T∕CHSA 004-2023 腮腺恶性肿瘤诊疗专家共识.pdf
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1、 ICS 11.060.01 CCS C05 T/CHSA 0042023 腮腺恶性肿瘤诊疗专家共识 Expert consensus on management of parotid gland malignancy 2023-05-19 发布 2023-06-01 实施 中华口腔医学会 发 布 中华口腔医学会 团 体 标 准 学兔兔 标准下载T/CHSA 0042023 I 目次 前言.III 引言.IV 1 范围.1 2 规范性引用文件.1 3 术语和定义.1 4 腮腺恶性肿瘤的临床表现及评估.1 病史采集.1 临床检查.1 5 腮腺恶性肿瘤的影像学检查.2 超声检查.2 CT 检查.2
2、 MRI 检查.2 正电子发射体层摄影术(PET-CT)检查.2 6 腮腺恶性肿瘤的病理学检查.2 细针穿吸活检.2 冰冻切片组织学检查.3 石蜡切片组织学检查.3 腮腺恶性肿瘤的病理学分类.3 7 腮腺恶性肿瘤的分子学检查.3 8 腮腺恶性肿瘤的临床分期.3 9 腮腺恶性肿瘤的治疗.4 治疗原则.4 手术切除范围.4 9.2.1 腮腺部分切除术.4 9.2.2 腮腺浅叶切除术.4 9.2.3 腮腺全切除术.4 9.2.4 腮腺扩大切除术.4 面神经处理.4 颈部淋巴处理.5 术区缺损的修复重建.5 放射治疗.6 全身药物治疗.6 10 腮腺恶性肿瘤诊疗中特殊情形的处理.6 术中肿瘤破损的处理
3、.6 复发病例的处理.6 儿童腮腺恶性肿瘤的处理.6 腮腺恶性肿瘤侵犯颅底的处理.6 11 腮腺恶性肿瘤的随访.6 学兔兔 标准下载T/CHSA 0042023 II 附录 A(规范性)腮腺恶性肿瘤分期.8 参考文献.10 学兔兔 标准下载T/CHSA 0042023 III 前言 本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分:标准化文件的结构和起草规则的规定起草。本文件由中华口腔医学会口腔颌面-头颈肿瘤专业委员会提出。本文件由中华口腔医学会归口。本文件起草单位:中山大学附属口腔医院、北京大学口腔医院、上海交通大学医学院附属第九人民医院、中国医科大学附属口腔医院、四川大学华西口腔
4、医院、武汉大学口腔医院、首都医科大学附属北京口腔医院、空军军医大学第三附属医院、中南大学湘雅医院、中南大学湘雅口腔医院、浙江大学医学院附属口腔医院、山东第一医科大学附属省立医院、青岛大学附属医院、重庆医科大学附属口腔医院、南京大学医学院附属口腔医院、福建医科大学附属口腔医院、郑州大学第一附属医院、南京医科大学附属口腔医院、兰州大学第二医院、南昌大学附属口腔医院、香港玛丽医院、中山大学孙逸仙纪念医院、中山大学肿瘤防治中心、北京大学深圳医院、南方医科大学珠江医院、中国人民解放军联勤保障部队第九四医院。本文件主要起草人:廖贵清、俞光岩、张陈平、孙坚、孙长伏、李龙江、孙沫逸、蔡志刚、尚政军、韩正学、魏
5、建华、蒋灿华、杨雯君、李江、俞创奇、王慧明、唐瞻贵、张东升、尚伟、彭歆、林李嵩、何巍、季平、李一、王志勇、叶金海、谢富强、陈林林、李劲松、杨宏宇、吕晓智、马东洋、张晓实、蔡清清、毛燕萍、郑凌艳、秦力铮、苏宇雄、梁玉洁、张思恩、文习之、苏宁。专家共识执笔人:张思恩、梁玉洁、廖贵清、俞光岩。学兔兔 标准下载T/CHSA 0042023 IV 引言 腮腺恶性肿瘤绝大多数为腮腺上皮源性肿瘤,是头颈部恶性肿瘤的重要组成部分。腮腺恶性肿瘤相对少见,但病理类型复杂,生物学行为不一,为其临床诊疗带来困难。腮腺恶性肿瘤具备唾液腺恶性肿瘤的一般特征,但其治疗涉及功能保存、面神经处理、颅底评估等特点,在临床诊疗中更
6、具特殊性。同时,不同等级医疗机构与不同学科的参与,腮腺恶性肿瘤的治疗效果参差不齐。因而,腮腺恶性肿瘤的诊疗亟需更为规范和细致的处理。鉴于此,从事唾液腺肿瘤诊疗的专家经过反复研讨,并广泛征求意见,制订了腮腺恶性肿瘤诊疗专家共识,为腮腺恶性肿瘤的临床决策提供参考。本共识将根据国内外研究进展定期修订与更新。学兔兔 标准下载T/CHSA 0042023 1 腮腺恶性肿瘤诊疗专家共识 1 范围 本专家共识结合国内外腮腺恶性肿瘤诊疗现状,提供腮腺恶性肿瘤临床评估、诊断与治疗的建议,侧重于诊疗策略制定与外科手术处理。本共识不适用于腮腺间叶源性恶性肿瘤的诊治。本专家共识适用于口腔颌面外科、头颈外科、耳鼻咽喉科
7、、修复重建外科、肿瘤内科、肿瘤放疗科、康复科与专业护士等多个学科对腮腺恶性肿瘤的诊疗。2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中,注日期的引用文件,仅该日期对应的版本适用于本文件;不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。WHO Classification of Head and Neck Tumors(4th,2017)1 AJCC Cancer Staging Mannual(8th,2017)2 Management of salivary gland malignancy:ASCO guideline(2021)3
8、NCCN clinical practice guideline in oncology(NCCN guideline,2022)4 涎腺肿瘤的诊断与治疗指南(2010年)5 T/CHSA 004-2020 唾液腺肿瘤病理诊断规范15 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。腮腺恶性肿瘤 parotid gland malignancy 本共识中特指腮腺上皮源性恶性肿瘤,不包括腮腺间叶源性恶性肿瘤。细针穿吸活检 fine needle aspiration biopsy,FNAB 采用外径为0.6 mm的细针穿刺并吸取病变组织,行涂片细胞学检查,初步判断腮腺肿块的性质。高级别恶性肿瘤 hi
9、gh grade malignancy、中级别恶性肿瘤 intermediate grade malignancy 与低级别恶性肿瘤 low grade malignacy 高级别恶性肿瘤,细胞分化差,核分裂象多见,细胞与核异形性明显;低级别恶性肿瘤,细胞分化好,核分裂象少见,细胞与核异形性不明显;中级别恶性肿瘤,细胞分化程度与异形性介于两者之间。包膜累及 capsule involvement 病理学的专业名称,在本共识中指腮腺恶性肿瘤侵犯包膜,但未累及包膜外正常组织的情形。4 腮腺恶性肿瘤的临床表现及评估 病史采集 腮腺良性或低度恶性肿瘤常表现为无症状的腮腺肿块,生长缓慢,而腮腺高度恶性肿
10、瘤生长速度较快,常伴有局部疼痛或面神经症状。疼痛、生长快速、面神经症状是腮腺肿块恶性征象的表现,对高度怀疑恶性者,一般推荐行细针穿吸活检,尽可能明确术前诊断。病程较长的无症状腮腺肿块,常符合“惰性”肿瘤的表现,预后良好。但长期存在的“惰性”肿块突然增大,出现疼痛或面神经症状时,提示恶变或恶性程度变化可能,需引起重视。临床检查 学兔兔 标准下载T/CHSA 0042023 2 腮腺恶性肿瘤多为质地偏硬,活动度差,与周围组织分界不清的肿块,可出现神经受累、皮肤侵犯、颈部淋巴结转移等表现。肿瘤累及面神经者,需评估面神经功能障碍的程度与范围,了解主干和分支的受累情况。腮腺肿瘤患者常规行颈部临床检查,关
11、注是否有肿大淋巴结,及其数量、大小、质地、与周围组织粘连情况等。腮腺周围结构的功能评估,可大致判断肿瘤外侵的范围。咽侧膨隆提示肿瘤源自腮腺深叶或侵犯咽旁组织。张口受限提示肿瘤侵及咀嚼肌可能。不同颅神经功能障碍可评估肿瘤侵及颅底的区域,为肿瘤切除范围提供参考。5 腮腺恶性肿瘤的影像学检查 超声检查 超声检查具有无创、可重复的优点,能初步确定腮腺内占位性病变,并动态观察肿物变化,是儿童腮腺肿物观察的首选方法3,5。形态不规则、边界不清、内部回声不均、后方回声消失是恶性肿瘤的声像图特点,但腮腺低度恶性肿瘤这些特点可不明显。但超声检查难以精确反映肿瘤与面神经的关系,且深叶肿瘤的观察易受下颌骨遮挡,因而
12、腮腺深叶或较大范围的肿瘤常需进一步行CT和(或)MRI检查6。CT 检查 CT检查可确定肿瘤所在部位及其与周围组织的关系,适用于多数腮腺肿瘤。腮腺肿瘤的恶性征象表现为边界模糊、不均匀强化、邻近组织侵犯和颈部淋巴结转移等。相较于B超而言,CT在评估腮腺肿瘤与颅底、下颌骨等骨性组织及颈部血管的关系时,具有优势3。CT图像可清晰显示邻近颌骨、乳突、颞骨与蝶骨的骨质破坏,甚至薄层CT可通过孔隙的变化判断颅底受累的情况,如翼腭窝前后径不对称增宽,颅底骨性孔管(圆孔、卵圆孔和翼管)异常扩大等,提示颅神经受累可能。CTA与CTV检查可精确、立体地反映肿瘤与血管的关系,表现为:无侵犯,血管与肿瘤之间有组织间隔
13、;紧邻,但血管形态、位置正常;推移,血管被肿瘤推行移位;包绕,伴或不伴血管推移;侵犯,血管壁受累增厚。肿瘤与颈内动脉的关系越密切,手术风险越高。MRI 检查 MRI无辐射,对软组织的分辨率高,适用于绝大多数腮腺肿瘤,尤其适用于肿瘤范围大、可疑颈部淋巴结转移或颅底受侵的患者。常见颅底受侵的MRI影像表现为:颅神经增粗;圆孔或卵圆孔不对称性异常扩大;低信号的神经组织被中等信号的肿瘤组织取代;单侧海绵窦增大和脑膜增厚;脑实质受侵等7。随着新技术和新序列的涌现,MRI的诊断效能不断提高。腮腺内面神经走行与信号的变化,有助于了解面神经与肿瘤的关系。神经成像能大致显示颅神经在骨孔的走行与变化,可用于颅神经
14、受侵的判断8,有利于腮腺恶性肿瘤的精准评估。正电子发射体层摄影术(PET-CT)检查 PET-CT检查适用于怀疑远处转移或远处转移率高的腮腺恶性肿瘤,也可排查手术或放疗后情况复杂的复发肿瘤9。肿瘤在PET-CT中的标准摄取值高,常形成明显的浓聚区。PET-CT敏感性高,但空间分辨率低,较难评估肿瘤的边界,需严格掌握适应征。6 腮腺恶性肿瘤的病理学检查 细针穿吸活检 细针穿吸活检是采用外径为0.6mm的细针(国际G码为25G或23G,国内为6号针头)穿刺并吸取病变组织,行涂片细胞学检查,初步明确肿物性质11。对于位置深在的腮腺肿块,可在B超、CT或导航系统引导下行穿吸活检。目前,细针穿吸活检的安
15、全性已得到较广泛认可,一般不造成肿瘤细胞的种植10。细针穿吸活检对腮腺肿物在炎症与肿瘤之间的鉴别及良恶性判断准确率较高3,10。但腮腺肿瘤病理类型学兔兔 标准下载T/CHSA 0042023 3 复杂,细胞学检查不易确定确切的组织学类型。同时,细胞学检查需经验丰富的病理医生进行诊断12,13。在有条件的单位,细针穿吸活检可作为腮腺恶性肿块术前诊断的重要参考。对于多次细针穿吸活检难以定性的腮腺肿块,同时涉及重要结构或多组织器官切除的病例可采用粗针穿刺活检,行组织学检查以明确诊断。但粗针穿刺活检存在一定的肿瘤种植风险,需审慎使用。冰冻切片组织学检查 冰冻切片组织学诊断有助于明确肿瘤性质,可用于术中
16、对肿瘤性质、手术边界以及可疑淋巴结的判断,适时调整手术方案14。但腮腺肿瘤的冰冻活检,须在完整切除肿瘤后,再整个或部分送检。不宜先切取部分肿瘤组织送检,造成肿瘤细胞的种植或播散。冰冻切片组织学诊断能大致判断肿物的性质,但较难确定确切的组织学类型及恶性程度。术者需在肿瘤控制、诊断符合度与二期手术创伤之间进行审慎的判断。必要时在术前征得患者及家属同意后,术中可根据完整切除肿瘤后的冰冻结果调整手术方案,如补充腮腺部分切除、或补充腮腺全切除及颈淋巴清扫等。但如果手术涉及大范围或重要器官切除,包括颌骨,甚至颅底、颈内动脉等,在冰冻诊断难以明确时,宜等待石蜡切片病理确诊。石蜡切片组织学检查 腮腺肿瘤禁忌作
17、开放活检,以免造成肿瘤细胞的种植或播散。但当涉及重要结构或多组织器官切除,且穿刺活检难以确诊时,可考虑行切取活检明确诊断。另外,当腮腺恶性肿瘤侵犯皮肤,表面溃烂时,也可行切取活检。石蜡切片组织学诊断是腮腺肿瘤诊断的金标准。黏液表皮样癌的分化程度与肿瘤的治疗决策及预后密切相关,病理诊断需注明黏液表皮样癌的分化程度。当肿瘤发生淋巴结转移时,需明确是否存在淋巴结外扩展(extranodular extension,ENE)。ENE(+)患者预后较差,病理诊断需注明ENE情况。关于规范的石蜡切片组织学诊断请参考唾液腺肿瘤病理诊断规范15。腮腺恶性肿瘤的病理学分类 2022年发布的第5版WHO唾液腺肿瘤
18、分类中,将唾液腺上皮源性恶性肿瘤分为20多个亚类,肿瘤组织学分类繁多,不易为临床医师所掌握1。根据肿瘤的生物学行为及预后,临床上大致可将腮腺恶性肿瘤分为三类。高级别恶性肿瘤:包括高级别黏液表皮样癌、腺样囊性癌、唾液腺导管癌、鳞状细胞癌及未分化癌等;这类肿瘤术后易复发,颈淋巴结或远处转移率较高,患者预后较差。低级别恶性肿瘤:包括腺泡细胞癌、低级别黏液表皮样癌、上皮-肌上皮癌、嗜酸细胞腺癌、分泌性癌、基底细胞腺癌、透明细胞癌等;这类肿瘤颈淋巴及远处转移率低,预后相对较好,但低级别恶性肿瘤可发生高级别转化。恶性程度不等,包括多形性腺癌、导管内癌、非特指腺癌、肌上皮癌、癌在多形性腺瘤中等,其生物学行为
19、依据肿瘤的组织学级别(高、中、低)而不同。注:病理诊断是腮腺肿瘤诊治的重点与难点。对于腮腺恶性肿瘤的术前诊断,需综合考虑临床表现,影像学评估及细针穿吸活检结果,必要时结合肿瘤完整切除后的冰冻报告,以适时调整方案。7 腮腺恶性肿瘤的分子学检查 腮腺恶性肿瘤存在特异或相对特异的遗传学改变,主要包括融合基因和基因突变。在腮腺恶性肿瘤中,仅凭组织病理学形态和免疫组化诊断困难时,可利用分子检测辅助诊断。其中腺样囊性癌常见MYB-NFIB、MYBL1-NFIB融合基因以及NOTCH1基因突变,黏液表皮样癌可检测到融合基因CRTC1-MAML2、CRTC3-MAML2和EWSR1-POU5F1,其中EWSR
20、1-POUSF1 融合基因多见于高级别黏液表皮样癌16。有些遗传分子改变可作为腮腺恶性肿瘤预后评估或治疗靶点的筛查。如分泌性癌中大多存在ETV6-NTRK3融合基因,作为NTRK肿瘤之一,对TRK抑制剂有一定的客观反应率。因此,ETV6-NTRK3融合基因除辅助分泌性癌的诊断外,还可用于筛查治疗靶点17。8 腮腺恶性肿瘤的临床分期 腮腺恶性肿瘤的分期方案(附录A)包括T分期、N分期、M分期和临床分期,均参照2017年第8版AJCC 大唾液腺肿瘤TNM分期2。学兔兔 标准下载T/CHSA 0042023 4 9 腮腺恶性肿瘤的治疗 治疗原则 腮腺恶性肿瘤治疗的首要目标是控制肿瘤,并尽可能地保存腺
21、体与神经功能3,18,19。手术是腮腺恶性肿瘤的主要治疗手段,遵循“无瘤”原则将肿瘤及侵犯的组织整体切除。临床分期高或恶性程度高的腮腺恶性肿瘤常辅予术后放疗等治疗手段,远处转移率高的腮腺恶性肿瘤可增加术后全身药物等治疗3。腮腺恶性肿瘤病理类型复杂、生物学行为不一,术区常涉及面神经、颅底、颈部血管等,治疗方案的制定需综合考量。切除范围、面神经决策与颈部处理是手术方案的重点,术者需结合肿瘤病理类型、临床分期与全身情况综合考虑。腮腺恶性肿瘤需根据术中情况与术后病理共同决定术后辅助治疗的方案。对于晚期腮腺恶性肿瘤、多次复发、儿童患者或肿瘤侵犯颅底等复杂病例,宜组织多学科讨论,制定个性化诊疗方案。手术切
22、除范围 9.2.1 腮腺部分切除术 腮腺部分切除术是指肿瘤及其周围正常腮腺组织的区域性切除,具有减少面神经暴露,保存腺体功能的优点。该术式原则上用于腮腺良性肿瘤,对于腮腺浅叶或下极的小型低度恶性肿瘤,亦可行腮腺部分切除术。术者需根据术中判断与完整切除肿瘤后的冰冻结果综合考虑,可补充腮腺浅叶切除或全切除术。需注意的是,腮腺部分切除术须在控制好切缘的前提下,同时保护好面神经,需由腮腺外科经验丰富的医生实行。9.2.2 腮腺浅叶切除术 将肿瘤与腮腺浅叶一起切除,并保存面神经和腮腺深叶,即为腮腺浅叶切除术。该术式适用于腮腺浅叶的低级别恶性肿瘤。相较于腮腺全切除术,腮腺浅叶切除术减少了手术创伤和面神经暴
23、露的时间,同时也减轻了腮腺缺如后的凹陷畸形。9.2.3 腮腺全切除术 当肿瘤尚位于腺体内,为高临床分期或高级别恶性肿瘤时,手术切除范围需包括肿瘤及全部腮腺组织,即腮腺全切除术。腮腺全切除术是腮腺中、高级别恶性肿瘤治疗的主要术式,可以确保腺体和腺内淋巴结的肿瘤控制。当下颌骨阻挡腮腺深叶肿瘤术野暴露时,可根据情况在颏孔前、下颌角或下颌升支处暂时离断颌骨,以充分暴露并切除肿瘤及腮腺组织。9.2.4 腮腺扩大切除术 当肿瘤突破腺体,侵犯周围组织时,则需根据侵犯范围,考虑包含皮肤、肌肉、下颌骨及外耳道等组织的整体扩大切除,即腮腺扩大切除术。当腮腺肿瘤侵犯颅底甚至颅内时,是否施行腮腺扩大切除术,需由颅底外
24、科经验丰富的多学科团队进行评估。腮腺扩大切除术,需配合术中冰冻掌控手术切缘,并尽可能获得阴性切缘。腺样囊性癌浸润性强,即使施行腮腺连同受侵组织的扩大切除,仍可能难以获得阴性切缘。此时宜审慎权衡肿瘤控制与功能的保存,决定适当的扩大切除范围19,20。未获得阴性切缘的腮腺恶性肿瘤,建议术后辅助放疗,减少肿瘤复发的可能。面神经处理 面神经处理是腮腺恶性肿瘤手术的难点。若患者术前已有面瘫者,手术中需切除面神经穿过肿瘤或与肿瘤紧密粘连的部分,并尽可能即刻修复。若患者术前无面瘫症状,术中需尽最大努力保存面神经功能。手术中需根据神经与肿瘤的关系做出面神经的阶梯处理(如图1):面神经穿过肿瘤,须切除穿过部分,
25、以获得肿瘤的整体切除;面神经与肿瘤粘连紧密,难以分离或分离时有肿瘤破裂风险时,切除粘连部分面神经;面神经与肿瘤非常接近,但可以与肿瘤分离时,如肿瘤为高级别恶性肿瘤,需补充切除面神经与肿瘤接近的部分;如肿瘤为中低级别恶性肿瘤,视神经色泽、质地、以及神经微小分支的冰冻结果决定是否切除面神经与肿瘤接近的部分;同时,保存神经者可考虑补充术后放疗和(或)术学兔兔 标准下载T/CHSA 0042023 5 中冷冻治疗。面神经与肿瘤尚有距离,分离并保存面神经。上述切除面神经者,断端需做冰冻检查,尽量获得阴性切缘。对易沿神经侵犯的腺样囊性癌,可无需强求神经阴性切缘,术后宜补充放疗13。原则上,所有面神经缺损,
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