T∕CACM 023-2017 针灸治疗焦虑障碍临床诊疗指南.pdf
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1、目摇摇次前言玉引言芋1 范围12 规范性引用文件13 术语及定义14 流行病学特点15 针灸治疗本病的优势16 诊断及特征27 针灸治疗58 并发症的预防89 康复调摄810 指南制定方法8参考文献12前摇摇言本指南按照 GB/T1郾 12009 标准化工作导则第 1 部分:标准的结构和编写 规定的规则起草。本指南由北京中医药大学东直门医院提出。本指南由中华中医药学会归口。本指南起草单位:北京中医药大学东直门医院、山东中医药大学、首都医科大学附属北京市中医医院、安徽中医药大学、湖北中医药大学、江西中医药大学、南京中医药大学。本指南起草组(按姓氏笔画排序):王军、王朋、王子辰、王欣君、白鹏、刘存
2、志、刘然、迟振海、张佳佳、陈三三、陈晟、赵吉平、高树中、唐巍、倪金霞、申峰、谭程。指南执笔人:王军、陈晟。指南编写秘书:陈晟、张佳佳。玉引摇摇言本指南主要针对焦虑障碍的针灸治疗,包括针灸治疗广泛焦虑障碍和惊恐发作,主要适用于中国内地针灸从业者、中医药院校的教师和学生以及从事针灸专业的科研工作者,其他相关科室医生参考使用。主要目的是推荐有循证医学证据的焦虑障碍的针灸临床治疗方案,指导临床、教学及科研工作。针灸治疗焦虑障碍的相关症状历史悠久,且优势明显,不仅有较好的临床疗效,而且没有明显的副作用。但国内外迄今为止尚未形成针灸治疗本病规范化的治疗方案,还没有一套基于循证医学方法研究、由权威机构发布的
3、针灸治疗焦虑障碍的临床诊疗指南,缺乏处理各类针灸专业技术问题共同遵守的规范,有必要采用基于循证医学方法并结合专家共识的形式对针灸治疗焦虑障碍进行系统评价整理,制定一个规范化的有效的诊疗方案,这将有利于针灸治疗焦虑障碍在中国乃至全世界范围内广泛推广。芋T/CACM 0232017针灸治疗焦虑障碍临床诊疗指南1摇 范围本指南适用于确诊为焦虑障碍的患者的针灸治疗,包括广泛焦虑障碍和惊恐障碍,轻者可以单独应用,重者可以配合药物或心理疏导治疗。继发性焦虑障碍也可以参照本指南进行临床操作。本指南的使用范围包括中国内地的针灸从业者、中医药院校的教师和学生以及从事针灸专业的科研工作者。2摇 规范性引用文件下列
4、文件对于本指南的应用是必不可少的。凡是注明日期的引用文件,仅所注明日期的版本适用于本指南。凡是不注明日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改版本)适用于本指南。中国精神障碍分类与诊断标准第 3 版,CCMD-3GB/T 302322013 针灸学通用术语GB/T 123462006 腧穴名称与定位GB/T 21709郾 212013 针刺技术操作规范 第 21 部分:毫针基本刺法GB/T 21709郾 82007 针刺技术操作规范 第 8 部分:皮内针GB/T 21709郾 32008 针刺技术操作规范 第 3 部分:耳针GB/T 21709郾 112009 针刺技术操作规范 第 11 部分
5、:电针3摇 术语及定义下列术语和定义适用于本指南。3郾 1焦虑障碍 Anxiety Disorder焦虑障碍(CCMD-3 编码:43郾 2)又称焦虑性神经症,是以焦虑情绪体验为主要特征的神经症,是这一大类疾病中最常见的一种。临床可分为原发性焦虑障碍,包括慢性焦虑(广泛性焦虑症)、急性焦虑发作(惊恐障碍)两种形式和继发性焦虑障碍,如中风后焦虑障碍及癌症、药物依赖引起的焦虑障碍等。4摇 流行病学特点随着社会发展和竞争的日益激烈,患焦虑障碍的人数不断上升。焦虑障碍的发病大约在 16 40岁,18 30 岁最多见,女性多于男性。英国的一项研究估计在正常人群中终身患病率为3%38%,美国为 5%。焦虑
6、障碍若长期得不到处理,40%50%的患者会出现抑郁症状,甚至会自杀。据WHO 统计,目前全球心理疾病患者总数超出 15 亿,焦虑患者 4 亿,而得到治疗和控制的患者仅占1%,并且仍有增长趋势。中国精神卫生工作规划(2002 2010)指出,神经精神疾病在我国总负担中排名首位,其中焦虑障碍占近半数。焦虑障碍对患者的社会功能影响大,患者的生活质量下降,工作效率低下,缺勤率升高,造成了巨大的经济损失。1999 年 Greenberg 等评估美国每年在焦虑障碍的直接和间接花费高达420 亿美元。按照 DSM-IV 诊断标准,2001 2005 年一项全国性的包括山东、浙江、青海和甘肃 4 个省 96
7、个城市和 267 个农村地区的调查显示,焦虑障碍的月患病率为 5郾 6%。2016 年针对石家庄地区年龄 18 岁的 11932 例成年人进行流行病学调查,发现焦虑障碍总患病率为3郾 20%。其主要受到工作、家庭、婚姻等方面,以及收入、年龄、性别等多种因素的影响。5摇 针灸治疗本病的优势在中医古代文献中并无“焦虑障碍冶 这一病名的记载,但是与其有关的记载和对其病因病机的论述十分丰富。综合历代医家的学说和临床经验,中医学认为,焦虑障碍属于中医的“虚烦冶“郁证冶“不寐冶“卑惵冶“奔豚冶“灯笼病冶“梅核气冶“百合病冶“脏躁冶“惊悸冶“心悸冶“怔忡冶 等1T/CACM 0232017范畴。历代医家对焦
8、虑障碍的认识不断发展而逐渐完善,为中医临床实践提供了有益的理论指导。针灸治疗属于传统中医的治疗方法之一,重在“调气冶,强调“气至而有效冶,对本病治疗效果显著且取效迅速;可供选择的针灸治疗方法较多,临床中可以根据具体情况灵活应用。近几十年来,许多学者根据中医学的基本原理及西医学对焦虑障碍病因病理的认识,从临床与实验研究入手,深化了中医学对焦虑障碍病因病机的认识,使中医辨证治疗焦虑障碍更具客观性和科学性。6摇 诊断及特征6郾 1摇 临床特点6郾 1郾 1摇 病史6郾 1郾 1郾 1摇 遗传因素焦虑障碍有家族聚集性,即存在某种程度的遗传性。对双生子的研究及家系调查的发现均说明遗传因素在焦虑障碍的病因
9、学上有重要作用。而且焦虑倾向作为一种人格特征,至少部分是由遗传所决定的,有焦虑倾向的人在不良社会环境影响或应激状态下,较易产生病理性焦虑。尽管引起焦虑的直接原因是社会和环境因素,但其潜在的原因为遗传。6郾 1郾 1郾 2摇 生物学因素6郾 1郾 1郾 2郾 1摇 乳酸盐的作用乳酸在体内代谢为碳酸,进而水解为二氧化碳(CO2)和水;CO2通过血脑屏障使脑干腹侧髓质的氧化还原状态发生改变,或导致蓝斑核内去甲肾上腺素能神经元冲动发放增加,从而引起焦虑发作。另一种观点是乳酸的增加,有氧代谢异常,茁-肾上腺素能活动亢进,外周儿茶酚胺过度释放,中枢化学感受器敏感性增加,从而导致焦虑发作。6郾 1郾 1郾
10、2郾 2摇 神经介质中枢 5-羟色胺(5-HT)活动具有保持警觉和控制焦虑的作用。5-HT 在焦虑的消长中起重要作用,当 5-HT 释放增加时,出现明显焦虑反应。6郾 1郾 1郾 2郾 3摇 受体焦虑障碍患者体内可能产生某种物质干扰了 BDZ 受体功能,导致了广泛性焦虑的发作。6郾 1郾 1郾 3摇 中枢神经系统的作用6郾 1郾 1郾 3郾 1摇 中枢神经系统的杏仁核、下视丘等部位参与焦虑障碍的发病。有人在动物实验时刺激杏仁核,引起动物的警觉性增加,再加重刺激可引起恐惧和愤怒。6郾 1郾 1郾 3郾 2摇 边缘叶是人体愤怒、警觉和恐惧的基本情绪产生处,边缘结构激惹性病变,可引起恐惧和惊吓反应,
11、有学者认为预期性焦虑与边缘叶功能损害有关。6郾 1郾 1郾 3郾 3摇 脑电图表明,焦虑障碍患者的 琢 活动多在较高频率的范围内,表明焦虑障碍患者处于高度警觉状态。6郾 1郾 1郾 4摇 社会心理因素6郾 1郾 1郾 4郾 1摇 生活事件一些心理社会事件,尤其是较严重的生活事件,都会使人产生应激反应,如意外不幸、亲人病危、工作调动、人际关系紧张等,如果个体体验到威胁或者危险时,就会诱发焦虑反应,以后在适当的时候,亦会重新唤起患者当时的体验。6郾 1郾 1郾 4郾 2摇 人格特征各种神经症性格有一个共同特点:易强迫性。2T/CACM 02320176郾 1郾 2摇 症状和辅助检查6郾 1郾 2郾
12、 1摇 症状6郾 1郾 2郾 1郾 1摇 焦虑和烦恼经常的、持续的、无明确客观对象的惊恐不安,提心吊胆、忧心忡忡等。6郾 1郾 2郾 1郾 2摇 运动不安坐立不安、来回踱步,甚则搓手顿足或感叹不已。可伴有眼、面肌或手指震颤及肌肉紧张、疼痛等症状,精神紧张时更为明显。紧张性头痛多表现为顶、枕区的紧压感;肌肉紧张和强直主要在背部和肩部。6郾 1郾 2郾 1郾 3摇 自主神经功能亢进心悸、气促、胸痛、头痛或头晕、多汗、面色发红或苍白、口干、吞咽困难、胃部不适、恶心、呕吐、胀气、肠鸣、腹泻、呼吸困难或呼吸急促及尿频、尿急、阳痿、性感缺乏、月经时不适或无月经等症状,甚则有窒息感。6郾 1郾 2郾 1郾
13、4摇 过分警觉和神经过敏惶恐、易惊吓,心胸狭窄、易激惹,难以入睡和易惊醒等。6郾 1郾 2郾 2摇 辅助检查6郾 1郾 2郾 2郾 1摇 实验室检查血尿常规、血生化、甲功八项、激素六项等,对焦虑障碍的鉴别诊断起重要作用。6郾 1郾 2郾 2郾 2摇 影像学检查X 线胸片、头颅 CT 或 MRI、消化道造影、腹部 CT 等排除器质性病变。6郾 1郾 2郾 2郾 3摇 相关的神经系统检查如脑电图、脑电波的检查、生物检测、头颅 MRI、肌电图、神经肌肉电活动等以期明确病变部位。6郾 1郾 2郾 2郾 4摇 其他相关检查心电图、胃镜、肠镜、甲状腺 B 超、腹部 B 超等辅助进行疾病鉴别诊断。6郾 2摇
14、 诊断标准6郾 2郾 1摇 西医诊断标准(中国精神障碍分类与诊断标准第 3 版,CCMD-3)6郾 2郾 1郾 1摇 广泛性焦虑症(CCMD-3 编码:43郾 22)的诊断标准症状标准:淤符合神经症的诊断标准;于以持续的原发性焦虑障碍状为主,符合下列 2 项:a郾经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆;b郾 伴有自主神经症状或运动性不安。严重标准社会功能受损,病人因难以忍受又无法解脱而感到痛苦。病程标准符合症状标准至少已 6 个月。6郾 2郾 1郾 2摇 惊恐障碍(CCMD-3 编码:43郾 21)的诊断标准症状标准:淤符合神经症的诊断标准。于惊恐发作需符合以下 4 项:a郾 发作无
15、明显诱因,无相关的特定情境,发作不可预测;b郾 在发作间歇期,除害怕发作外,无名显症状;c郾 发作时表现强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经症状,并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧或失控感等痛苦经验;d郾 发作突然开始,迅速达到高峰,发作时意识清晰,事后能回忆。严重标准在 1 个月内至少有 3 次惊恐发作,或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续 1 个月。6郾 2郾 2摇 中医病/证相关的诊断6郾 2郾 2郾 1摇 肝气郁滞证情绪不宁,善太息,胸部满闷,胁肋胀痛,痛无定处,脘闷嗳气,不思饮食,大便不调。苔薄腻,脉弦。3T/CACM 02320176郾 2郾 2郾 2摇 气郁化火证心烦,急躁易怒,失
16、眠多梦,口苦咽干,脘腹不适,痞塞满闷,胸胁胀痛,或嘈杂吞酸,面红目赤,或耳鸣,尿赤便秘。舌红,苔黄,脉弦数。6郾 2郾 2郾 3摇 痰气郁结证胸部满闷,胁肋胀痛,咽中如有物梗塞,吞之不下,咯之不出。苔白腻,脉弦滑。6郾 2郾 2郾 4摇 心神失养证精神恍惚,心神不宁,多疑易惊,喜怒无常,发作时手舞足蹈,骂人喊叫。舌质淡,脉弦。6郾 2郾 2郾 5摇 心胆气虚证善惊易恐,坐卧不安,失眠多梦,易醒,胆怯心悸,气短,易自汗,倦怠乏力。舌淡或淡红,苔薄白,脉细。6郾 2郾 2郾 6摇 心脾两虚证善思多虑,心悸,胸闷,神疲,失眠,健忘,面色不华,头晕,倦怠乏力,易自汗,纳谷不化,便溏。舌质淡,苔白,脉细
17、。6郾 2郾 2郾 7摇 心肾不交证心烦失眠,心悸,头晕耳鸣,健忘失眠,腰膝酸软,梦遗,五心烦热,潮热盗汗,口咽干燥。舌红少津,脉细数。6郾 3摇 鉴别诊断6郾 3郾 1摇 广泛焦虑障碍与抑郁障碍的鉴别诊断焦虑障碍经常与抑郁障碍合并存在,抑郁障碍常伴有焦虑症状,而焦虑障碍也常伴有抑郁症状,因此需要进行区分。区分的方法可以依据抑郁症状和焦虑症状何者为先以及何者为重:如抑郁症状先出现,而且更严重,即可认为抑郁症状为原发,可诊断为抑郁障碍;反之,可诊断为焦虑障碍。有时伴有激越的抑郁发作会误诊为焦虑,仔细询问其抑郁症状即可减少误诊。在临床诊断中,有一个“抑郁症优先诊断冶 的原则,即既有抑郁症症状又有焦
18、虑症状时,不论其焦虑症状多重,都应当诊断为抑郁障碍。焦虑障碍与抑郁障碍的区别还体现在以下方面:6郾 3郾 1郾 1摇 情感性接触焦虑障碍患者表现正常;而抑郁障碍患者对家属、朋友表现冷淡,对以往爱好兴趣丧失。6郾 3郾 1郾 2摇 睡眠障碍焦虑障碍的特点是入睡困难;而抑郁障碍患者的特点是早醒。6郾 3郾 1郾 3摇 生物节律性变化焦虑障碍者一般无生物节律性变化;而抑郁障碍者心情低落常有晨重暮轻的节律性变化。大体来讲,抑郁障碍是抑制向下的;而焦虑障碍患者是惊恐向上的。抑郁障碍者常伴焦虑表现,反过来焦虑障碍者大多数内心有明显抑郁。因此,有时可将两者合并,通称“焦虑-抑郁综合征冶。治疗抑郁障碍的药物对
19、焦虑障碍也有效,反之亦然。只有两者症状都有明显改善,治愈才有希望。6郾 3郾 2摇 惊恐障碍的鉴别诊断惊恐障碍表现为患者无明显诱因突然感到心悸、心慌,胸闷、胸痛、胸前压迫感,或呼吸困难,喉头堵塞,甚则窒息感,同时出现强烈的恐惧感,有濒死感,或即将失去理智,使患者难以忍受,从而惊叫、呼救等。还有的表现为过度换气、头晕、非真实感、多汗、面部潮红或苍白,步态不稳、震颤、手脚麻木、胃肠道不适等植物神经过度兴奋症状以及运动性不安。发作历时很短,一般 5 20 分钟,很少超过 1 小时。症状自行缓解,或以哈欠、排尿、入睡而结束发作,反复发作。ICD-10 中惊恐障碍的诊断依据:发作的情境中没有真正的危险;
20、并不局限在已知或可预料的情4T/CACM 0232017境中;在惊恐发作间歇期几乎无焦虑症状(尽管常会担心下次惊恐发作);不是由生理疲劳、躯体疾病或物质滥用的结果。1 个月内至少有 3 次发作,每次不超过 2h,发作时明显影响日常活动。惊恐发作亦可由于躯体疾病继发引起,只有在排除躯体疾病之后,才能下惊恐障碍的诊断。6郾 3郾 2郾 1摇 颅脑疾病癫痫、脑瘤等颅脑疾病引起中枢神经系统损害,大脑功能紊乱导致惊恐发作。其发作多发生于疾病的急性期或机体处于急性应激状态时。患者表现为不协调精神运动性兴奋或紧张综合征、类躁狂状态,或短暂幻觉妄想状态,如欣快、话多、烦躁不安、紧张害怕等。多起病急骤,症状鲜明
21、,病期短,精神症状多随机体状况的好转而恢复,或随疾病的迁延而转为慢性。伴有轻重不等的意识障碍,意识范围及意识内容改变,病愈后过程和细节可部分遗忘。可依据脑电图、头颅影像等检查鉴别。6郾 3郾 2郾 2摇 器质性心脏疾病冠心病、风心病、二尖瓣脱垂及先天性心脏病等心脏器质性疾病引起不同的病理生理改变,导致心输出量减少,血压下降,致使脑血流量减少,大脑缺血缺氧等,引起精神障碍。表现为心悸、失眠、烦躁、情绪不稳、紧张、害怕、幻觉妄想状态等。伴有不同程度的意识障碍,如谵妄等。实验室检查、心脏超声及心脏造影可鉴别。特别容易混淆的是二尖瓣脱垂。二尖瓣脱垂也是突然发生心悸、胸痛,以及气紧疲乏甚至晕厥,但无头昏
22、、出汗震颤面部发热或发冷,以及人格解体、濒死感或失控感等症状。借助超声心动图可鉴别。但有研究报告认为惊恐障碍可导致二尖瓣脱垂,如果惊恐障碍得到控制,二尖瓣脱垂可能消失。6郾 3郾 2郾 3摇 器质性呼吸疾病呼吸系统器质性疾病引起通气阻塞、呼吸肌麻痹、呼吸中枢抑制,导致呼吸生理、血液变化和脑代谢等一系列的改变引起精神障碍。表现为烦躁不安、焦虑不安、一过性错觉、幻觉被害、紧张害怕、注意力不集中、失眠等精神障碍。还表现为头昏、头痛、疲倦乏力等全身症状,且 90%以上有意识障碍,常由嗜睡逐渐发展而来,经过意识朦胧、谵妄状态最后进入昏迷状态。实验室检查如血气及影像学检查可鉴别。6郾 3郾 2郾 4摇 内
23、分泌疾病ICD-10 中躯体疾病所致精神障碍中明确提出内分泌疾病(特别是甲状腺功能亢进)使惊恐障碍出现的风险相对增加。甲亢及甲状旁腺功能减退等内分泌疾病可能引起代谢亢进、激素中毒、代谢产物改变或者脑细胞因代谢亢进导致缺氧和营养不足,从而惊恐发作。表现为精神运动性兴奋、幻觉妄想状态及性格改变,如情感不稳、易激惹紧张、多疑等精神障碍。还有意识障碍和发热、多汗、多食、体重下降、手抖等全身症状。甲功等可鉴别,必要时可做 TRH 兴奋试验。6郾 3郾 2郾 5摇 嗜铬细胞瘤散发型嗜铬细胞瘤的病因不清楚,家族型嗜铬细胞瘤则与遗传有关。嗜铬细胞瘤为起源于神经外胚层嗜铬组织的肿瘤,主要分泌儿茶酚胺,包括肾上腺
24、素、去甲肾上腺素以及多巴胺。肾上腺素和去甲肾上腺素能作用于肾上腺素能受体,如 琢 和 茁 受体,影响相应的组织器官,引起一系列临床表现。典型表现为阵发性血压突然升高,可达 200 300/130 180mmHg,伴剧烈头痛,全身大汗淋漓、心悸、心动过速、心律失常,心前区和上腹部紧迫感、疼痛感、焦虑、恐惧或有濒死感、皮肤苍白、恶心、呕吐、腹痛或胸痛、视力模糊、复视,严重者可致急性左心衰竭或心脑血管意外。血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定等实验室检查及肾上腺影像学检查可鉴别。7摇 针灸治疗7郾 1摇 广泛焦虑障碍的针灸治疗7郾 1郾 1摇 治疗总原则针灸治疗广泛焦虑障碍的总原则:安神。5T/CACM 0
25、232017调心安神、调脑安神是针灸治疗本病的最常用的治则。调理五脏之神是治疗本病常用针灸辨证思路。针灸治疗的同时,可以配合药物疗法或心理疏导。一般治疗 4 8 周为 1 个疗程。7郾 1郾 1郾 1摇 毫针刺法7郾 1郾 1郾 1郾 1摇 推荐方案一主穴:四神聪、内关、三阴交、印堂配穴:肝郁气滞加太冲、期门;气郁化火加行间、侠溪;痰气郁结加膻中、丰隆;心神失养加心俞、神门;心肾不交加通里、照海;心胆气虚加心俞、胆俞;心脾两虚加心俞、脾俞。操作:采用 1 1郾 5 寸毫针进行针刺,以得气为度,四神聪向百会穴平刺 0郾 5 0郾 8 寸,使患者头皮有紧涩感或重胀感为度;印堂穴向下平刺 0郾 3
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