DB5117∕T 70-2023 延续护理服务规范.pdf
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1、延续护理服务规范Code for continuing care servicesDB5117四 川 省(达 州 市)地 方 标 准DB5117/T 70-20232023-02-27 发布达州市市场监督管理局发布2023-03-01 实施CCS A 16ICS 03.080.01CCS A DB5117/T 70-2023I目次前言引言1 范围12 规范性引用文件13 术语与定义14 服务对象15 服务流程16 服务内容及要求47 服务保障58 应急预案69 服务质量管理6附录 A(资料性)延续护理服务审核申请单8附录 B(资料性)延续护理服务前风险评估单10附录 C(资料性)延续护理服务知
2、情同意书11附录 D(资料性)延续护理服务首次评估单12附录 E(资料性)延续护理服务记录单15附录 F(资料性)延续护理服务终止记录单16附录 G(规范性)延续护理服务访视包必备物资清单18附录 H(资料性)延续护理服务访视包可选物资清单19附录 I(资料性)延续护理服务访视包清洁保养记录单20附录 J(资料性)延续护理服务评价及意见征集单DB5117/T 70-2023II前言本文件按照 GB/T 1.1-2020标准化工作导则第 1 部分:标准化文件的结构和起草规则给出的规则起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由达州市中西医结合医院提出。
3、本文件由达州市卫生健康委员会归口。本文件起草单位:达州市中西医结合医院、达州市中心医院、达州市妇女儿童医院、通川区人民医院、通川区中医院、达川区人民医院、达川区中医院、达州市职业技术学院、三里坪街道社区卫生服务中心、马房坝社区卫生服务站。本文件主要起草人:李容华、苏晓梅、潘梅英、王善玲、张贵清、喻培、周灵静、金露、胡海燕、袁铭、廖梅茵、周俊汝、万金豆、马娜娜、张中翠、杨达清、杜芳、邓武生、李学艳、孙良丽、彭圣、石华平、李霞、张永娟、冯秀红、潘玲、闫春晓、袁雪梅、孙晋宗。DB5117/T 70-2023III引言随着经济的发展和人民生活水平的不断提高,人民对美好生活的向往日益增长,加之人口老龄化
4、程度持续加深,失能、半失能老年人口数日益增长,对专业的医疗、护理、药学、安宁疗护等医疗服务呈现庞大而刚性的需求,现有医疗卫生资源难以满足群众健康需求,开展延续护理服务成为解决此问题的重要方式之一。近年来,国家政策对延续护理的重视不断增加:关于促进护理服务业改革与发展的指导意见、全国护理事业发展规划(2021-2025 年)等文件均指出,要拓展护理服务领域,开展和推进延续护理服务,将护理服务延伸至社区、家庭。延续护理作为医疗机构服务的延伸,为有照护需求的服务对象提供专业、便利的护理服务,可作为住院治疗模式的延续和补充,达到预防疾病、促进健康及维护健康的目标。目前由于延续护理服务流程、服务内容及方
5、法、服务保障及服务质量管理等相关内容缺乏统一要求,使得延续护理长期以来难以规范化管理。为明确延续护理的服务流程、服务内容及要求、服务保障、服务质量管理,特制定本文件。DB5117/T 70-20231延续护理服务规范1范围本文件规定了延续护理服务的服务流程、服务内容及要求、服务保障、服务质量管理。本文件适用于达州市辖区内开展延续护理服务的各级各类医疗机构。2规范性引用文件本文件无规范性引用文件。3术语与定义下列术语和定义适用于本文件。3.1延续护理 continuation of care延续护理是指设计一系列护理活动,确保患者在不同健康照顾场所之间转移或不同层次健康照顾机构之间转移时所接受的
6、健康服务具有协调性和连续性,护士针对患者出院后最需解决的护理问题,制定并落实具体随访计划,让患者享受到全程、专业的护理服务,实现护理服务的全面性、协调性、延续性和协作性。3.2老年人the aged年满 60 周岁的自然人。3.3产褥期puerperium胎盘娩出后至母体全身各器官(除乳房以外)恢复或接近未孕状态所需的一段时间。3.4新生儿newborn从脐带结扎到生后 28d 内的婴儿。4服务对象延续护理服务对象为医院诊疗后的高龄或失能老年人等行动不便的人群以及需延续护理的其他人群。5服务流程服务流程应遵守图 1 的规定。DB5117/T 70-20232申请实施条件评估护理终止服务资料归档
7、图 1服务流程图实施条件评估提出申请首次护理制定照护计划核定服务项目开展护理服务定期评估服务对象的健康状况及需求是否调整个体化护理计划否按个体化护理计划继续开展护理服务是调整个体化护理计划是否终止服务是办理终止服务手续提资料归档否DB5117/T 70-202335.1申请服务对象或其监护人向相应的医疗卫生机构提出延续护理服务申请,并填写延续护理服务审核申请单,提供诊疗相关资料(如病历、出院证明等)。延续护理服务审核申请单参见附录 A。5.2实施条件评估5.2.1延续护理服务人员收到延续护理服务审核申请单后,应于 48h 内评估服务对象是否符合实施条件,评估内容应至少包括以下方面:a)服务过程
8、中延续护理团队可能面临的风险;b)团队服务能力;c)服务对象健康状况;d)监护人的健康状况和照护技巧。5.2.2服务过程中延续护理团队可能面临的风险应按照附录 B延续护理服务前风险评估单所涉及的内容进行评估,并予以记录。5.2.3服务对象满足实施条件的,应与服务对象或其监护人签订延续护理服务知情同意书。延续护理服务知情同意书参见附录 C。5.2.4服务对象不满足实施条件的,服务机构应向服务对象或其监护人详细说明原因,并给予建议。5.3护理5.3.1签订延续护理服务知情同意书后,填写延续护理服务首次评估单,并于 24h 内完成首次护理。延续护理服务首次评估单参见附录 D。5.3.2延续护理团队应
9、根据首次护理情况,制定个体化护理计划。5.3.3延续护理团队应根据护理计划提供护理服务。5.3.4每次护理结束后,应及时填写延续护理服务记录单。延续护理服务记录单参见附录 E。5.4完成计划并终止服务5.4.1服务对象出现以下情况之一的,可终止服务计划:完成治疗;病情好转;病情恶化;转院;死亡;其他。5.4.2延续护理团队填写延续护理服务终止记录单。延续护理服务终止记录单参见附录F。5.5服务对象满意度评价终止服务后,需调查服务对象对服务周期内的满意度情况及相关意见和建议,并填写延续护理服务评价及意见征集单。延续护理服务评价及意见征集单参见附录 J。DB5117/T 70-202345.6资料
10、归档计划实施结束后,延续护理服务人员应对所涉及的资料进行整理并归档。6服务内容及要求服务内容应与医疗主体所持有的医疗机构执业许可证一致。6.1护理评估应根据服务对象的健康需求,对其进行评估,评估内容可参照延续护理服务首次护理评估单进行。6.2赋能指导在提供护理服务过程中,应根据服务对象的护理评估结果和健康需求,利用适宜技术对服务对象及其监护人进行以下赋能指导服务:a)运动赋能指导,具体包括以下内容:节能技巧;关节保护技巧;单手操作技巧;转移技巧;主动运动与被动运动。b)营养膳食赋能指导,具体包括以下内容:营养需求分析;健康膳食指导;普通饮食指导;特殊人群膳食指导;疾病膳食指导。c)心理健康赋能
11、指导,具体包括以下内容:心理调试指导;家庭支持指导;社会支持指导。d)睡眠指导,具体包括以下内容:睡眠时间指导;睡眠习惯指导;睡眠环境指导;睡眠方法指导。e)疾病预防赋能指导,具体包括以下内容:慢性非传染性疾病预防指导;并发症的观察及处理指导。f)预防意外伤害指导。6.3辅助医疗DB5117/T 70-20235辅助医疗包括气道护理、管道护理、进食护理、导尿护理、排泄护理、伤口造口护理、中医护理、康复护理等。6.4预约转诊6.4.1为有需要转诊的服务对象,提供预约转诊服务,服务内容包括但不限于以下方面:a)为服务对象预约相应的专科科室、接诊医生和诊疗时间,并及时转诊;b)转诊后 5d 内,通过
12、通讯工具、互联网信息服务平台或其它方式主动跟进服务对象的诊疗详情以及健康状况,并据此提供个性化的健康管理服务。6.4.2预约转诊服务应达到“精准转诊、无缝对接”的要求。6.4.3预约转诊服务流程应遵守图 2 的要求。7服务保障7.1人员要求劝说继续接受服务履行告知义务,并指导服务对象或其监护人在延续护理服务终止记录单上签字为服务对象预约专科科室、接诊医生、诊疗时间,并及时转诊转诊结束后,跟进服务对象诊疗详情以及健康恢复状况否是是否图 2预约转诊流程图服务对象或其监护人是否同意服务对象或其监护人是否同意向服务对象或其监护人说明转诊情况本次服务结束终止服务DB5117/T 70-202367.1.
13、1延续护理团队的组成要求延续护理团队宜根据居民健康需求和服务内容选配成员,包括但不限于:a)执业护士;b)执业医师;c)健康管理师;d)康复理疗师。7.1.2延续护理团队人员资质要求7.1.2.1护士应至少具备以下条件:具有有效的中华人民共和国执业护士证书;具有护师及以上职称;从事临床护理工作 5 年以上;通过市及以上卫生健康行政部门认可的延续护理相关培训;无违反相关法律法规记录及不良执业行为记录。7.1.2.2其他专业技术人员应具备与岗位相符的资质。7.2设施设备要求7.2.1应为延续护理服务团队配置延续护理服务访视包。7.2.2访视包的必备物资应符合附录 G延续护理服务访视包必备物资清单的
14、要求,并根据服务对象的需求增配其他可选物资,可选物资清单参见附录 H 延续护理服务访视包可选物资清单。7.2.3延续护理服务访视包应按期清洁保养,并填写延续护理服务访视包清洁保养记录单。延续护理服务访视包清洁保养记录单参见附录 I。7.3服务要求7.3.1服务提供过程中,延续护理服务团队应严格遵守护理人员行为规范。7.3.2护士应严格遵守操作规程及查对制度;操作完毕密切观察,无异常后方可离去。7.3.3护士上门服务期间宜佩戴工作记录仪和报警装置。7.3.4非合格药品或一次性材料及各种耗材一律不出诊。8应急预案延续护理服务应急预案需包含急救处理方法、具体操作流程以及应急后处置方式,必要时应立即启
15、动转诊工作。8.1应急预案包括但不限于以下方面:a)服务对象突发病情变化应急预案;b)服务过程中操作失误导致的其他意外应急预案;c)服务人员职业暴露应急预案;d)服务人员人身安全应急预案。9服务质量管理DB5117/T 70-202379.1服务期间应由开展延续护理服务的医疗机构指定专门的部门对服务质量进行持续监督。9.2建立服务质量监督机制,接受服务对象监督。9.3服务终止后,填写延续护理服务评价及意见征集单,并根据评价情况和服务对象需求,进行服务内容和方法的调整。DB5117/T 70-20238附 录 A(资料性)延续护理服务审核申请单A.1 延续护理服务审核申请单见表 A.1。表 A.
16、1 延续护理服务审核申请单申请日期:_年_月_日_时一、申请人(需要服务者)基本信息1.姓名:_2.性別:男 女3.年龄_岁4.身份证号码:_5.联系电话:_6.目前居住状况:独居固定与他人同住轮流与他人同住其他_7.通讯地址:_市_区_街道/镇(具体到门牌号)8.是否参保:职工医保居民医保商业保险无9.目前是否就业中:是否10.目前是否住在医养融合机构:否是_11.是否罹患疾病:否是,疾病名称_12.是否有住院经历:否 有,如有请提供病历、出院证明等诊疗相关资料,以利于服务人员更全面了解病情,针对性开展服务13.最近三个月内是否有住院(含急诊经历):否是,住院原因_14.日常生活自理能力独自
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