成绩(理论及模具操作),合格者可以与主治医师协同完成实际患儿的腰椎穿刺术操作,主治医师和住院医师同时带患者进入操作工作室,做好无菌操作准备(戴口罩、洗手、消毒、穿隔离衣),由住院医师按照腰椎穿刺术操作步骤,摆正体位,皮肤消毒,铺巾,定位,持针,全部过程在主治医师监督下完成,确认无误后开始腰椎穿刺术操作,进针过程如果出现问题由主治医师及时处理,避免造成患者损伤,成功留取脑脊液后分装送检。医生观察患者生命体征平稳后,使患者保持正确体位安全返回病房,继续密切监测生命体征,并注意做好患者术后护理注意事项,包括体位、饮食
10、、皮肤护理等。以上步骤完全按照计划中的 DOPS 量表的每个环节进行评估,每名住院医师的每次实际操作过程,都根据量表规定内容给出最后操作评估分数,如果发现操作不合格的地方以及需要改进的地方,会重新回到理论培训及模具操作考核环节,并对出现的问题重点培训及强化,并反复训练,以便在下次操作中提高成功率,保证每名住院医师较好地掌握腰椎穿刺术的全部过程,力求做到准确无误。每名住院医师的腰椎穿刺技术的培训在闭环管理中逐步完善。任何的质量改进都需要团队的参与5,PDCA 教学管理建议纳入质量管理的决策层人员如质控办主任、科室主任以及熟悉临床问题相关领域的一线的管理者,即病房主任、护士长、主治医生、住院医师,
11、以构建一个自上而下的支持体系。笔者根据制定的住院医师临床操作规范培训的一系列措施,自 2020 年 8 月以后开始实行 PDCA 教学系统管理。设立 2019 年 7 月至 2020 年 7 月新生儿内科由住院医师完善腰椎穿刺术 89 例次为 A 组,2020 年 8 月至 2021 年8 月住院医师完善腰椎穿刺术 131 例次为 B 组,总结 PDCA系统教学管理前后,即两组腰椎穿刺成功例次、失败例次、合并出血例次、局部损伤例次、住院医师学习反馈满意度5 个方面改善情况。1.3 检查阶段(check,C)检查评价计划实施情况,检查过程其实包括两个重要环节,一个是每个住院医师每次临床实际操作过
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