医院内科高钠血症临床思维诊疗指南.docx

高钠血症临床思维血清钠浓度超145mmol/L,称为高钠血症。血清钠的高低与机体内总钠量的增减不完全成比例。如机体总钠量增加时，几乎同时伴有水潴留，血钠被稀释，血清钠不一定升高，但可有水肿；而机体内钠总量减少时，则通过垂体后叶激素的调节作用，使肾小管对水的重吸收减少，大量水从肾脏排出，血液相对浓缩，使血清钠仍保持在正常水平。一、临床思维的必要前提（一）病史询问要点1. 有无水分的丢失或积聚的病史包括单纯水分丢失，如水摄入过少；失水多于失钠，见于低渗液的丢失；水、钠均有积聚，且钠积聚量超过水时，见于医源性高钠血症等。2. 当高血钠、细胞外液大致正常时，应询问渴与饮水情况。并注意多尿与多饮之间的关系 有无溶质性利尿，如糖尿病、使用过多高渗糖、甘露醇以及使用造影剂等；有无水利尿病史，如中枢性尿崩症（可由下丘或垂体肿瘤、炎症、创伤、手术、心跳骤停和严重休克后及特发性产生），此症一般并无明显高钠血症，但因渴中枢障碍，即存在所谓尿崩症伴渴感减退综合征时，会发生严重高钠和失水。水利尿病史中还要注意有无肾性尿崩症（包括先天性和获得性）的病史。此外，还要询问有无水摄入不足（如原发性高钠血症、病人渴感减退或缺如）或不显性失水增多（如高温环境、发热、甲亢、过度通气等）的病史。3. 当高血钠伴细胞外液减少时，应询问有无低渗或等渗液丢失，或补充不适当的情况（常见有少尿，严重时可有低血压、心悸）有无呕吐、腹泻、胃肠减压、引流、造痿等消化道液体丢失的可能，以及使用渗透性利尿剂、梗阻性肾病等肾性丢失的情况；还需询问腹膜透析液使用不当等医源性丢失的情况。大量液体积聚于第三间隙，如急性胰腺炎、腹膜炎、肠梗阻等情况亦需注意。4. 高血钠伴细胞外液增加时，应注意询问有无医源性使用高钠溶液不当的情况 留意有无皮下水肿、肺水肿的病史，询问心、肾的既往病史。还要询问肾上腺疾患的病史，如原发性醛固酮增多症和库欣综合征等，这类情况通常有高血压、低血钾，一般并无水肿。（二）体格检查重点1. 各种原发病体征 要注意是否可能掩盖高血钠（高渗）的体征：高血钠的体征主要是神经系体征，包括淡漠、嗜睡、肌张力增高、反射亢进、惊厥、昏迷等多项。小儿可发热。伴低容量时可有低血压、皮肤粘膜干燥等脱水征群；伴高容量时可有皮下水肿和肺水肿。2. 可伴高血钾、低血钙、酸中毒等其他电解质紊乱的体征。严重高血钠可出现肌溶解和急性肾功能衰竭，可有相关的体征。(三) 实验室和辅助检查1. 必须要做的检查(1) 尿常规和血常规检查：可揭示容量状态，其中高比重尿常提示高钠低容量；平均红细胞容积(MCV)反映高渗是否导致细胞内脱水；红细胞比容可反映容量状态，比容下降，提示容量增多，而比容增高提示失水。(2) 渗量及相关测定：高钠血症时血渗量应增高。尿渗量增高，或每日排出渗量14mmol/L或渗量清除率3ml/min，自由水清除率为。或负值，支持溶质性利尿；当排出渗量14mmol儿，渗量清除率3ml/min，自由水清除率为正值时，支持水利尿。在水利尿时，血渗280mmol儿支持精神性多饮，而280mmol几时支持尿崩症。(3) 肾功能测定：除反映肾脏受累与否以外，还可反映容量情况。当容量缺失时，血尿酸常增高；而容量扩张时，血尿酸常下降。(4) 电解质和酸碱指标测定。2. 应选择做的检查主要依靠诊断线索、依照寻找或证实病因(或基础疾病)的需要进行。如血气分析、其他血尿电解质浓度等。(1) 疑尿崩症等时，应做ADH测定、静脉滴注高张盐水试验、禁水试验和加压素试验等。(2) 疑及垂体肾上腺轴有关疾病时，应做血肾素活性、血管紧张素、醛固酮、皮质醇和ACTH等测定。(3) 脑电图及脑脊液改变：高钠血症可表现为慢波增加，或可有癫痫发作时的脑电图改变；脑脊液可呈血性，蛋白含量可增加。(4) 影像学检查：主要根据疑及病因或基础疾病的诊断需要，选择适合的影像学检查。二、思维程序第一步是否存在高钠血症根据血钠测定、有无高血钠临床证据和有无可能造成高钠血症的病因或基础疾病，便可判断。第二步区分是钠潴留性还是水丢失后浓缩性高钠血症潴留性高钠血症通常无失水症群，常见于钠摄入或输入过多，可伴水肿、肾功能减退等；体内钠含量增加，总容量正常或增加，细胞外液扩张，尿钠增多；肾功能正常者可因原发性或继发性醛固酮增多(后者可见于心衰、肝硬化失偿、肾病综合征等)、库欣综合征、脑源性高钠血症等引起。浓缩性高钠血症常有水摄入不足、摄入困难或经消化道等途径丢失过多低渗液引起；体内总钠量正常或下降，容量降低，尿钠可减少，细胞外液也常见减少，可在中暑、非酮症高渗性糖尿病昏迷、过量使用渗透性利尿剂和甲亢危象等情况下发生。依据尿量来判定容量情况：通常尿量是容量的很有价值的标志。高钠血症伴少尿，可见于各种原因的低容量性高钠血症，如经消化道丢失、第三间隙潴留液体等。无少尿时，容量情况正常，多见于尿崩症；高容量时可见于原发或继发性醛固酮增多症、库欣综合征等。多尿伴高钠血症：主要是经泌尿道丢失水分过多引起，常按渗量清除率来区分。高渗量清除率的，常见于溶质性利尿；低渗量清除率的，常见于尿崩症和精神性多饮。有关尿崩症的鉴别：尿崩症常有低比重尿、低渗尿、对高张盐水无反应等情况。然而中枢性尿崩症者尿量较肾性尿崩症多，前者可达515L/d,后者常在5L/d以下。中枢性尿崩症，对外源性ADH反应佳；而肾性尿崩症，则对外源性ADH无反应。血ADH浓度在中枢性尿崩症时低下，而在肾性尿崩症时增高。而精神性多饮者，多中年起病，可有中枢疾病或精神疾患，尿量较尿崩症为少，禁水试验、尿和血渗透浓度、高张盐水试验和血ADH浓度均可正常或稍差，但对外源性ADH反应差。第三步怎样处理1. 伴细胞外液减少者常予以盐水及等渗葡萄糖水。当体内总钠量恢复后，一般不宜补入盐水。纠正速度应控制在2448小时达到正常为宜。一般血钠下降以每2小时1mmol儿为好。容量补充速度视中心静脉压等心功能状态决定。2. 细胞外液大致正常者 通常补入5%葡萄糖液，速度不宜过快。前述速度也可作为参考，但还要结合原发病特点、心功能水平等来决定。过快降低细胞外液钠浓度会导致脑水肿等情况，要注意防止。3. 伴细胞外液扩张者 此时的高钠血症不能单靠补充等渗糖水来纠正，因为继续补液势必产生更为严重的细胞外液增多。所以，常用排钠利尿剂或者使用补水的同时使用利尿剂。这时，补糖水的速度要相当缓慢。4. 严重的高钠血症，亦可使用透析治疗。5. 治疗同时存在的其他电解质和酸碱平衡紊乱。6. 治疗病因（或基础疾病）或其合并症。7. 凡体钠总量增多者，均应限钠。