腹腔镜肝脓肿引流术.docx

腹腔镜肝脓肿引流术

　　老河口市第一人民医院脑自1998年以来，完成肝脓肿腹腔镜引流术19例，疗效满意。现报告如下。
　　1临床资料
　　本组男11例，女8例，年龄32~73岁，平均岁；临床主要表现为右上腹不同程度持续性钝痛或隐痛，不同程度发热，伴纳差、恶心呕吐、寒战等全身脓毒症状；术前常规行B超及CT检查，脓肿直径在4~11cm之间，平均脓肿位于肝右叶者14例，肝左叶5例；术后脓液培养均证实为细菌性肝脓肿。
　　手术病例选择：脓肿直径>3cm、位置浅、易破、不易穿刺者，经抗生素治疗及支持治疗或穿刺引流效果不佳，脓毒症状未见缓解者。
　　2方法
　　取头高足低位，气腹压力13~15mmHg，脐上置10mmTrocar置腹腔镜，右肋缘下腋前线置5mmTrocar，在腹腔镜下用气腹针在肋间或腹壁对应的脓肿最低部位穿刺。抽出脓液以判断脓肿的深度、成熟程度及脓液的性质，如脓液伴胆汁，则要剖腹探查，防止脓肿破溃入胆道。确认脓肿已成熟后，于该处置5mmTrocar，注意避免此处切口进入胸腔，而引起气胸。膈下粘连可用电凝钩剥离，显露脓肿，在脓肿最高点或最薄部位先电凝钩开一小孔使脓液外流，吸尽脓液，再将吸引管伸入脓腔内继续吸引，轻柔转动吸引器将脓腔间隔分开，直至脓液完全吸尽为止，小心清理脓苔，并用双氧水或甲硝唑及生理盐水冲洗脓腔。术毕于脓腔内及肝周各安置一条硅胶引流管，并固定于腹壁。
　　术后常规静脉滴注广普抗生素3~5d，同时积极对症支持治疗，然后根据脓液培养和药敏实验结果选用敏感抗生素治疗10~14d，至体温正常3d，症状消失改用口服抗生素。可通过脓腔引流管对脓腔进行冲洗，引流液每日少于20ml即可拔管，一般术后2~4d拔脓腔内引流管，腹腔引流管迟1~2d拔管，以便观察脓肿腔拔管后是否有胆漏或出血等并发症，以及可能流出的残余脓液。3结果
　　本组手术均获成功，手术顺利，无中转开腹者，引流脓液150~350ml，手术时间45~110min，平均52min，无腹腔镜相关并发症，术后复查B超提示手术效果良好，一般住院治疗7~15d，术后2个月后复查均痊愈，未见脓肿残留及复发。
　　4讨论
　　细菌性肝脓肿是需要外科处理的严重感染性疾病和消耗性疾病，病情危重且并发症多，死亡率约在1%~15%［1］，以往治疗方法有经皮肝穿刺引流和开腹手术引流，腹腔镜手术随着技术的进步和完善，在肝胆外科领域的应用不断扩展，肝脓肿腹腔镜下引流术具有其独特优势。
　　B超或CT引导下脓肿穿刺存在一定盲目性［2］，有时穿刺不易成功，常需多次穿刺且引流不易彻底，患者痛苦大，治疗时间长。开腹引流肌肉、神经、血管离断较多［3］，创伤大，易引起腹腔或手术切口感染，易引起肠道粘连，切口裂开的发生率较高，愈合时间长。加之肝脓肿患者多为年老体弱合并有糖尿病等多种疾病，手术创伤大易引起相关并发症。腹腔镜肝脓肿引流术［4］，能达到开腹肝脓肿引流术的效果，引流彻底充分，腹腔及切口感染率低，手术创伤小，手术视野良好，创口可以不缝合，出血少，一般10~50ml，术后患者痛苦轻，恢复快，对肠道干扰小，术后1d便可进食，术后3d可下床活动，不失为一种效果较理想的手术治疗肝脓肿的方法。
　　术中应注意［5］：①肝脏与腹壁或膈肌粘连处即为肝脓肿，粘连多较疏松，电凝钩很容易分开，电凝钩切开范围应达粘连边界；②肝脓肿切开前应放置纱布条于脓肿上下极，能阻止污染扩散；③一般在发病后1周手术，此时脓肿多已成熟液化；④分离脓腔间隔时，若看到肝脏管状框架结构，不必离断，剥离时不可超越脓腔壁到正常组织，发现搏动样出血钛夹夹闭可有效防止出血、胆漏等并发症；⑤脓腔引流管最好置双腔引流管，方便术后冲洗，并避开胸腔和肝门，腹壁固定结实，以免脱出，拔除引流管前行B超检查，确认脓腔塌陷或闭合。
　　总之，腹腔镜下肝脓肿切开引流术安全可靠，操作简单、引流彻底、创伤小、恢复快、并发症少，是治疗肝脓肿的有效方法，在基层医院亦可顺利开展，值得临床进一步推广。腹腔镜肝脓肿引流术