有机磷中毒.doc

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急性有机磷农药中毒
一、定义：
急性有机磷农药中毒（AOPP）是指有机磷农药短时大量进入人体后造成的以神经系统损害为主的一系列伤害，临床上主要包括毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状，其后的中间综合征以及迟发性周围神经病。
有机磷中毒主要包括：
敌敌畏、对硫磷（1605）、甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、乐果、敌百虫、马拉硫磷（4049）等。

二、中毒途径：经口（潜伏期：10mins至2h）；经呼吸道（30mins）；经皮肤和黏膜（数小时至6天）
三、毒理作用：
1.毒物进入人体后，和胆碱酯酶（水解乙酰胆碱）结合，生成磷酰化胆碱酯酶。从而导致乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经递质大量积聚在神经突触之间，使胆碱能神经持续冲动，导致严重的神经功能紊乱，特别是呼吸功能障碍。由于副交感神经兴奋造成的M样作用使患者呼吸道大量腺体分泌，造成严重的肺水肿，加重了缺氧,导致呼衰。
了解：胆碱能神经是一种神经纤维，释放乙酰胆碱（即胆碱能神经递质）。胆碱能神经的功能：支配汗腺的分泌神经、骨骼肌的血管舒张神经、全部的交感神经、全部副交感神经的节前纤维和节后纤维、极少数交感神经的节后纤维、运动神经、躯体运动神经。人体在正常情况下，功能相反的交感和副交感神经处于相互平衡制约中。在这两个神经系统中，当一方起正作用时，另一方则起负作用，很好的平衡协调和控制身体的生理活动。

2.AOPP还可损害心脏，甚至导致心源性猝死。
原因可能是对心脏直接损害引起中毒性心肌炎，加之缺氧、电解质紊乱、酸中毒等可以间接加重心脏损害，同时AOPP时患者的交感神经和副交感神经功能紊乱，引起心律失常。此外治疗时如阿托品用量过大，造成患者心率过快而供血不足，同时心脏耗氧增加，导致心肌缺血性损害，故容易发生恶性心律失常，乃至发生猝死。
四、临床表现
1.胆碱能神经兴奋
毒蕈碱样症状 主要是副交感神经末梢兴奋所致的平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现为恶心、呕吐、腹痛、多汗、流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小、支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急，严重患者出现肺水肿。
烟碱样症状 乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。严重者可有呼吸肌麻痹，造成周围性呼吸衰竭。此外由于交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。
中枢神经系统症状 中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷等症状。
2.中间综合征
中间综合征是指有机磷毒物排出延迟、在体内再分布或用药不足等原因，使胆碱酯酶长时间受到抑制，蓄积于突触间隙内，高浓度乙酰胆碱持续刺激突触后膜上烟碱受体并使之失敏，导致冲动在神经肌肉接头处传递受阻所产生的一系列症状。一般在急性中毒后1～4天急性中毒症状缓解后，患者突然出现以呼吸肌、脑神经运动支支配的肌肉以及肢体近端肌肉无力为特征的临床表现。患者发生颈、上肢和呼吸肌麻痹。累及颅神经者，出现睑下垂、眼外展障碍和面瘫。肌无力可造成周围呼吸衰竭，此时需要立即呼吸支持，如未及时干预则容易导致患者死亡。
3.有机磷迟发性神经病
有机磷农药急性中毒一般无后遗症。个别患者在急性中毒症状消失后2～3周可发生迟发性神经病，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等神经系统症状。目前认为这种病变不是由胆碱酯酶受抑制引起的，可能是由于有机磷农药抑制神经靶酯酶，并使其老化所致。
4.其他表现
敌敌畏、敌百虫、对硫磷、内吸磷等接触皮肤后可引起过敏性皮炎，并可出现水疱和脱皮，严重者可出现皮肤化学性烧伤，影响预后。有机磷农药滴入眼部可引起结膜充血和瞳孔缩小。
急性中毒的程度
轻度中毒 有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力、瞳孔缩小症状。胆碱酯酶活力一般在50%～70%。
中度中毒 除上述症状外，还有肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、步态蹒跚，意识清楚。胆碱酯酶活力一般在30%～50%。
重度中毒 除上述症状外，出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿。胆碱酯酶活力一般在30%以下。
五、治疗 治疗原则：及时彻底的洗胃是抢救成功的关键。呼衰是有机磷中毒的主要死亡原因，及时发现呼衰前兆，尽早插管机械通气及血液灌流是挽救生命的重要措施。
1.清除毒物:
1) 皮肤中毒者：立即去除被污染的衣服，用大量清水反复冲洗。
2) 口服中毒者（意识清醒的口服毒物者，立即反复催吐。绝不能不做任何处理就直接送医院，会增加毒物的吸收加重病情），彻底洗胃（用清水、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）或1：5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）反复洗胃，直至洗清为止。由于毒物不易排净，故应保留洗胃管，定时反复洗胃）、应用吸附剂（洗胃后让患者口服或胃管内注入活性炭，活性炭在胃肠道内不会被分解和吸收，可减少毒物吸收，并能降低毒物的代谢半衰期，增加其排泄率），灌肠导泻，持续肛管引流，及时清洗皮肤及毛发上沾染的呕吐物。
2.解毒剂应用：长托宁、解磷定
1) 长托宁
盐酸戊已奎醚注射液（长托宁）是新型安全、高效、低毒的长效抗胆碱药物，是救治重度有机磷农药中毒或合并阿托品中毒时的首选剂。长托宁能对抗乙酰胆碱，对毒蕈碱样症状及呼吸中枢的抑制有良好的对抗作用。长托宁的应用应遵循早期、 适量、 反复、 高度个体化的原则， 尽早达到长托宁化。中毒后期或胆碱酯酶老化后可用长托宁维持阿托品化。
长托宁化：瞳孔扩大、颜面潮红、皮肤干燥、口腔分泌物减少、肺部罗音减少或消失、心率增快至120 次/min、 意识障碍减轻等。
长托宁中毒：眩晕、谵妄、躁动、体温升高、视力模糊、幻觉、定向力障碍、意识障碍加重等，提示长托宁中毒， 应减量或停用。
阿托品化：瞳孔扩大，流涎、流涕停止或明显减少，面颊潮红，皮肤干燥，心率加快而有力，肺部啰音明显减少或消失。
阿托品中毒：瞳孔扩大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等。

2) 解磷定（碘解磷定、氯解磷定）
碘解磷定类仅对形成不久的磷酰化胆碱酯酶有作用，但如经过数小时，磷酰化胆碱酯酶已“老化”，酶活性即难以恢复，故应用此类药物治疗有机磷中毒时，中毒早期用药效果较好，治疗慢性中毒则无效。
对有机磷的解毒作用有一定选择性。如对1605、1059、特普、乙硫磷的疗效较好；而对敌敌畏、乐果、敌百虫、马拉硫磷的效果较差或无效；对二嗪农、甲氟磷、丙胺氟磷及八甲磷中毒则无效。

对轻度有机磷中毒，可单独应用本品或阿托品以控制症状；中度、重度中毒时则必须合并应用阿托品。静脉给药后，血中很快达到有效浓度，大剂量时还能通过血脑屏障进入脑组织，由肾很快排出，无蓄积中毒现象。联合使用时，阿托品的毒作用较易出现，因此,剂量要比单独使用阿托品时为少，以避免毒性反应。由于其使用时容易分解，在大剂量使用时，有口苦、咽痛、恶心等碘中毒副作用，用量过大时可引起抽搐或呼吸中枢抑制,故目前已逐步为氯解磷定所代替。
配伍禁忌：碱性药物，于其能分解为剧毒的氰化物。
3.维持呼吸功能: 及早行支气管插管， 呼吸机辅助通气。
4.及早行血液净化，包括血液灌流、血液透析及血浆置换等。
5.根据病情需要使用抗生素预防感染，保肝，补充水电解质，甘露醇脱水降颅压，抑酸保护胃黏膜等。
了解
a) 中毒早期不宜输入大量葡萄糖、CoA、ATP，因它们能使乙酰胆碱合成增加而影响胆碱酯酶活力。
b) 维生素C注射液不利于毒物分解，破坏而影响胆碱酯酶活力上升，早期也不宜用。
c) 50%硫酸镁，利胆药口服后可刺激十二指肠黏膜，反射性引起胆囊收缩，胆囊内潴留有机磷农药随胆汁排出，引起2次中毒。
d) 胃复安、西沙必利、吗啡、冬眠灵、喹诺酮类、胞二磷胆碱、维生素B5、氨茶碱、利血平均可使中毒症状加重，应禁用。

六、护理措施：
1.生命体征的观察 ：密切监测患者T、HR、 R、Hp、血氧饱和度、意识、瞳孔，出入量，有异常立即通知医生，出现呼衰的患者及时通知麻醉科行气管插管，做好护理记录。
2.呼吸道管理：妥善固定管路，对其进行有效约束，防止意外拔管；口腔护理，口服中毒者损害患者口腔黏膜，气管插管又会增加口腔感染的机会，口腔护理用洗必泰，以预防控制口腔感染；做好气道湿化；按需吸痰，注意痰液的性质、量、气味，发现异常及时与医生沟通；血液灌流护理，严格执行无菌操作，及时接触报警，密切观察生命体征。血液灌流会导致血小板减少，因此注意观察有无出血倾向。
3.饮食护理：给予鼻饲可稀释毒物，促进毒物排泄和胃肠功能的恢复，保护胃肠粘膜，还可提供能量支持，纠正水电解质酸钾平衡紊乱。鼻饲前注意吸出胃液的色味，有蒜臭味时可用温开水冲洗后鼻饲。由于有机磷酸脂类为脂溶性，早期不可注入高脂饮食，以防促进毒素的吸收。
4.心理护理：自杀患者情绪低落、悲观厌世，内心的紧张、 焦虑、 恐惧，加上插管所带来的痛苦，使患者身心备受折磨。护理人员应时刻注意，给予关心、鼓励， 尽可能使其配合治疗。
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