卒中后抑郁的特征及处理.pptx

卒中后抑郁的特征及处理 潘小平广州市第一医院卒中后抑郁卒中后抑郁（Post Stroke Depression,PSDPost Stroke Depression,PSD）定义：定义：在有明显临床症状的卒中发作后出现的抑郁。在有明显临床症状的卒中发作后出现的抑郁。诊断：诊断：ICD-10、CCMD-3、DSM-的诊断标准的诊断标准急性期：卒中急性期：卒中1 1个月内个月内中期：卒中中期：卒中1-61-6个月个月长期：卒中长期：卒中6 6个月后个月后卒中后抑郁的流行病学研究卒中后抑郁的流行病学研究若若不不区区分分抑抑郁郁的的严严重重程程度度，而而统统称称为为卒卒中中后后抑抑郁郁状状态态，则则其其发发生生率率为为20%70%，多多数数报报道道为为40%50%。北京市科委科委资助的一项课题研究：北京市科委科委资助的一项课题研究：以神经内科门诊和住院卒中病人以神经内科门诊和住院卒中病人520例为研究对象例为研究对象卒中后抑郁状态发生率为卒中后抑郁状态发生率为34.2%，其中，其中轻度占轻度占20.2%中度占中度占10.4%重度占重度占3.6%卒中后抑郁的流行病学研究卒中后抑郁的流行病学研究早期行为改变的发生率为：早期行为改变的发生率为：攻攻击击性性11%、被被动动性性24%、无无病病感感24%、哭哭泣泣27%、环环境境退退缩缩40%、缺缺乏乏适适应应44%、抑抑制制解解除除56%、明明显显的悲伤的悲伤72%。早期行为改变与脑损伤的部位有关：早期行为改变与脑损伤的部位有关：哭哭泣泣病病人人有有50%存存在在左左侧侧大大脑脑半半球球损损伤伤，而而有有右右侧侧损损伤伤者仅者仅20%；明显悲伤病人明显悲伤病人86%有左侧脑损伤，有左侧脑损伤，61%有右侧脑损伤。有右侧脑损伤。卒中后抑郁的病因病理学卒中后抑郁的病因病理学DSM-中：中：卒卒中中被被列列为为是是“直直接接”导导致致抑抑郁郁的的原原因因之之一一，有有试试验验证证据据认认为为，缺缺血血性性脑脑损损伤伤破破坏坏了了与与情情感感调调节节有有关关的的胆胆碱碱能能通通路路或或神神经经环环路路，从从而而“直接直接”导致抑郁。导致抑郁。社会心理机制也是社会心理机制也是PSD的重要危险因素。的重要危险因素。卒中后急性期情绪反应卒中后急性期情绪反应与卒中损害部位的关系与卒中损害部位的关系极度悲伤极度悲伤左半球病变（左半球病变（86%86%）右半球病变（）右半球病变（61%61%）（）（P=0.05)P=0.05)哭泣哭泣左半球病变（左半球病变（50%50%）右半球病变（）右半球病变（20%20%）（）（P=0.02P=0.02）大脑右侧病变大脑右侧病变病觉缺失：疏忽（病觉缺失：疏忽（95%95%）和无疏忽（）和无疏忽（34%34%）（）（P=0.01P=0.01）大脑右半球病变大脑右半球病变否认生病的患者：悲伤和冷漠更常见。否认生病的患者：悲伤和冷漠更常见。J.Bogousslavsky,Emotions,Mood,and Behavior After Stroke.William Feinberg Lecture 2002.Stroke.2003;34:1046-1050.卒中后抑郁的相关因素卒中后抑郁的相关因素l临床病史与精神检查临床病史与精神检查较年轻较年轻功能缺陷功能缺陷社交缺陷社交缺陷病前人格神经质病前人格神经质 有精神障碍家族史有精神障碍家族史l神经系统检查神经系统检查非流利性失语非流利性失语认知损害认知损害脑室脑室-脑比例增大脑比例增大Morris&Robinson，1995卒中后抑郁发生的多因素排序卒中后抑郁发生的多因素排序1.1.抑郁病史抑郁病史2.2.女性女性3.3.家庭关系紧张家庭关系紧张4.4.合并疾病种类多合并疾病种类多5.5.神经功能严重缺损神经功能严重缺损 6.6.脑卒中恢复期脑卒中恢复期卒中后抑郁的临床表现卒中后抑郁的临床表现常见表现：常见表现：轻度抑郁：悲伤轻度抑郁：悲伤睡眠障碍睡眠障碍注意力不集中注意力不集中重度抑郁：除上述症状外，还有焦虑重度抑郁：除上述症状外，还有焦虑病理性病理性哭泣哭泣自杀观念和行为等自杀观念和行为等“迟缓迟缓”更常见（更常见（Lipsey et al 1986)抑郁情绪较轻，快感缺失和自杀观念少见抑郁情绪较轻，快感缺失和自杀观念少见(Gainotti et al 1999)症状似与损伤的定位和额叶皮质下回路受损有症状似与损伤的定位和额叶皮质下回路受损有关关(Vataja et al 2001)卒中后抑郁的临床表现卒中后抑郁的临床表现认知功能改变认知功能改变(Kauhanen 1999):注意力下降注意力下降记忆力受损记忆力受损精神运动速度减慢精神运动速度减慢非言语性解决问题能力受损非言语性解决问题能力受损卒中后抑郁的危害卒中后抑郁的危害增高自杀风险：增高自杀风险：1.1.自杀企图和行为是自杀企图和行为是PSDPSD中最危险的症状，可中最危险的症状，可出现在症状严重期，也可出现在早期或好转出现在症状严重期，也可出现在早期或好转时。时。2.2.卒中后抑郁的患者自杀风险显著增高，卒中后抑郁的患者自杀风险显著增高，尤其是女性卒中患者。尤其是女性卒中患者。卒中后抑郁的危害卒中后抑郁的危害增加病死率增加病死率显著影响功能恢复，降低生活质量：显著影响功能恢复，降低生活质量：1.1.认知功能损害加重认知功能损害加重 2.2.伴发其他神经精神科后遗症伴发其他神经精神科后遗症Morris et al,Am J Psychiatry 1993;150:124-1290.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0不伴抑郁不伴抑郁伴有抑郁伴有抑郁 1980(N=103)1982(N=103)1984(N=94)1986(N=91)1988(N=91)1990(N=91)生生 存存 率率卒中后死亡率和抑郁的关系卒中后死亡率和抑郁的关系卒中后卒中后10年年伴有抑郁伴有抑郁患者的累积死亡率是患者的累积死亡率是不伴抑郁不伴抑郁患者的患者的3.4倍。倍。卒中后不同程度的抑郁患者卒中后不同程度的抑郁患者死亡率和抑郁症状评分死亡率和抑郁症状评分观察时间：观察时间：15个月个月 观察病例数：观察病例数：84人人Aust N Z J Psychiatry.1993 Sep;27(3):443-9.死亡率死亡率抑郁症状评分抑郁症状评分2%10%23%17.7+6.09.9+7.1哪些现象需要我们关注哪些现象需要我们关注情绪和性格的变化：情绪低落、情绪不稳、情绪和性格的变化：情绪低落、情绪不稳、感到委屈，想哭，语言减少、不爱与人交感到委屈，想哭，语言减少、不爱与人交往、多疑往、多疑失眠失眠无兴趣无兴趣身体不适身体不适能力下降能力下降悲观无价值感悲观无价值感 卒中后抑郁需要早期干预卒中后抑郁需要早期干预早期（卒中后早期（卒中后1 1个月内）和晚期（卒中后个月内）和晚期（卒中后1 1个月后）个月后）抗抑郁治疗的对比研究抗抑郁治疗的对比研究(N=92)N=92)结论：结论：早期治疗组患者的躯体功能改善程度明显优于优于晚期治疗组，而且在2年的随访中一直持续这种疗效，而晚期治疗组在随访1年左右开始出现恶化。J Nerv and Ment Dis 2003;191:645-652舍曲林治疗舍曲林治疗PSDPSD的短期疗效的短期疗效目的：探讨目的：探讨舍曲林治疗老年卒中后抑郁舍曲林治疗老年卒中后抑郁的疗效和对的疗效和对卒中康卒中康复复的影响。的影响。方法：方法：老年老年PSDPSD病人随机入选，治疗组、对照组各病人随机入选，治疗组、对照组各6565例。例。卒中均经过临床、影像诊断，规范治疗卒中均经过临床、影像诊断，规范治疗5 5个月，抑郁诊个月，抑郁诊断为断为ZungZung量表量表4040分或分或GDSGDS量表量表5 51010分。分。两组均观察两组均观察1212周，比较二者的抑郁量表和周，比较二者的抑郁量表和ADLADL（Activity of Daily Living Scale Activity of Daily Living Scale 日常生活能力日常生活能力量表）评分变化。量表）评分变化。Chin J Clin Neurosci 2005,13(3),294297对照组：仅常规卒中治疗方案对照组：仅常规卒中治疗方案 治疗组：常规卒中治疗方案治疗组：常规卒中治疗方案+左洛复左洛复25303540455055治疗前4周8周12周Zung评分评分Chin J Clin Neurosci 2005,13(3),294297ADL评分评分舍曲林治疗舍曲林治疗PSDPSD的短期疗效的短期疗效结论：结论：1、zung评分：评分：舍曲林治疗组治疗舍曲林治疗组治疗4和和8周后，与治疗前或对照组比较均有显著统计学差异（周后，与治疗前或对照组比较均有显著统计学差异（p值值 均均0.05）；）；治疗治疗12周后与治疗前和对照组比较有极显著统计学差异（周后与治疗前和对照组比较有极显著统计学差异（p0.01）2、ADL评分：评分：舍曲林治疗组治疗舍曲林治疗组治疗4、8和和12 周后，与治疗前比较周后，与治疗前比较p值分别为值分别为p0.05，p0.05，p0.01；与对照组比较与对照组比较p值分别为值分别为p0.05，p0.05；左洛复预防卒中后抑郁的左洛复预防卒中后抑郁的RCTRCT研究研究Rasmussen et al.Psychosomatics,2003安慰剂(N=57）从6周开始，左洛复组“未出现抑郁”的患者比例显著高于安慰剂组（*p 9的时间）舍曲林治疗对认知功能的改善舍曲林治疗对认知功能的改善p=0.04*CAMCOG评分 79为认知功能损害Rasmussen et al.Psychosomatics,2003 5 15 9 23 10 30 2 5 =N*Rasmussen et al.Psychosomatics,2003P=0.02P=0.02P=0.01舍曲林治疗明显改善患者躯体症状舍曲林治疗明显改善患者躯体症状*每组AEs(副反应)人数.心血管AEs 包括跛行,心绞痛,心悸,副反应发生率（副反应发生率（%）左洛复更少引起心血管系统不良反应左洛复更少引起心血管系统不良反应l在在1212个月随机双盲的临床研究中，舍曲林与安慰剂对照，个月随机双盲的临床研究中，舍曲林与安慰剂对照，两组患者出现与治疗相关的不良反应情况。两组患者出现与治疗相关的不良反应情况。Rasmussen et al.Psychosomatics,2003a 心血管系统不良反应包括心血管系统不良反应包括心绞痛、心悸、血压增高和心绞痛、心悸、血压增高和心动过速。两组间有显著性心动过速。两组间有显著性差异差异(P=0.02)。b 组间显著性差异组间显著性差异(P=0.02)c 组间显著性差异组间显著性差异(P=0.01)不同不同SSRISSRI对对CYP450CYP450酶的影响酶的影响l在常规有效治疗剂量下，左洛复对P450酶的抑制率最低。*Second Edition:Outpatient Management of Depression:A Guide for the Primary-Care PractitionerAANAAN对卒中后患者情绪管理的建议对卒中后患者情绪管理的建议应为患者提供信息，意见并在适当的时机告知疾病对生活的应为患者提供信息，意见并在适当的时机告知疾病对生活的影响。（影响。（级建议级建议）Patients should be given information,advice and the opportunity to talk about the impact of illness upon their lives(B)就诊时应确诊卒中后的心理变化。（就诊时应确诊卒中后的心理变化。（级建议级建议）Emotionalism after stroke should be confirmed at clinical interview(B)任何被确诊为有一种情绪障碍的患者都应该进行其他心理疾任何被确诊为有一种情绪障碍的患者都应该进行其他心理疾病的评价。病的评价。（级建议级建议）Any patient diagnosed with one form of mood disorder should be assessed for the others(B)ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS.National clinical guidelines for stroke.Second edition.June 2004.53-54.AANAAN对卒中后患者情绪管理的建议对卒中后患者情绪管理的建议有严重、持续或恼人的哭泣的患者应进行抗抑郁的药物治疗，有严重、持续或恼人的哭泣的患者应进行抗抑郁的药物治疗，通过监测哭泣的频率以验证有效性。（通过监测哭泣的频率以验证有效性。（级建议级建议）Patients with severe,persistent or troublesome tearfulness(emotionalism)Patients with severe,persistent or troublesome tearfulness(emotionalism)should beshould be given antidepressant drug treatment,monitoring the frequency of given antidepressant drug treatment,monitoring the frequency of crying to checkcrying to check effectiveness(A)effectiveness(A)显著焦虑的患者应考虑使用抗抑郁药物或苯二氮卓类药物（显著焦虑的患者应考虑使用抗抑郁药物或苯二氮卓类药物（B级建议级建议）Patients with marked anxiety should be considered for a trial of antidepressantPatients with marked anxiety should be considered for a trial of antidepressant medication or benzodiazepines(B).medication or benzodiazepines(B).ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS.National clinical guidelines for stroke.Second edition.June 2004.53-54.AANAAN对卒中后患者情绪管理的建议对卒中后患者情绪管理的建议轻性抑郁症的患者应密切观察，如抑郁症持续存在才进行治轻性抑郁症的患者应密切观察，如抑郁症持续存在才进行治疗。症状加重或已持续很久则应考虑使用抗抑郁药物（疗。症状加重或已持续很久则应考虑使用抗抑郁药物（A A级建级建议议）或由经良好训练的专业人士执行督导下的心理治疗）或由经良好训练的专业人士执行督导下的心理治疗（级建议级建议）。）。Patients with minor depression should be managed by watchful waiting,Patients with minor depression should be managed by watchful waiting,treatment onlytreatment only being started if the depression is persistent.More severe or being started if the depression is persistent.More severe or already persistent depressionalready persistent depression should be considered for a trial of antidepressant should be considered for a trial of antidepressant medication(A)or psychologicalmedication(A)or psychological therapy,given by an appropriately trained and therapy,given by an appropriately trained and supervised practitioner(B)supervised practitioner(B)ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS.National clinical guidelines for stroke.Second edition.June 2004.53-54.谢谢!