健康生活-常见疾病治疗——76心悸.pptx

广州中医药大学第一临床医 学院内科教研室 吴 伟 心悸心悸是指气血阴阳亏虚，是指气血阴阳亏虚，或痰饮瘀血阻滞，致心失所养，或痰饮瘀血阻滞，致心失所养，心脉不畅，心神不宁，引起心中心脉不畅，心神不宁，引起心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主急剧跳动，惊慌不安，不能自主为主要表现的一种病证。为主要表现的一种病证。概念概念 源流源流1一、内经内经：有关描述：心澹澹大动、心下鼓、心怵惕；病因：宗气泄、脉不通、惊恐、外邪；脉象特征：参伍不调、脉绝、乍疏乍数；二、伤寒杂病论伤寒杂病论：1、创病名：惊悸、心动悸；2、病因：惊、水饮、虚、汗后；源流源流23、脉象表现：促、结、代；4、基本治则及方药：炙甘草汤；三、诸病源候论诸病源候论：风邪搏于心；四、刘河间刘河间：水衰火旺；五、济生方济生方：惊悸与怔忡；六、朱丹溪朱丹溪：虚与痰；七、张景岳张景岳：阴精虚损；八、王清任王清任：瘀血 病病 因因 病病 机机 体质虚弱体质虚弱 心阴心阴(血血)不足不足饮食劳倦饮食劳倦 心阳心阳(气气)不足不足心失所养心失所养情志所伤情志所伤 气机气机逆乱逆乱 心悸心悸感受外邪感受外邪 痰饮痰饮阻滞阻滞 心脉不畅心脉不畅药物中毒药物中毒 血络血络瘀滞瘀滞 心神不宁心神不宁 心心病位病位：在：在心心、与与脾脾、肾肾、肺肺、肝肝脏功能脏功能失调有关。失调有关。病性病性：本虚本虚阴阳气血不足。阴阳气血不足。标实标实痰浊、血瘀、痰浊、血瘀、水饮、毒邪。水饮、毒邪。主症主症：心中急剧跳动，惊慌不安，：心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主；不能自主；伴随症状：伴随症状：气短、胸闷、乏力、眩气短、胸闷、乏力、眩晕、喘促、晕厥；晕、喘促、晕厥；发作形式发作形式：短暂性、阵发性、持续：短暂性、阵发性、持续性。性。证候特征证候特征 二、二、脉象：脉象：脉律异常或快速、或缓慢、或不脉律异常或快速、或缓慢、或不齐型。齐型。（一）（一）寸口脉寸口脉：过缓型、过速型：过缓型、过速型 不齐型：不齐型：素问素问：“参伍参伍不调者病不调者病”；“乍疏乍数曰死乍疏乍数曰死”。伤寒论伤寒论：“伤寒，脉结代，心伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。动悸，炙甘草汤主之。”（二）（二）颈脉颈脉：素问素问：“颈脉动颈脉动喘疾咳，曰死。喘疾咳，曰死。”（三）（三）虚里虚里：素问素问出左乳下，其出左乳下，其动应手，脉宗气也；盛喘数绝则病在动应手，脉宗气也；盛喘数绝则病在中；其动应衣，宗气泄也；绝不至曰中；其动应衣，宗气泄也；绝不至曰死。死。虚里 诊诊 断断 一、心慌不安、心跳剧烈，不能自一、心慌不安、心跳剧烈，不能自主，常伴胸闷、气短或促、头晕或晕主，常伴胸闷、气短或促、头晕或晕厥、汗出、乏力等；厥、汗出、乏力等；二、心搏与脉象异常：二、心搏与脉象异常：三、发作有诱发因素；三、发作有诱发因素；四、血压、四、血压、X X线、心电图等；线、心电图等；鉴别诊断鉴别诊断11 心痛以心痛以心前区心前区或或胸骨后胸骨后疼痛，疼痛，可伴有心悸、脉结代。可伴有心悸、脉结代。1 1、与、与心痛心痛的鉴别的鉴别鉴别诊断鉴别诊断22、奔豚奔豚：难经描述若豚状，名“肾积”；张仲景描述为“奔豚病”：上下冲逆，发自少腹；3、卑惵卑惵：神志异常，病因为心血不足，有心慌但无脉律不齐；辨证论治辨证论治 一、辨一、辨 证证 要要 点点 （一）（一）辨虚实辨虚实 （二）（二）审脉辨证审脉辨证 （三）（三）辨病辨证结合辨病辨证结合 （四）（四）辨惊悸与怔忡辨惊悸与怔忡 惊惊 悸悸 怔怔 忡忡 诱因诱因 情志诱发情志诱发 无惊自悸无惊自悸 发病情况发病情况 时发时止时发时止 悸动不已悸动不已 静时尤甚静时尤甚 稍劳加重稍劳加重 心脉痼疾心脉痼疾 无无 多有多有 全身情况全身情况 较好较好 较差较差 转化转化 病情良性，部病情良性，部 病情较重病情较重 分转为怔忡分转为怔忡 性质性质 多为心神心悸多为心神心悸 多为心脉心悸多为心脉心悸 过速型过速型脉象脉象与与心律失常心律失常 数脉数脉1 1息息6 6至至 疾脉疾脉1 1息息7 7至至 阳盛实热阳盛实热 窦性心动过速窦性心动过速 极脉极脉1 1息息8 8至至 阴盛火旺阴盛火旺 室上性心动过速室上性心动过速 脱脉脱脉1 1息息9 9至至 气阴两虚气阴两虚 室性心动过速室性心动过速 浮合脉浮合脉1 1息息 气竭阳脱气竭阳脱 房扑呈房扑呈2:12:1房室传导房室传导 1010至以上至以上 审脉辨证审脉辨证过缓型过缓型脉象与心律失常脉象与心律失常 迟脉迟脉1 1息息3 3至至 气虚阳衰气虚阳衰 窦性心动过缓窦性心动过缓 损脉损脉1 1息息2 2至至 痰瘀阻脉痰瘀阻脉 窦性停搏窦性停搏 败脉败脉1 1息息1 1至至 邪阻气机邪阻气机 室房传导阻滞室房传导阻滞 夺精脉夺精脉2 2息息1 1至至 房室传导阻滞房室传导阻滞脉律不齐型脉律不齐型：促结代：促结代 各种快慢速型心律不齐各种快慢速型心律不齐 二二、治疗原则治疗原则 （一）辨明虚实而治；（一）辨明虚实而治；（二）注重安神；（二）注重安神；、镇潜安神药镇潜安神药：龙骨、牡蛎、珍：龙骨、牡蛎、珍珠母、珠母、磁石、朱砂、石决明、代赭石、磁石、朱砂、石决明、代赭石、龟板、鳖甲等。龟板、鳖甲等。、养心安神药养心安神药：酸枣仁、柏子：酸枣仁、柏子仁、麦仁、麦 冬、五味子、百合、熟地黄、冬、五味子、百合、熟地黄、阿胶；人参等。阿胶；人参等。、舒肝理气药舒肝理气药：郁金、合欢花：郁金、合欢花（皮）、素馨花等。（皮）、素馨花等。、抗心律失常类中药、抗心律失常类中药（）（）提高心率药提高心率药：麻黄、附子、细辛、人参、桂枝、洋金花等；中成药心宝。（）（）减慢心率和治不齐性心律失减慢心率和治不齐性心律失常药常药：苦参、山豆根、甘松、当归、延胡索；粉防已、黄连；福寿草、万年青、夹竹桃、铃兰、蟾酥等。此外，还有丹参、山楂、灵芝、冬虫草、常山、郁金;枳实注射液、青皮注射液等。三、三、分证论治分证论治（一）心虚胆怯（一）心虚胆怯 主症主症：心悸、善惊易恐，稍惊则发，心悸、善惊易恐，稍惊则发，劳则加重。劳则加重。兼次症兼次症：胸闷气短，自汗，坐卧不安，：胸闷气短，自汗，坐卧不安，恶闻声响，少寐多梦而易惊醒。恶闻声响，少寐多梦而易惊醒。舌象舌象：舌红，苔薄白。：舌红，苔薄白。脉象脉象：动数或细弦。：动数或细弦。治法治法：镇惊定志，养心安神。：镇惊定志，养心安神。方药方药：安神定志丸。：安神定志丸。加减法：心阳不振：加附子、桂枝；心血不足：加熟地、阿胶；气虚：加黄芪；兼自汗者加麻黄根、浮小麦；兼血瘀者加丹参、桃仁、红花；兼湿者加泽泻，重用白术、茯苓；心气郁结：加郁金、合欢皮、柴胡、绿孽梅，惊恐不安：加龙骨、牡蛎、磁石、朱砂。（二）心脾两虚（二）心脾两虚主症：心悸气短，失眠多梦，思虑劳主症：心悸气短，失眠多梦，思虑劳 心则甚。心则甚。兼次症：疲乏，眩晕健忘，面色无华，兼次症：疲乏，眩晕健忘，面色无华，唇淡，纳少腹胀，便溏。唇淡，纳少腹胀，便溏。舌象：舌淡，苔薄白；舌象：舌淡，苔薄白；脉象：细弱。脉象：细弱。治法：补血养心，益气安神。治法：补血养心，益气安神。方药方药：归脾汤归脾汤气虚：参、芪；血虚：四物汤；阳虚：附、桂、煅龙骨、煅牡蛎；阳虚：附、桂、煅龙骨、煅牡蛎；阴虚：玉竹、麦冬、沙参、生地；阴虚：玉竹、麦冬、沙参、生地；自汗盗汗：麻黄根、浮小麦、五味子自汗盗汗：麻黄根、浮小麦、五味子气阴两虚者，用生脉散、炙甘草汤；药效药效 归脾汤归脾汤 炙甘草汤炙甘草汤 补益气血补益气血 党参、黄芪、党参、黄芪、党参、阿胶、党参、阿胶、白术、炙甘草、白术、炙甘草、熟地、大枣、熟地、大枣、当归、姜、枣当归、姜、枣 火麻仁、麦冬火麻仁、麦冬 养心安神养心安神 茯神、枣仁茯神、枣仁 龙眼肉、远志龙眼肉、远志通阳复脉通阳复脉 桂枝、炙甘草桂枝、炙甘草 生姜生姜 其它其它 木香木香治治心悸心悸证证归脾汤归脾汤与与炙甘草汤炙甘草汤的区别的区别（三）肝肾阴虚（三）肝肾阴虚 主症主症：心悸失眠，眩晕耳鸣五心烦热、：心悸失眠，眩晕耳鸣五心烦热、盗汗、舌红少苔，脉细数。盗汗、舌红少苔，脉细数。兼次症兼次症：阴虚：阴虚+内热症候内热症候 舌象舌象：舌红少津，苔少或无。：舌红少津，苔少或无。脉象脉象：细数。：细数。治法治法：滋补肝肾，养心安神。：滋补肝肾，养心安神。方药方药：一贯煎合酸枣仁汤加山萸肉：一贯煎合酸枣仁汤加山萸肉 加减法：加减法：阴虚阴虚火不旺者火不旺者，用天王补心丹，用天王补心丹；火旺者火旺者，用朱砂安神丸，用朱砂安神丸；易惊恐：加珍珠母、生龙骨、生易惊恐：加珍珠母、生龙骨、生牡蛎；牡蛎；阴虚甚者：重用麦冬、沙参，加阴虚甚者：重用麦冬、沙参，加石斛、玉竹；石斛、玉竹；阴虚夹瘀热者：加丹参、丹皮、阴虚夹瘀热者：加丹参、丹皮、生地、赤芍；生地、赤芍；（四）心阳不振（四）心阳不振主症主症：心悸，动则甚，形寒肢冷：心悸，动则甚，形寒肢冷 兼次症兼次症：胸闷气短，面色：胸闷气短，面色晄晄白，自汗，白，自汗，畏寒喜暖，或伴心痛；畏寒喜暖，或伴心痛；舌象舌象：舌淡，苔白；：舌淡，苔白；脉象脉象：脉虚弱，或沉细无力；：脉虚弱，或沉细无力；治法治法：温补心阳。：温补心阳。方药方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤：桂枝甘草龙骨牡蛎汤 加减法加减法 阳虚水停：加葶苈子、五加皮、大阳虚水停：加葶苈子、五加皮、大腹皮、车前子、泽泻、猪苓；腹皮、车前子、泽泻、猪苓；阳损及阴：加麦冬、玉竹、五味子；阳损及阴：加麦冬、玉竹、五味子；喘不得卧者喘不得卧者，用人参针、参附针。，用人参针、参附针。心动过缓者：麻黄、附子、细辛、心动过缓者：麻黄、附子、细辛、桂枝、补骨脂；桂枝、补骨脂；亡阳危症：急投独参汤、参附汤，亡阳危症：急投独参汤、参附汤，送服黑锡丹；参附针、丽参针；送服黑锡丹；参附针、丽参针；（五）水饮凌心（五）水饮凌心 主症主症：心悸眩晕，肢面浮肿，甚：心悸眩晕，肢面浮肿，甚则咳喘不能平卧；则咳喘不能平卧；兼次症兼次症：胸脘痞闷，纳呆食少，：胸脘痞闷，纳呆食少，渴不欲饮，恶心呕吐，形寒肢冷；渴不欲饮，恶心呕吐，形寒肢冷；舌象舌象：舌质淡胖，苔白滑；：舌质淡胖，苔白滑；脉象脉象：弦滑，或沉细而滑；：弦滑，或沉细而滑；治法治法：振奋心阳，化气利水。：振奋心阳，化气利水。方药方药：苓桂术甘汤：苓桂术甘汤 加减法加减法：纳呆：加谷芽、麦芽、神曲、山纳呆：加谷芽、麦芽、神曲、山楂；楂；恶心呕吐：另半夏、陈皮、生姜；恶心呕吐：另半夏、陈皮、生姜；水饮犯肺：杏仁、前胡、桔梗、水饮犯肺：杏仁、前胡、桔梗、葶苈子、五加皮、防己；葶苈子、五加皮、防己；肾阳虚水肿甚：真武汤肾阳虚水肿甚：真武汤；（六）血瘀气滞（六）血瘀气滞 症状症状：心悸、心胸憋闷，心痛时作：心悸、心胸憋闷，心痛时作 兼次症兼次症：胁痛，善太息，面唇紫暗，：胁痛，善太息，面唇紫暗，爪甲表紫。爪甲表紫。舌象舌象：舌紫暗，或有瘀点瘀斑。：舌紫暗，或有瘀点瘀斑。脉象脉象：涩，或结，或代。：涩，或结，或代。治法治法：活血化瘀，理气通络。：活血化瘀，理气通络。方药方药：桃仁红花煎：桃仁红花煎 血府逐瘀汤血府逐瘀汤 丹参饮丹参饮（七）痰浊阻滞（七）痰浊阻滞主症：心悸气短，胸闷胀满。主症：心悸气短，胸闷胀满。兼次症：食少腹胀，恶心呕吐，或伴烦躁兼次症：食少腹胀，恶心呕吐，或伴烦躁失眠，口苦口干，纳呆，小便黄赤，大便失眠，口苦口干，纳呆，小便黄赤，大便秘结。秘结。舌象：舌苔白腻或黄腻。舌象：舌苔白腻或黄腻。脉象：弦滑。脉象：弦滑。治法：理气化痰，宁心安神。治法：理气化痰，宁心安神。方药：导痰汤。方药：导痰汤。加减：痰火内扰者，用黄连温胆汤，加减：痰火内扰者，用黄连温胆汤，痰火伤津者：加麦冬、天冬、痰火伤津者：加麦冬、天冬、沙参、玉竹、石斛。沙参、玉竹、石斛。烦躁不安，惊悸不宁：生龙骨、烦躁不安，惊悸不宁：生龙骨、生牡蛎、珍珠母、石决明。生牡蛎、珍珠母、石决明。（八）邪毒犯心（八）邪毒犯心 主症主症：心悸，胸闷，气短，左胸：心悸，胸闷，气短，左胸隐痛隐痛 兼次症兼次症：发热恶寒，咳嗽，神疲：发热恶寒，咳嗽，神疲乏力，口干渴。乏力，口干渴。舌象舌象：舌红少津，苔薄黄。：舌红少津，苔薄黄。脉象脉象：细数，或结代。：细数，或结代。治法治法：清热解毒，益气养阴。：清热解毒，益气养阴。方药方药：银翘散合生脉散加减。银翘散合生脉散加减。加减法：加减法：热毒甚：加大青叶、板蓝根；热毒甚：加大青叶、板蓝根；夹瘀血：丹皮、丹参、赤芍、红花。夹瘀血：丹皮、丹参、赤芍、红花。夹湿热：加茵陈、苦参、藿香、佩夹湿热：加茵陈、苦参、藿香、佩兰。兰。气滞者：加绿萼梅、佛手、香橼。气滞者：加绿萼梅、佛手、香橼。邪毒已去，气阴虚为主：生脉散加邪毒已去，气阴虚为主：生脉散加味。味。转归预后转归预后 病情分类病情分类 轻轻 重重 心悸程度心悸程度 偶发，短暂 频发,持续,过疾,过迟,脉参伍不调,脉绝不至.正正 虚虚 无明显脏腑 脏腑、气血损伤 气血损伤 严重 标标 实实 邪实不甚 邪实猖獗 治疗效果治疗效果 良好 累治无效 预预 后后 良好 不良谢谢！