DB13∕T 5733-2023 食管胃静脉曲张套扎术临床操作技术规范.pdf
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1、 ICS 11.020 CCS C 10 13 河北省地方标准 DB 13/T 57332023 食管胃静脉曲张套扎术临床操作技术规范 2023-05-06 发布 2023-06-06 实施 河北省市场监督管理局 发 布 DB 13/T 57332023 I 前言 本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分:标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件由河北省卫生健康委员会提出。本文件由河北省卫生健康标准化技术委员会(Heb/TC 25)归口。本文件起草单位:河北医科大学第二医院。本文件主要起草人:蒋树林、冯志杰、王娜、田慧、杜宏伟、秘建威。
2、DB 13/T 57332023 II 引言 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张破裂出血是肝硬化患者的主要致死病因之一,也是临床常见的危急重症,有效治疗食管胃静脉曲张是降低死亡率的根本保证。国内外一些学术团体和协会制定了相关的共识意见与防治指南,对食管胃静脉曲张一级、二级预防和急性出血处理提出了建议和方案。针对食管胃静脉曲张出血的预防和治疗,内镜下套扎术、硬化术和组织粘合剂栓塞术等技术已成为重要的手段,在一定程度上减少患者的近期和远期再出血率、降低病死率。不同内镜治疗方法各有利弊,长期临床实践证实,经内镜食管胃静脉曲张套扎术更为简便易行、安全有效,为共识意见与防治指南推荐首选。但目前各地食管胃静脉
3、曲张套扎术的治疗方案不统一,欠规范,因此临床疗效评估并不一致。为适应食管胃静脉曲张套扎治疗发展需要,加强食管胃静脉曲张套扎术临床应用的质量控制和安全性管理,规范临床操作技术流程与风险控制,保证患者权益和安全,促进国际国内同行业间的交流,特制定本文件。DB 13/T 57332023 3 食管胃静脉曲张套扎术临床操作技术规范 1 范围 本文件规定了食管胃静脉曲张套扎术临床操作的术语和定义、基本要求、术前准备、术中操作、术后处理、术后并发症的预防和处理、临床评估和随访等内容。本文件适用于医疗机构实施对于食管胃静脉曲张的内镜下治疗。2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。3 术语和定义 下列术
4、语和定义适用于本文件。内镜下曲张静脉套扎术 endoscopic variceal ligation(EVL)使用一次性多环套扎器将食管胃曲张静脉通过胃镜负压吸引后,用特制的套扎环连续治疗食管胃静脉曲张的内镜微创技术。“断流”式套扎“cut-off”ligations(COL)套扎环贲门口处的曲张静脉,达到中断从胃流向食管曲张静脉血流的套扎方法。“截源”式套扎“intercept-source”ligations(ISL)多排密集套扎胃曲张静脉,使胃底体上部曲张静脉完全或基本消除,达到截断胃壁内曲张静脉来源支的方法。缩略语 EGVB:Esophagogastric variceal bleed
5、ing,食管胃静脉张破裂出血 EV:Esophageal varices,食管静脉曲张 GOV:Gastroesophageal varices,食管胃静脉曲张 IGV:Isolated Gastric Varices,孤立胃静脉曲张 EIS:Endoscopic injection sclerotherapy,内镜下硬化剂注射术 EHI:Endoscopic histoacryl injection,内镜下组织胶注射术 TIPS:Transjugular intrahepatic portosystemic shunt,经颈静脉肝门门腔分流术 EL:Esophageal variceal l
6、igation,食管静脉曲张套扎术 NSBB:Non-selective beta-receptor blockers,非选择性受体阻滞剂 4 基本要求 人员要求 4.1.1 医疗机构(以下简称机构)应配备与其规模相适应的医护人员团队。医师团队应包括开展本技术医师至少二名以上、其中至少一名医师具备中级及以上职称资质;护理团队应包括护士至少二名以上、其中至少一名护士具备中级及以上职称资质。4.1.2 本机构执业医师应具备消化内镜诊疗技术临床应用能力。相关技术专业人员应经过消化内镜诊疗技术相关知识和技能培训并考核合格。4.1.3 机构应设有内镜治疗应急处理团队,团队成员应至少包括消化内科、麻醉科、
7、心血管内科、DB 13/T 57332023 4 呼吸内科、ICU 科的专家并具备副高级及以上职称资质,同时具有多学科应急处理的预警机制。机构资质 4.2.1 实施食管胃静脉曲张套扎术的机构应具备二级甲等及以上或与其相当的医院资质。4.2.2 机构应具备食管胃静脉曲张套扎术所需的多学科应急处理专业条件。4.2.3 具有卫生健康行政部门核准登记的与开展消化内镜诊疗技术相适应的诊疗科目。场地、设施、设备 4.3.1 机构应具备有开展消化内镜诊疗技术的术前准备室、诊疗室、麻醉恢复室、内镜清洗消毒室等相关场所和设备。4.3.2 机构应具备应急处理的设备条件,包括吸氧设备、吸痰设备、心电监护设备、辅助呼
8、吸设备等。4.3.3 机构应具备危重症抢救所需的场地、设施与设备。DB 13/T 57332023 5 图 1 食管胃静脉曲张套扎术临床操作技术规范总图(流程图)DB 13/T 57332023 6 5 术前准备 医护人员着装防护 5.1.1 医护人员服装鞋帽整洁,佩戴一次性帽子、医用口罩。5.1.2 穿戴一次性无菌手术衣、一次性无菌医用橡胶手套,选配面屏、护目镜等防护用具。医护人员操作资质 5.2.1 医师要求开展消化内镜诊疗工作不少于5 年,取得主治医师及以上专业技术职务任职资格,累计独立完成胃镜检查操作300 例以上。5.2.2 消化内镜护理人员要求经过消化内镜诊疗技术相关专业系统培训并
9、考核合格,具有开展消化内镜诊疗技术临床应用的相关能力。无活动性出血或出血已经停止超过 24 小时的患者应进行以下术前准备 5.3.1 完善血常规、凝血常规、术前四项、肝肾功能、电解质等实验室化验及腹部 CT、B 型超声、心电图等检查。5.3.2 向患者及其授权家属交代病情,治疗目的、替代方案及相关风险,征得同意并签署知情同意书。5.3.3 完善术前讨论制度。5.3.4 患者术前禁食水8 小时,建立静脉通路,保证液路通畅。5.3.5 清醒镇静或由麻醉师行全身静脉麻醉,有条件单位宜实施气管插管,保护并建立通畅呼吸道。5.3.6 生命体征监护,术前充分吸氧。伴有活动性出血或出血停止时间小于 24 小
10、时的患者应进行以下术前准备 5.4.1 术前核血、备血。5.4.2 签署急诊内镜治疗知情同意书。5.4.3 尽快液体复苏,争取恢复血流动力学稳定。5.4.4 静脉内持续泵点生长抑素和质子泵抑制剂。5.4.5 术前预防性使用抗生素,以降低术后感染的风险。5.4.6 宜积极由麻醉医师实施气管插管和全身麻醉,保护并建立通畅呼吸道。5.4.7 血流动力学不稳定或正在发生的呕血、便血或无法实施麻醉者,可在清醒条件下进行,须注意抬高床头和气道保护。5.4.8 生命体征监护。持续鼻导管或面罩吸氧。术前相关药物、器械及设备的准备 5.5.1 常规物料:一次性胃镜检查包(包括口垫、治疗碗)、生理盐水、纱布、50
11、ml 注射器、床旁预处理用物(医用清洗剂、清洗专用按钮、含清洗剂湿巾或湿纱布)。5.5.2 套扎附件准备:多环套扎器。5.5.3 应急器械及物品准备包括:a)硬化剂;b)医用组织粘合剂;c)一次性内镜用注射针(型号 25G、23G);d)三腔二囊管;5.5.4 内镜相关仪器准备包括:a)电子胃镜(建议使用具备附送水功能及 2.8mm 以上的活检孔道的内镜);b)内镜检测:将胃镜连接光源和主机,检查胃镜图像,注水和注气、吸引功能良好;c)内镜工作站测试:确保内镜工作站、计算机图像储存系统、打印机功能良好;d)准备负压吸引装置(建议两套负压装置),并检测负压吸引装置,调节压力,保证有效持续吸引;6
12、 术中操作 DB 13/T 57332023 7 适应症 a)肝硬化者肝功能 Child-Pugh A 级 或 B 级 的 GOV1 和/或 GOV2 型食管胃静脉曲张拟行一级或二级预防者;b)肝硬化者肝功能 Child-Pugh C 级,或伴肝衰竭、肝性脑病、腹水或自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征等经治疗后肝肾功能改善、肝性脑病好转、腹水减少或消失的 GOV 型食管胃静脉曲张,需行一级或二级预防者;c)需急诊内镜止血的 GOV 出血者;d)非肝硬化门脉高压 GOV 型食管胃静脉曲张者,患者不宜或不愿行其他治疗方法者。禁忌症 严重凝血功能障碍;肝硬化合并严重心肾功能不全;肝衰竭、肝性脑病、腹水或
13、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征等不能纠正。操作方案详解 6.3.1 第一步 套扎前内镜检查 循腔进镜食管腔内,观察食管静脉曲张情况,包括静脉曲张的起始部位、程度、静脉主干的数目及走形、静脉是否越过贲门与胃曲张静脉相续,并仔细寻找可能的出血部位。进镜至胃腔,于体部小弯侧向上翻转镜身,朝向大弯侧皱襞并呈 U 型,沿大弯侧缓慢拉镜至胃底部,U型观察环贲门、胃底部、胃体小弯侧及前后壁静脉曲张情况。全程录像并予典型部位摄片,包括食管上段、中段、下段、贲门、穹隆部、贲门下小弯侧及前后壁等。内镜检查常规进镜至十二指肠降部,但如检查过程中发现血栓性出血部位或活动性出血破口,宜立即退出镜身以免加重出血,并迅速安
14、装套扎器准备治疗。如胃腔内积血过多需积极清理,调整体位,保证清晰内镜视野。6.3.2 第二步 按照产品说明书安装套扎器 6.3.3 第三步 带套扎器进镜 循腔进镜至胃腔,于体部小弯侧向上翻转镜身,使套筒(透明帽)朝向大弯侧皱襞并呈U型,沿大弯侧缓慢拉镜至可视穹隆部(注意:不要拉镜至穹隆顶部)。6.3.4 第四步 急诊套扎止血 若无活动性出血或未见血管破口,直接进到下一步(6.4.5)。进镜时若发现食管静脉曲张出血破口,宜靠破口肛侧套扎血管一环,再靠口侧套扎一环,形成“两环夹击”式套扎止血;进镜时若发现胃静脉曲张出血破口,亦可行肛、口侧各套扎一环,两旁再各套扎一环,对破口形成“四环合围”式套扎止
15、血。若止血成功患者生命体征稳定,可继续行后续套扎治疗,如不稳定应退镜,5天后再行套扎治疗。6.3.5 第五步 “断流”式套扎 单纯食管静脉曲张且未跨越贲门者,操作时自贲门上方开始,自下而上“螺旋式”套扎食管曲张静脉。a)镜身进入胃腔内,于胃体部 U 型反转胃镜镜身头部,使胃镜头部套筒弯向体部大弯侧(图 1)。b)沿大弯侧拉镜身至胃底穹隆部。注意:不要拉至穹隆顶部(图 2)。c)顺钟向旋转镜身,使镜身头端套筒位于贲门下小弯侧正中(图 3)。d)沿纵行皱襞间或两条曲张静脉间拉镜身,使套筒至齿状线(图 3)。此时,清晰可见齿状线上方向下延伸的曲张静脉。注意:拉镜身时,若遇血栓性破口应避免擦碰。e)沿
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