新版中医单病种—椎动脉型颈椎病.docx

椎动脉型颈椎病【定义】椎动脉型颈椎病是指由于颈部交感神经受激惹致椎动脉受累引起的眩晕、视力模糊等综合症状，临床也称为椎动脉压迫综合征、颈性眩晕、椎动脉缺血综合征、椎-基底动脉供血不足等。椎动脉型颈椎病较之脊髓型颈椎病略为多见，因其中大多系由于椎节不稳所致，易经非手术疗法治愈或好转，故住院及需手术者较少。本病相当于中医学“眩晕” “痹证” “头痛等范畴。【诊断标准】一、病史椎动脉型颈椎病病史一般较长，常反复发作。一般有椎-基底动脉缺血征（以眩晕为主）和或）曾有猝倒病史。二、症状典型的症状包括：眩晕最为常见，部分患者有恶心感，急性发作时患者不能抬头，少数患者有复视、眼颤、耳鸣及耳聋等症状；头痛往往与眩晕症状同时存在；严重的患者可引起视力减退或视野缺损，严重者可引起失明；患者颈部旋转时突然感到下肢发软而倒;部分患者会伴神经根的症状。三、体征患者颈部被动扭曲时，可诱发上述症状，称为旋颈诱发试验阳性。其他无特殊阳性体征。四、影像学检查X线片显示椎体间关节失稳或钩椎关节骨质增生。椎动脉多普勒、MRA、DSA或椎动脉造影检查可辅助诊断。本病确诊，应除外眼源性和耳源性眩晕，除外椎动脉第一段（进入第6颈椎横突孔以前的椎动脉）受压所引起的基底动脉供血不全，除外神经官能症与颅内肿瘤等。同时可通过严格规范的的佩戴须托在发作频繁时佩戴颈托24周，观察症状发作次数和症状是否减轻）进行诊断性治疗这种诊断性治疗主要是针对动力性因素所致的椎动脉型颈椎病）。【辨证分型】椎动脉型颈椎病多是由椎节不稳所致。各种机械性与动力性因素致使椎动脉遭受刺激或压迫，以致血管狭窄、折曲而造成椎-基底动脉供血不足为主要症状的综合征。其临床表现的主要特征为：头痛、头晕和颈痛。中医临床多将其纳人“头痛”或“眩晕”范畴。临床上中医将其辨证分为痰湿中阻、痰瘀互结、湿热内扰、气血亏虚四型。1. 痰湿中阻型眩晕恶心，泛泛欲吐，胸脘痞闷，头重如蒙，四肢乏力，胃纳不佳。严重者有昏厥猝倒病史。舌淡，苔白厚腻，脉濡滑。2. 痰瘀互结型眩晕头痛，颈项肩臂四肢重着麻木，甚则挛缩刺痛。发作时伴恶心呕吐，胃纳欠佳；或心悸，肢体乏力；或兼有肌肉萎缩。舌质偏暗或有紫斑，苔腻，脉细弦。3. 湿热内扰型虚烦不眠，眩晕心悸，痰多泛恶呃逆，颈项酸楚不舒。舌尖红，苔薄黄腻，脉细滑。4. 气血亏虚型颈项疼痛、酸楚缠绵，头晕目眩，面色觥白或不华，心悸气短，倦怠神疲，纳呆便溏，肌肤蠕动，肢体麻木，常伴有血压偏低。舌质淡红，脉沉细。【治疗方案】一、治疗原则（一）非手术疗法非手术疗法为本型的基本疗法。90%以上病例均可获得疗效。尤其是因颈椎不稳所致者。大多可痊愈而不留后遗症。（二）手术疗法患者具有以下三种情况时方可考虑施术，可行颈前路侧前方减压术。1. 有明显的颈性眩晕或猝倒发作，2次以上者。2. 经非手术疗法治疗无效，且影响正常生活及工作者。3. 经DSA椎动脉造影或MRA检查证实者。三）中医治疗应根据辨证分型进行治疗。二、辨证施治（一）中医辨证论治1. 痰湿中阻型（1）治法：祛湿化痰。（2）方药：半夏白术天麻汤半夏，当归，南星，白术，天麻，山药，菖蒲，茯苓，赤芍,白芍，川芎，防己，甘草，陈皮，大枣）。2. 痰瘀互结型（1）治法：化痰祛瘀。（2方药：血府逐瘀汤当归，桃仁，红花，柴胡，枳壳，桔梗，南星，生地黄，赤芍，川芎，牛膝，砂蔻仁，甘草）。3. 湿热内扰型（1）治法：清热化湿。（2方药：温胆汤半夏，黄苓，当归，竹茹，茯苓，赤勺，白芍，川芎，枳壳，陈皮，甘草大枣）。4. 气血亏虚型（1）治法：补益气血。（2）方药：益气聪明汤黄芪，党参，升麻，桂枝，当归，细辛，葛根，蔓荆子，赤芍，白芍，鸡血藤，甘草，大枣）。（二）针灸针灸在椎动脉型颈椎病治疗取穴大多归属为督脉、足少阳胆经、经外奇穴、足太阳膀胱经及足阳明胃经。针灸治疗本病，以疏通局部经络，调节阴阳气血，临床选取督脉、足少阳胆经、奇穴以及风池、夹脊、百会三穴治疗最多。三）推拿推拿治疗可松解颈项部软组织，松则减轻或消除肌肉、筋膜对颈部血管及神经的刺激或压迫，调整血流，加速代谢产物及致痛物质排泄，同时可调整颈椎管、神经根管容积，调整颈椎曲度，重建颈椎动、静力平衡，改善脑部供血。可采用卧位整复手法以及旋转定位扳法。三、西医治疗（一）物理治疗首先是卧床休息，其次是颈围领制动保护。卧床休息、颈围领制动保护以及颈椎牵引可以使颈部肌肉得到充分休息，缓解颈项肌的痉挛，增大椎间隙，减少椎动脉和压迫物之间的相对摩擦和剌激，颈托和围领可限制颈椎过度活动。轻柔的手法按摩及理疗有加速炎性水肿消退，松弛肌肉，改善局部血液循环的作用。颈椎牵引也较为常用，该疗法的主要目的是限制颈椎活动，减少负重，使椎动脉受压减轻或缓解。（二）药物治疗莫比可胶囊，7.5mg，每天1次；妙纳片，50mg，每天3次；西比灵片，5mg，每天1次；都可喜片，40mg ,每天1次。（三）手术治疗椎动脉型颈椎病手术治疗近年来有很大的发展，对不同原因引起的颈椎病，有针对性地选择手术。下列情况可用手术治疗：有明显颈性眩晕；非手术治疗无效，且影响正常弓作和生活；DSA或椎动脉造影或MRA证实椎动脉受压迫。手术方法有横突孔切开、椎动脉减压、钩椎关节切除、椎间孔扩大、椎间植骨融合、颈椎椎体次全切除、椎动脉索带松解术、椎管扩大成形术等。另外，行颈椎前路椎体次全切、钛网植骨融合或钛板内固定治疗退行性颈椎不稳，对有体位椎动脉及交感神经症状的患者具有良好的治疗效果。【诊疗策略选择】一、诊疗流程图。二、辨证要点颈性眩晕、新久虚实及个人体质是其辨证要点。病之初期，多为风寒湿热之邪乘虚而入,以邪实为主；反复发作或渐进发展，则气血亏耗，肝肾虚损，筋骨失养，而痰瘀诸邪未能去，为正虚邪恋之证。个人体质在发病中占有明显的作用，素体阳虚者多为虚胖型，痰湿易内生，舌胖大，质淡苔白，脉虚；而阴血不足者，体瘦肌削，邪易化热化火，舌瘦质红，脉细数。眩晕伴疼痛呈游走性，无定处，则多为风邪所致；痛处固定，拘紧、剧烈，遇寒加重，则为寒邪所致；以酸困重着为主，病多在下肢，则为湿邪多见；重着麻木，或疼痛，且缠绵难愈，多为痰邪。而颈椎病中后期多为痰瘀互结，闭塞血脉，为痛、晕、痿、瘫，表现复杂，经久难愈。三、用药特点1. 对于急性发作的颈椎病患者，可予20%甘露醇250ml静脉滴注；对头晕、疼痛剧烈者，可加地塞米松510mg静脉滴注，每天1次，缓解后改用服并减量，总疗程23周或稍长，酌情掌握。2. 中药可全程服用，疗效较好。应抓住本虚标实这一特点，在治疗时特别强调调补肝肾，而活血通络则贯穿于整个治疗过程。中成药可作为辅助治疗，出现不适反应，应停止服用或改用其他同类中成药。四、治疗特色半夏白术天麻汤中，半夏燥湿化痰，天麻息风平肝，并以白术、茯苓健脾祛湿，陈皮理气化痰，山药助脾肾祛湿邪，四物汤活血化瘀通络，南星、防己祛风化瘀通络，甘草、大枣调和脾胃和诸药，合用治疗风痰眩晕。血府逐瘀汤，以桃红四物汤活血祛瘀，四逆散舒肝利气，桔梗行气宽胸，牛膝引血下行，配以砂蔻仁、南星和胃化痰祛风，合而活血理气，逐瘀化痰，治痰瘀而致的眩晕。温胆汤以半夏降逆和胃化痰，竹茹、枳壳清胆胃之热，以陈皮理气燥湿，茯苓健脾渗湿，配以黄苓加重清热之功，赤芍、川芎、当归活血通络，防风、白芍祛风止痛，合而治疗湿热内扰而致之眩晕。益气聪明汤，以参、芪补中益气，升麻升提阳气，葛根、防己、白芍解肌止痛，蔓荆子清火止痛、止头晕，细辛、鸡血藤祛风通络止痛，四物汤活血养血，桂枝、熟地黄温阳补气，合而治疗气血亏虚之眩晕。临床上，以半夏白术天麻汤、温胆汤加减方治疗椎动脉型颈椎病最多，前者为健脾燥湿，后者为清胆利湿，其辨证用药机制均体现了一个“痰”字。痰瘀互阻类、气血亏虚类之眩晕，其发病机制既有“痰”，也有瘀”，还有“气滞” “血瘀”。这同调治伤科杂病要突出“以气为主，以血为先，痰瘀同治”的观点是相吻合的。由于椎节不稳及局部创伤性反应所致者，易通过局部制动等有效措施而使症状消除，而因增生的骨刺等机械因素引起者则多为持续性。如在同一病例数种发病因素并存，当通过治疗后其中属于可逆性的因素已经消除，而症状随之消失或明显减轻，则说明其他因素并非占主导地位，其预后多较佳。但如果采取各种疗法后症状并无明显缓解，则表明机械性致压物为本病例发病与发展的主要原因，在除外其他疾患基础上多需手术治疗。因此，对病因、病理与发病机制如能全面加以了解，则有助于本病的诊断、治疗方法选择及预后判定。五、注意事项椎动脉型颈椎病是由于钩椎关节等颈椎小关节处的骨赘剌激或其他原因引起的局部充血水肿使横突孔管腔狭窄，使血管受压迫而发病。研究观察显示，椎动脉型颈椎病患者微循环存在明显障碍，椎动脉处于痉挛状态，而中药可通过活血化瘀显著改善微循环，使充血水肿消除，并能扩张椎动脉，从而提高椎动脉血流速度。同时，研究发现，颈椎病患者血液流变学较正常人有较大差异，祛瘀化痰中药能降低全血黏度、血浆黏度及纤维蛋白原。【疗效评价】1. 治愈 眩晕、头痛、恶心等症状和阳性体征消失，可参加轻工作和劳动。2. 好转眩晕、头痛、恶心等症状明显减轻，但有复发。3. 未愈症状无改善。