DB5101∕T 63—2019 成都市医疗保障运行分析指标体系规范(成都市).pdf
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1、ICS 03.060 A 11 DB5101 四川省成都市地方标准D85101/T 63-2019 成都市医疗保障运行分析指标体系规范2019-08-26发布2019-09-26实施成都市市场监督管理局发布DB5101/T 63-2019 D85101/T 63-2019 目次前言.111l 范围.12 规范性引用文件.13 术语和定义.14 医疗保障运行模型.5 指标体系架构.25.1 指标体系构建基本原则.25.2 总体架构.36 指标体系.56.1 参保征缴类.56.2 医保扩面类.76.3 基金财务类.86.4 医疗管理评价类.106.5 医疗费用支付构成类.156.6 定点医药机构类
2、.186.7 稽核监督类.196.8 经办机构类.236.9 医保智能审核类.236.10 在线监控类.276.11 ft线预警类.306.12 运行分析类.DB5101/T 63-2019 TT 目IJ1=1 本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。本标准由成都市医疗保障同提出井归口。D85101/T 63-2019 本标准起草单位:成都市医疗保障局、成都市人力资源和社会保障局、成都市医疗保险研究会、成都市医疗保险管理局、成都市医疗保险信息服务中心、成都市标准化研究院、武侯区医疗保障同、青羊区医疗保障局、崇州市医疗保障局、金牛区医疗保障同、新都区医疗保障局、双流区医疗保障同、龙泉驿
3、区医疗保障同、都江士匮市医疗保障局、成都双楠医院、崇州市人民医院、四川现代医院、双流区第一人民医院、成都双流蚊龙港医院、成部长江医院、龙泉驿区第一人民医院、成都西区医院、成都市金牛区人民医院、成都红星老年病医院、成都市新都区人民医院、都江:1:1匮杰琳康复医院。本标准主要起草人:杨晓涛、黄德斌、毛火平、李忠、李筑生、阳丽文、黄桂波、张廷平、秦佳佳、吴奎、陈晓曼、龙虹、余咏梅、邹凌琦、王燕、王莉、孙逢兴、李娅、罩钻、文11莉丽、刘莎、陈治文、刘一彬、郑闰军、吴刚、王平、李妙E玉、万志、红、孙书琦、陈江昌、周瑜、牟启维、曾家贤、李佳承、左汪敬、万志红、吴俊、汪守成、付玲、杨晴、余海燕、陈瑶、杨成林
4、、徐双、张琦、万彬、杨庆双、袁钊、杨庆双、张琦、胡克刚、魏超志、杨柏林、唐丽、j番H失、自俐雅、陈薪宇、余洋、陈萍、李红、周瑜、李冠霖、赵异、叶云峰、杨拌、闰勇、孙梨、陈梅、安子翔、曹婷、陈吴、陈呈颖、蔡阳、文11兴风、牟虹钢。TTT DB5101/T 63-2019 TV D85101/T 63-2019 成都市医疗保障运行分析指标体系1 范围本标准规定了成都市医疗保障运行分析指标体系的术语和定义、医疗保障运行模型、指标体系架构、指标体系及指标体系维护。本标准适用于成都市基本医疗保险及医疗保障的数据分析O2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,仅所注日期
5、的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。GB/T 5271.1-2000 信息技术词汇第1部分:基本术语GB/T 18894-2002电子文件归档与管理规范GB/T 24405.1-2009信息技术服务管理第1部分规范GB/T 31596.4-2015 社会保险术语第4部分:医疗保险阻/T31599-2015 社会保险业务档案管理规范GB/T 34282.2-2017 社会保险关系转移接续第2部分:职工基本医疗保险GB/T 34411-2017 基本医疗保险待遇稽核业务规范DA/T 22-2015归档文件整理规则3 术语和定义3.1 3.2 GB
6、/T 5271.1-2000界定的以及下列术语和定义适用于本文件。数据信息的可再解释的形式化表示,以适用于通信、解释或处理。注:数据可以由人工或自动的方式加工、处理。GB/T 5271.1-2000,定义01.01.02J 运行模型用系统关系的方法所描述的用户可理解的数据流转模型。4 医疗保障运行模型医疗保障运行模型,如图l所示。DB5101/T 63-2019 服务对象服务信息,基本医疗保险运行分析系统些)同甘电些-l数据分析1附上传/结算和服务管理系统-些问四构时情务协议管)(公众服务管理 丁j /(医保阳目管理)风控管理 参保服务项目 问叫(其他.一/参保人II/接L尺(定点医药机构(医
7、保服务项H其他信息系统图1医疗保障运行模型5 指标体系架构5.1 指标体系构建基本原则指标体系的构建应体现客观性、有效性、通用性、先进性原则。5.1.1 客观性用于运行分析的数据应来源于医保信息、管理系统,以确保数据的客观性。5.1.2 有效性指标体系的设计和选择应与医保运行分析工作实践活动紧密结合,及时反映医保基金运行状况,有利于提高医保基金运行分析质量和使用效率。5.1.3 通用性指标体系中各项统计指标应明确统计范围和具体构成,有利于行业统一口径。5.1.4 先进性2 D85101/T 63-2019 指标体系的建立应针对医保监管的现状和未来的发展趋势,有利于推动医保改革与发展。5.2 总
8、体架构5.2.1 概述成都市医疗保障运行分析指标体系分为6个组,15个类别,主要分组及类别要素如表l所示:表1指标类别序号组别类别指标参保人参f呆缴费类参保单位I 基余管理缴费民保扩面类职工医保城乡居民医保基金财务类基金财务医疗费用住院医疗费用医疗管理评价类门诊医疗费用2 民疗服务门诊特殊疾病民疗费用医保协议医疗费用支付构成类住院医疗费用构成门诊特殊疾病医疗费用构成定点医药机构类定点医疗机构定点零售药店参保人稽核医保管理稽核监督类定点医疗机构稽核3 定点零售药店稽核案例指标信息、经办机构类经办机构医保智能审核类医f呆智能审核规则在线监控类在线监控指标4 运行监控在线预警类在线预警规则运行分析类
9、运行分析指标支持医改类支持医改指标扩展指标集5 医改及扩展扩展类按病种付费指标异地就医指标6 其他其他类3。4044hv-MO-G-M-M 再曹司阴吗啡4如雨怖44出,笃击苟在圳、归在捕主汩汩费司阳斗宿节制阳市斗当击苦苦圳、但在诺在围哺叶口围N驾机。成都市医疗保障运行分析指标体系总体架构LJ 基金管理医疗服务医保管理运行监控医改及扩展参保缴费类医疗?于JIjl评价类定以民药机构类在线监f丰类支持巴豆L虫类在保人l:&疗费用;七点医疗机构线监控指标支持医改指标参果单位住院民疗费用定1,1;(零售药店在线预警类扩展类缴费门;李医疗费用稽核战沓类在线预警规则扩民指标集+f*保扩面类fJt金特殊疚炳良
10、疗费用参保人格核+JE行分析类按病种小I费指标职工J2;保医保协以,l:点庆疗机构稽核g行分析指际异地就医指标城在居民f*果民疗费用j川|构成类定.JS.零售药店稽核.基金财务类住院医疗费用构成案例拍标信,且基企财务fJi去特咪疚4内费用掏成+注办机构类吉丰、力、机构医保智能审核类I!if保甲/能审核规则因M hM黯司阴吗啡茹酣阳司冷笃击布在圳、归吝滞主因书6 指标体系6.1 参保征缴类6.1.1 参保人参保人信息见表20序号数据项名称数据类型I 参保人数数值型参1%人数增数值型2 减数参保人数增3 数但型长率4 参保率数值型5 在职退休比数但型6 参保险种字符型|叫一阶种不|司缴费类别7/档
11、次占本数值型阶种人数比例6.1.2 参保单位参f果单位信息见表3。序号数据项名称数据类型l 参保单位数数值型参保单位新2 增/注销/暂数值型停数格式N.8 N.8 N.7,2 N.7,2 N.7,2 C1 N.7,2 格式N.6 N.6 D85101/T 63-2019 表2参保人信息表值域说明备注口j按性别、年龄、险种、区域、参加基本医疗保险的人数缴费单位、缴费档次、参保人群(建档建卡贫困人11、困难人员)等类别统计参1%人数与某个报告期同口径参保人数的差额参保人数增减数占某个报告期同U径参保人数的比例,以百分比表示参保人数占山参保人数的比参保人数/应参保人数*100%例,以百分比表示参加基
12、本医疗保险的参保职工参果职工人数/退休人数人数与退休人数的比例职工基本医疗保阶、城乡居民C001 基本医疗保阶在|司一阶种中,不同缴费类别/不同缴费类别(档次)参保人档次的人数占本阶种人数的比例,以百分比表示数/本险种总参保人数*100%表3参保单位信息表值域说明备注参加基本医疗保险的参保单位可按区域、单位类别、医药机构类别、病种、险种等进行统总数计参保单位数与某个报告期同口径参f呆单位数的新增数/注销数/暂停数5 DB5101/T 63-2019 表3(续)参保单位信息表序号数据项名称数据类型格式值域说明备注参保单位构按单位类型划分的参保单位数3 数值型N.10,2 占参保单位数的比例,以百
13、分成比例比表示6.1.3 缴费缴费信息见表40表4缴费信息表序号数据项名数据类型格式值域说明备注称参加基本医疗保险的单位和个人按缴费基数和缴费比例计算叫按照单位、个人、划入个人l 出缴金额数值型N.12,2 出来的山缴金额(不包括凶补账户、划入退休人员个人账户缴的上年度末之前的历年累计等类别统计欠缴的医疗保险费金额)参加基本医疗保险的单位和个人按)业缴U径实际缴纳的保险2 实缴金额数值型N.12,2 费金额,不包括补缴的七年度末之前的历年欠费和跨年度的预缴金额安缴率数值型实缴金额占应缴金额的比例,实缴金额/应缴金额*100%3 N.6,2 以百分比表示月人均缴费基本医疗保险的缴费总金额除可按中
14、牛别、年龄、阶种、区域、t 数值N.6,2 缴费单位、缴费档次等类别统金额以参保缴费人数月人均缴费月人均缴费金额增长额占某个5 数值型N.6,2 报告期月人均缴费金额的比金额增长率例,以白分比表示单位缴费费指统筹地区政府规定的参加基6 数值型N.6,2 本医疗保险的单位缴费比例,率以百分比表示个人缴费费指统筹地区政府规定的参加基7 数值型N.6,2 本医疗保险的个人缴费比例,率以百分比表示指统筹地区规定的参加基本医单位缴费i.U疗保险并实行统账结合的单8 入个人账户数直型N.6,2 位,在缴费金额中划入参保人比例个人账户的比例,以百分比表刁6 数据项名数据类型序号称月人均缴费金额与上年9 在岗
15、职工月数值型平均工资比例在职职工征数直型10 缴率6.2 医保扩面类6.2.1 职工医保职工医保信息见表50序号数据项名称数据类型在职职工参数值型I 保存、灵活就业人数值型2 员参保率6.2.2 城乡居民医保城乡居民医保信息见表60序号数据项名称数据类型成年居民参数值型l 保占比学生儿童参数值型2 保占比大学生参保数值型3 占比建档立卡贫4 困人口参保数值型占比格式N.6,2 N.6,2 格式N.6,2 N.6,2 格式N.6,2 N.6,2 N.6,2 N.6,2 D85101/T 63-2019 表4(续)缴费信息表值域说明各注月人均缴费金额占上年在岗职月人均缴费余额/上年在岗职工月平均工
16、资的比例,以百分工月平均工资*100%比表刁l在职职工当年实际收缴基金总在职职工当年实际收缴基金总额(不含陈欠)占当年应收缴额(才、合|冻欠)/当年应该收缴基金总额的比例,以百分比表的基金总额*100%刁亏表5职工医保信息表值域说明备注在职职工参保人数占应参保人在职职工参保人数/应参保人数的比例,以百分比表示数*100%灵活就业人员参保人数占应参灵活就业人员参保人数/应参保人数的比例,以百分比表示保人数*100%表6城乡居民医保信息表值域说明备注成年居民参保人数/成年居民成年居民参保人数占总参保人总参保人数*100%,可按姓名、数的比例,以百分比表示性别、年龄、缴费档次等分类统计学生儿童参保人
17、数占总参保人学生儿童参保人数/学生儿童数的比例,以百分比表示总参保人数*100%大学生参保人数占总参保人数大学生参保人数/大学生总参的比例,以百分比表示保人数*100%建扫立卡贫困人口参保人数占建档立卡贫困人口参保人数/总参保人数的比例,以百分比表示大学生总参保人数*100%7 DB5101/T 63-2019 6.3 基金财务类基金财务信息见表70表7基金财务信息表序号数据项名称数据类型格式值域说明备注由参加基本医疗保险的单位和个人缴纳的生在木医疗保险费收入,财政补助缴费收入,财政补贴收入,反通过其他方式取l 呆:金收入数值型N.12,2 得的形成基余来源的收入,包扣基本医疗保险统筹基余收入
18、、基本医疗保险个人账户基余收入、节转保险费收入和节转利息收入等基金收入增数自型基金收入与上一报告期或某一2 N.12,2 长额报告期间口径基金收入的差额基金收入增基金收入增长额占上一报告期3 数值型N.5,2 或某一报告期基金收入的比长率例,以百分比表示人均基金收数值型基金收入|涂以参保缴费人数后基金收入/参保缴费人数4 N.6,2 入得到的数值人均基金收人均基金收入与上一报告期或5 数自型N.6,2 某一报告期同口径比较的人均入增长额基金收入差额人均基金收人均基金收入增长额占上一报6 数自型N.5,2 i17期或某一报刊期人均基金收入增长率入的比例,以百分比表示按国家政策规定的支付范围和支付
19、标准从基本医疗保险基金ry 基金支出数值型N.12,2 巾支出的各项费用,包括基本医疗保险统筹基金支出和个人账户基金支出等基金支出增基金支出与上报告期或某8 数直型N.12,2 报告期同口径比较的基金支出长额差额基金支出增基金支出增长额占上报告期9 数直型N.5,2 或某-报告期基金支出的比长率例,以白分比表示人均基金支数值型基金支出除以参保人数后得到基金支出/参保人数10 N.6,2 出的数值8 D85101/T 63-2019 表7(续)基金财务信息表序号数据项名称数据类型格式值域说明备注人均基金支人均基金支出与上一报告期或11 数值型N.6,2 某一报告期同口径比较的人出出增长额基金支出
20、主额人均基金支人均基金支出增长率占上一报12 数值型N.5,2 告期或某一报告期人均基金支出增长率出的比例,以百分比表示基金当期结报告期末,基本民疗保险基金基余各项收入其余各项支13 数值型N.12,2 各项收入减去各项支出后的余存额出额主主余当期结报告期末,当期基金结存额占当期基余结1字额/其余收入14 数值型N.6,2 基金收入的比例,以百分比表存率*100%刁亏基金累计结数值型报告期末,历年积存的基本民15 N.12,2 存额疗保险基金结存额人均基金累报告期末,报告期末基金累计16 数值型N.8,2 结存额除以参保人数后得到的基金累计结存额/参保人数计结存额数值基金累计结报告期末,报告期
21、末基金累计基金累计结存额/月均医疗保17 存可立付月数值型N.6,2 结余可支付的基本医疗保险节数遇的月数阶基金支川l额基金收入增长率与基金数值型基金收入增长率占基金支出增基金收入增长率/基金支出增18 N.10,2 支归增长率长率的比例,以百分比表示长率*100%比例一次性缴费关白j、破产企业为j总休人员享19 数值N.12,2 受医疗保阶待遇而一次性缴纳基金收入的医疗保阶费收入一次性缴费J欠性缴费的征地农转非人员20 的征地农转数值N.8 非人数数量收到的同级财政部门给予医疗财政补助金数值型保险基金的补贴,包括上级财21 N.12,2 在页政部门拨1,j并在本级财政预算列支的补助和补贴财政
22、补助金财政补助和补贴金额占基本医额占医疗保财政补助和补贴金/基金收入22 数值型N.6,2 疗保险基金收入的比例,以百险基金收入*100%的比例分比表示9 DB5101/T 63-2019 表7(续)基金财务信息表序号数据项名称数据类型格式值域说明备注个人账户余个人账户金收入和个人账户金(个人账户金收入个人账户23 数值型N.6,2 支出的差额占个人账户金收入金支出)/个人账户金收入收支结余率的比例,以百分比表示*100%总支付率数值型统筹主主余实际支付额与总医疗统筹基金实际支付额/总医竹24 N.6,2 费用的比例,以百分比表不费用*100%统筹项目内统筹基金实际支付额与政策范统筹装金实际支
23、付额/政策也25 数值型N.6,2 罔内民疗费时的比例,以百分支付率比表示围内医疗费用*100%6.4 医疗管理评价类6.4.1 医疗费用医疗费用信息见表8。表8医疗费用信息表序号数据项名称数据类型格式值域说明备注定点医疗机构所有参保人发可按统筹支付、其他支付、自医疗费用数值型生的所有医疗费用的总额,自费、个人账户、目录外等支I N.12,2 可分门诊(含曼特病)和住付类别统计:可按照病种类别院统计统计医疗费用增长医疗费用与某一报告期医疗2 数值型N.6,2 费用的比较差额,可分门诊额和住院统计医疗费用增长额占卡一报告医疗费用增长数值型期或某一报告期医疗费用的3 N.6,2 率比例,以百分比表
24、示,可分门诊和住院统il药品费用占医医疗总费用中药品费用占医4 疗总费用的比数值J+lN.6,2 疗总费用的比例,以百分比药品费用/医疗总费用*100%例表示,可分门诊和住院统计参保人医疗总费用除以人数5 人均医疗费用数值型N.5,2 后得到的数值,人数可分参参保人医疗总费用/人数保人和就医参保人人均医疗费用数值型人均医疗费用与某-报告期6 N.5,2 增长额人均医疗费用的比较差额人均医疗费用人均医疗费用增长额占某7 数值型N.6,2 报告刑人均医疗费用的比增长率例,以百分比表示。vl D85101/T 63-2019 表8(续)医疗费用信息表序号数据项名称数据类型格式值域说明备注定点医疗机构
25、退休参保人发可按统筹支付、其他支付、自退休人员医疗生的所有医疗费用的总额,8 数值型N.12,2 自费、个人账户、H录外等类费用支出金额可分门诊(含慢特病)和住别统计院统计6.4.2 住院医疗费用住院医疗费用信息见表90表9住院医疗费用信息表序号数据项名称数据类型格式值域说明备注床位数数值型口J分编制床位数、协议床位I N.6 数、开放床位数2 床日数数值型N.8 参保人住院的总天数3 住院人次数自型N.8 参保人住院人次4 住院人数数自型N.8 参保人住院人数人次人头比数自型指同期山院人次与山院人数5 N.6,2 的比例床位使用率数值理床位使用情况,反映住院服怵H数/(床位数*天数)*100
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