急性脑梗死支架取栓围手术期的护理进展_杨冬美.pdf
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1、*17 刘甜,刘杏,李胜玲,等 基于跨理论模型的社区家庭访视护理对老年高血压患者服药遵从行为的影响J 中华护理杂志,2016,51(5):629-634 18 许艳云 基于跨理论模型的社区家庭访视护理对高血压患者遵医行为及血压控制效果的影响J 慢性病学杂志,2020,21(8):1209-1211 19 韦利花 基于跨理论模型的社区家庭访视护理干预对老年高血压患者服药依从性的效果 J 慢性病学杂志,2017,18(7):788-789,792 20 官建葵 基于跨理论模型的社区家庭访视护理干预在老年高血压患者中应用J 慢性病学杂志,2018,19(3):331-333,336 21 陈怡静 基
2、于跨理论模型的入户访视对老年高血压患者服药行为的影响D 郑州:郑州大学,2020 22 刘曼,卜秀梅,刘晓亭,等 基于跨理论模型的家庭访视护理对社区高血压病人低盐饮食依从性的影响J 护理研究,2017,31(15):1850-1853 23 黄锦屏,王丽姿,曹雪群 应用跨理论模型对老年高血压患者健康教育的效果观察 J 护理学报,2012,19(9):72-75 24 李思琴,黄姝绮,吴晓妍,等 脑卒中合并高血压病人降压药物服药依从性研究进展 J 护理研究,2021,35(3):442-445 25 温佳慧,唐红英 社区老年高血压患者服药依从性现状及干预研究进展J 当代护士(中旬刊),2018,
3、25(10):5-9 26 张丽琼,蔡乐 高血压患者服药依从性及其影响因素研究现状 J 中华高血压杂志,2020,28(1):25-29 27 ABEGAZ T M,SHEHAB A,GEBEYOHANNES E A,et al Non-adherence to antihypertensive drugs:A systematic review and meta-analysisJ Medicine(Baltimore),2017,96(4):e5641 28 SHANG P,LIU G G,ZHENG X,et al Association Between Medi-cation Adhe
4、rence and 1-Year Major Cardiovascular Adverse EventsAfter Acute Myocardial Infarction in ChinaJ J Am Heart Assoc,2019,8(9):e011793 29 岳梦琳 动机性访谈对老年高血压患者服药依从性及自我效能的影响D 新乡:新乡医学院,2016 30 ETTEHAD D,EMDIN C A,KIAN A,et al Blood pressure lower-ing for prevention of cardiovascular disease and death:a system
5、aticreview and meta-analysisJ Lancet,2016,387(10022):957-967 31 余冰清,周进平,缪慧玉,等 不同运动强度对老老年单纯收缩期高血压患者血管功能的影响J 中国老年学杂志,2019,39(2):319-323 32 崔萍,热依娜 乌里甫里 基于跨理论模型的社区家庭访视护理对老年脑卒中患者主动参与功能锻炼依从性的效果研究J 护理管理杂志,2017,17(11):837-840 33 霍丽娜 跨理论模型的健康宣教在原发性高血压患者中的应用效果研究J 现代医药卫生,2021,37(2):296-299 本文编辑:陈美容DOI1019791/j
6、 cnki 1006-6411 2023 01 002工作单位重庆市急救医疗中心神经内科重庆400010作者简介杨冬美,女,本科,主管护师收稿日期2021-11-05 综述急性脑梗死支架取栓围手术期的护理进展杨冬美摘要本文就脑梗死急性发作支架机械取栓围手术期的护理进行综述,包括术前准备、术中护理配合和术后护理 3 个部分,旨在总结脑梗死急性发作支架取栓围手术期的护理经验,提高急性脑梗死患者的护理质量,积极预防并发症的发生。关键词围术期护理;机械取栓;脑梗死Perioperative nursing progress of stent thrombectomy in patients with
7、acute cerebral infarctionYANG DongmeiDepartment of Neurology,Chongqing Emergency Medical Center,Chongqing 400010,ChinaAbstractThis article summarizes the perioperative nursing of mechanical thrombectomy of acute cerebral infarction,including preoperativepreparation,intraoperative nursing cooperation
8、,and postoperative nursing,to summarize the perioperative nursing experience of acutecerebral infarction stent removal,improve the nursing quality of patients with acute cerebral infarction and actively prevent the occurrence ofcomplicationsKey words:Perioperative nursing;Mechanical thrombectomy;Cer
9、ebral infarction全球每年新增约 500 万脑卒中患者,急性脑梗死的发病率逐年上升并呈现年轻化的趋势,具有致死和致残率高、较难恢复且预后不良的特点1。治疗急性脑梗死的关键是早期恢复梗死区域的血流灌注,挽救缺血半暗带,避免或减轻大脑神经元的不可逆损伤2。药物溶栓治疗梗阻血管的复通率较低,溶栓的时间窗比较短3。研究表明缺血半暗带区域的脑梗死持续时长差异较大,可长达48 h,也可低于 3 h,主要取决于局部的缺血机制和血管复通7当代护士 2023 年 1 月第 30 卷第 1 期(上旬刊)率4。20 世纪 90 年代初,有学者研发了机械性取栓装置用于脑梗死急性发作的治疗,机械性取栓较药
10、物溶栓的治疗优势如下:重建大血管时,在数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)技术下进行的血管复通其改善程度较好,依赖溶栓药物的剂量较低,颅内出血的并发症发生率较低,取栓的时间窗可得到延长,阻塞血管的复通率得以提高5。目前,治疗脑梗死的血栓清除装置包括血栓抽吸、超声溶栓、Merci 取栓、机械碎栓以及支架取栓等6。2015 年国际卒中大会将 Solitaire AB 支架取栓正式纳入治疗指南7。然而血管内部支架机械取栓可能存在一定的隐藏风险,如血管痉挛、夹层、穿孔或者破裂,以及碎裂的血栓向远端血管游走导致新的梗死等。临床护理人员应基于脑卒中患者
11、的治疗特点,给予相应的护理措施,尽可能减少围手术期并发症的发生。本文就围手术期支架取栓的护理进行综述,为提高脑卒中患者的护理质量、积极预防并发症提供参考。1急性脑梗死支架取栓常用的手术方式支架取栓时首先进行局麻,再穿刺股动脉,根据患者的临床症状和体征判断梗阻血管。行脑血管造影以进一步明确血管的梗阻位置,微导管经梗阻处进入远端血管,造影可以发现远端血管是否畅通。支架放置微导管后,暂停 35 min 后连同支架、微导管的头端往回撤离,支架在撤出后能看到支架内部有暗红的黏滞性血栓8。视情况进行重复操作,通常取栓的次数3 次。有研究发现 3 次取栓易造成血管内膜损伤从而形成继发性血栓9。2围术期护理2
12、1术前护理211绿色通道准备对于急性脑梗死患者,在疾病早期缺血组织尚未发生坏死之前使血管再通,挽救脑组织是治疗的关键。有研究显示再灌注时间延误与临床不良预后有关,血管内再通时间每延迟30 min,获得 90 d 良好预后(改良 ankin 评分 02分)的可能性降低 12%10。因此,绿色通道流程完善、分工明确显得尤为重要,有利于缩短术前准备时间。绿色通道的准备工作包括:人员分工明确,确保相关医护人员尽快到达指定现场;卒中优先标识清晰;物品、药品、设施设备齐全11-15。212心理准备目前有关脑梗死患者发病后早期的心理干预研究较少16,但急性脑梗死起病急且病情严重,对患者来说是一种严重的创伤体
13、验。存活者中 40%为中度残疾,15%30%为重度残疾,给脑卒中患者带来负性情绪体验,影响其治疗、康复及护理;此外,患者及其家属对医院环境不熟悉,对疾病本身和支架机械取栓治疗不够了解,易产生不安、惧怕、焦虑等负性情绪17。围手术期负性情绪不仅会降低患者对手术和麻醉的耐受,还会影响手术疗效和术后康复18。因此,有效的心理干预显得尤为重要,主要的心理干预方法如下。心理疏导和支持:护理人员对待患者及其家属应热情、耐心、细致和主动,积极配合医生为患者及其家属做好思想沟通工作,使其充分了解疾病相关知识,如支架机械取栓的意义、方法及注意要点,明确可能存在的风险、并发症,尽可能取得患者及其家属的理解与配合;
14、认知干预:在疾病知识宣教过程中,医护工作者需要对支架机械取栓的优点进行重点介绍,护理工作者可以通过分享成功治疗的案例,增强患者及其家属对疾病治疗的自信,提高治疗与护理的配合度;行为干预:放松疗法、暗示和幽默、引导性想象、音乐疗法等能有效缓解患者的恐惧、紧张等不良情绪19。213常规准备遵医嘱给予患者行氧气吸入、心电监护;完善血常规、凝血功能、肝肾功能等检验项目,有异常情况及时上报医生;建立静脉通道,注意避开置鞘侧的肢体,保证三通接头有效连接;协助患者取下随身携带的金属类饰品及活动义齿;留置导尿管,以排除膀胱充盈带来的血压波动与出血,预防患者憋尿、漏尿等影响手术进程;躁动的患者遵医嘱使用安定类药
15、物,并进行四肢制动,以防患者干扰手术操作;术前进行双侧腹股沟、会阴部的常规备皮20。214收集患者病历资料对患者的既往史、过敏史、相关手术史、现病情况进行全面收集,详细掌握患者的意识、语言表达、膳食、四肢活动度等情况,严密监测其生命体征和血氧饱和度;根据中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南 201821 推荐意见:为防止过度灌注综合征及症状性出血转化,术前至术后 24 h 血压应控制在 180/105 mmHg(1 mmHg=0133 kPa)以下(二级推荐,B 级证据)。同时,应对高血糖进行适当控制,血糖 111 mmol/L时应给予胰岛素治疗;卒中后低血糖发生率虽然较低,但低血糖可加
16、重缺血损伤和脑水肿,因此要尽快纠正,当患者血糖 28 mmol/L 时应及时给予口服或注射葡萄糖22。22术中护理221一般护理术中密切监测患者的意识状态、生命体征,持续心电监护17。根据手术需要摆好手术体位,意识不清或躁动的患者应适当给予保护性约束。222术中护理配合器械配合:导管鞘成功植8Modern Nurse,January,2023,Vol 30,No 1入后,护士根据需要递送 6F 或 8F 引导管、ebar 18微导管、Solitaire AB 型支架等相关手术器材,注意核对其批号、包装完整性、有效期等23。肝素的使用:肝素的使用目前在血管内治疗中尚有争议,吴敏24 在 36 例
17、脑卒中机械取栓围手术期护理研究中采用急 性 缺 血 性 卒 中 血 管 内 治 疗 中 国 指 南201525 推荐的参考剂量(5070 U/kg 体质量)。梁先菊等23 研究中对 18 例前循环远端急性动脉闭塞的患者机械取栓时肝素首次使用剂量为 80 U/kg体质量,此后每小时追加 1 000 U。护士应记录患者的肝素使用剂量及使用时间,并严密观察口腔、鼻腔、牙龈是否有出血情况,同时观察尿液的颜色。血压管理:术中血压过高是出血的高危因素,而血压过低又会导致灌注不足。有研究显示,血管开通前收缩压应维持在140180 mmHg,舒张压 105 mmHg,血管开通后血压目标值应与医生商议;此外,术
18、中平均动脉压 70 mmHg 与术后不良结局可能有关26。对于术前血压偏高(收缩压 180 mmHg,舒张压 100 mmHg)的患者,术中可使用尼卡地平、尼莫地平等药物进行降压治疗,护士应密切观察血压波动情况,避免出现血压急剧下降及药物不良反应24。呼吸道管理:患者呼吸道的管理应贯穿手术始终,注意保持呼吸道通畅,给予氧气吸入;若患者发生呕吐,应通知医生暂停手术,迅速将患者头偏向一侧,及时清理口鼻分泌物,必要时给予吸痰,给予 68 L/min 的面罩给氧,避免窒息的发生;对部分需要全身麻醉的患者,应做好气管插管的护理,保持呼吸道通畅,同时注意保护患者口咽、鼻部的皮肤及黏膜24,27。镇静药物的
19、使用:国外研究显示,清醒镇静较全身麻醉给患者带来的院内死亡率和肺炎发生率更低,这可能与全身麻醉诱导引起血流动力学变化,进而加剧脑损伤有关;咪达唑仑已被证实可调节颅内压,降低灌注压波动28。国内也有学者认为右美托咪定是局麻镇静的优选药物24,应根据患者的体重泵入合适的剂量,输注过程中密切观察是否有低血压、窦性心动过缓等异常发生,遵医嘱调整药物用量。223术中异常护理颅内出血:文献数据显示,症状性颅内出血发生率为 04%29。患者术中出现颅内出血时,应遵医嘱应用降压、止血药物,可使用球囊对出血处进行封堵30。术中颅内出血最早表现为意识和瞳孔的变化,此时生命体征可能无明显变化,护士应尤其注意。在手术
20、过程中患者若出现神志改变,如一侧瞳孔散大、对光反射迟钝,则提示有颅内压增高、颅内出血的可能,应及时告知手术医生,急查头颅 CT,尽早明确诊断,及时处理17。多次取栓:取栓 1 次不彻底者,可重复取栓的操作,但通常情况下需少于 3 次。遇到取栓困难情况时,护理人员应配合手术操作者严格管理患者的生命体征,积极查找原因。因此,快速完善的术前准备、术中严密的观察与医护配合为支架机械取栓顺利进行的保障。23术后护理231基础护理脑梗死急性发作患者进行Solitaire AB 型支架机械取栓后,需要严密监测其生命体征、血氧饱和度、瞳孔、意识和肢体活动等情况;对于清醒的患者还需要观察其吞咽情况及瘫痪肢体的肌
21、力变化。此外,应避免头颈的大幅度动作,翻身轻柔,保持呼吸道通畅,观察并记录 24 h 出入量等23。232穿刺处护理王英等31 对 106 例急性缺血性脑卒中血管内治疗患者的并发症进行观察,发现穿刺点出血、皮下血肿出现较早,均发生在术后12 h内,最短发生时间为术后30 min;而瘀斑出现时间较晚,最长发生时间为术后 72 h。建议穿刺点采取加压包扎压迫止血,穿刺侧下肢保持伸直位,禁止屈膝屈髋,必要情况下使用保护性约束。陈静杰32 的研究强调,穿刺部位应每 15 分钟观察 1 次,重点观察穿刺侧肢体的颜色,发绀发紫提示股静脉受压,静脉回流受阻,需要及时调整压迫点位置,并对患侧足背动脉的搏动进行
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