化脓性脊柱炎分型和诊疗的研究进展.pdf
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1、350胡宇坤,等.化脓性脊柱炎分型和诊疗的研究进展:综述化脓性脊柱炎分型和诊疗的研究进展胡宇坤1,高书涛1,盛伟斌1.2.3,甫拉提买买提1.2,3*1.新疆医科大学第一附属医院脊柱外科,乌鲁木齐8 30 0 542.新疆地区高发疾病研究教育部重点实验室(新疆医科大学),乌鲁木齐8 30 0 543.新疆骨科疾病临床医学研究中心,乌鲁木齐8 30 0 54【关键词】脊柱炎;化脓;综述文献【中图分类号】R681.51【文献标志码】A【D 0 1】10.39 6 9/j.i s s n.16 7 2-2 9 57.2 0 2 3.0 5.0 11Research progress in class
2、ification,diagnosis and treatment of pyogenic spondylitisHu Yikaun,Gao Shutao,Sheng Weibin.2.3,Fulati-Maimaitil.2.31.Department of Spinal Surgery,First Afiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830054,Xinjiang UygurAutonomousRegion,China2.Key Laboratory of Ministry of Education for Hi
3、gh Incidence Diseases in Xinjiang Region(Xinjiang Medical University)Urumqi 830054,Xinjiang Uygur Autonomous Region,China3.Xinjiang Clinical Research Center of Orthopaedic Diseases,Urumqi 830054,Xinjiang Uygur Autonomous Region,ChinaKey Words】Sp o n d y l i t i s;Py o g e n i c;Re v i e w l i t e r
4、a t u r e【文章编号】16 7 2-2 9 57(2 0 2 3)0 5-0 350-0 7J Spinal Surg,2023,21(5):350-356化脓性脊柱炎(PS)是包括椎间盘炎、椎体骨髓炎、硬膜外脓肿、化脓性小关节炎在内的一组疾病,如处理不及时易发生菌血症、神经功能损伤等严重后果。近年来,随着对PS认识的不断加深,学界对PS严重程度的分型逐渐完善,这对其规范化治疗有着重要意义,一些新的诊疗技术也为PS的诊断和治疗提供了更多的选择。本文就PS的分型和诊疗进展作如下综述,以期为临床医师选择最佳的治疗方案提供参考。1 PS的流行病学和病原学PS是一种脊柱非特异性感染,好发年龄为
5、50 70岁,男性较女性多见,男女比例为1.5 2:11。近年来,随着易感人群的增加及诊断手段的提高,其发生率也随之升高,约为6.5/10 0 0 0 0 2 1。PS的感染途径包括血源性播散、局部蔓延和脊柱手术中的*通信作者(Corresponding author)基金项目国家自然科学基金地区科学基金项目(8 19 6 0 2 35)作者简介胡宇坤(19 9 5),硕士在读,医师;6 0 2 2 38 457 通信作者甫拉提买买提直接播散2 3。在血源性播散引起的PS中,腰椎占48%60%,胸椎占2 3%30%,颈椎占10%18%,原发病灶可以来自泌尿生殖系统、皮肤软组织、血管异物等3。P
6、S的易感因素包括糖尿病、免疫抑制、人类免疫缺陷病毒(HIV)感染、需血液透析的肾功能衰竭及长期服用类固醇激素类药物等1-2 。引起PS的常见病原菌中,金黄色葡萄球菌占55%8 0%l41,其次是革兰氏阴性菌占7%33%,如大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯杆菌等,主要与消化系统或泌尿系统感染、糖尿病、免疫抑制及高龄有关5;凝固酶阴性葡萄球菌占5%16%。脊柱术后PS近50%是由金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌引起4;慢性PS患者多由低毒力细菌引起,如凝固酶阴性菌3。2PS的分型2.1 Akbar分型Akbar等6 根据椎体和椎间盘受累程度、神经功能状态、椎体稳定性及有无硬膜外脓肿将PS分为I、I I
7、、I V 共4种类型,根据神经功能状态又将I、型分为A、B2 种亚型(表1)。脊柱外科杂志,2 0 2 3年10 月,第2 1卷第5期JSpinalSurg,O c t o b e r 2 0 2 3,Vo l.2 1,No.5分型A1.无神经功能缺损2.不累及椎体和椎间盘3.仅有腰大肌脓肿B31.有神经功能缺损2.硬膜外脓肿形成3.不累及椎体和椎间盘1.有神经功能缺损2.硬膜外脓肿形成3.累及椎体和椎间盘4.无节段不稳A1.无神经功能缺损2.椎体破坏50%3.节段后凸2 54.硬膜外脓肿形成B1.有神经功能缺损2.椎体破坏50%3.节段后凸2 54.硬膜外脓肿形成IV1.有/无神经功能缺损2
8、.椎体破坏 50%3.节段后凸 2 54.硬膜外脓肿形成2.2 Pola 分型Pola等7 根据PS最重要的预测因素,神经功能状态、节段稳定性和硬膜外脓肿,将PS分为3种类型,再根据各个预测因素的受累程度细分为11个亚型(表2)。表 2 Pola 分型7 分型特征A:无脊柱A1单纯椎间盘炎,不累及椎体不稳、硬膜A2累及椎间盘及相邻椎体的脊外脓肿或柱椎间盘炎神经功能A3在A2的基础上,椎旁软组织缺损有限受累A4脊柱椎间盘炎伴单侧(A4.1)或双侧(A4.2)肌内脓肿B:有明显B1有骨破坏,无节段不稳骨破坏及影像学不B2有骨破坏并累及椎旁软组织,稳定,无硬无节段不稳膜外脓肿B3有骨破坏以及节段后凸
9、2 5或神经功(B3.1),25(B3.2)能缺损C:神经功C1硬膜外脓肿,无神经功能缺能缺损合损、无节段不稳并硬膜外脓肿C2硬膜外脓肿、节段不稳,无神经功能缺损C3硬膜外脓肿伴急性神经功能缺损,无节段不稳C4硬膜外脓肿伴急性神经功能缺损、节段不稳351表 1 Akbar分型6 2.3 Homagk分型特征治疗CT引导下穿刺引流或开放清创引流(取决于脓肿大小)后路减压和硬膜外脓肿引流后路减压内固定或前路减压前路清创、重建并前路或后路内固定前路清创、重建并后路减压内固定前路清创、重建并后路减压内固定治疗支具固定支具固定或经皮内固定支具固定或经皮内固定支具固定或经皮内固定支具固定或经皮内固定支具固
10、定或经皮内固定经皮内固定或开放手术内固定支具固定或经皮内固定,需影像学随访监测开放手术清创并节段内固定开放手术清创减压开放术式清创减压并节段内固定Homagk等8 根据神经功能状态、有无椎体破坏及椎体稳定性将胸腰椎PS患者分为3种类型,每种类型又根据是否累及椎旁组织分为A(不累及)B(累及)2 个亚型(表3)。表 3 Homagk 分型8 分型特征无神经功能缺损、节非手术治疗或后路内固定段不稳或椎管狭窄无神经功能缺损、节后路内固定,针对病原体使用抗段不稳、后凸畸形,但生素治疗3个月后复查CT,评估存在椎体破坏是否需要前路植骨重建存在神经功能缺损短间隔分期行前、后路手术,后路内固定并前路植骨重建
11、,术后针对病原体使用抗生素3个月之后,Homagk等9 对此分型进行了调整,将C反应蛋白(CRP)疼痛数字评价量表(NRS)评分、MRI形态学改变纳入分型,建立了脊柱炎诊断和治疗的SponDT评分系统(表4),根据该评分系统判定脊柱炎严重程度(SSC):3分为轻度,3分且5分为中度,5分为重度。该评分系统可纳入临床路径进行动态评估,指导及调整治疗方案。表 4 SponDT评分系统9 分值0CRP/(mg:L-l)10NRS1508脊柱椎间盘炎伴椎旁脓肿352优势10.13。Rigomonti等14 认为,发生于颈椎的硬膜外脓肿神经功能预后较差,而以上分型未将硬膜外脓肿的发生部位进行区分。疾病的
12、预后还与免疫抑制、糖尿病、高龄等危险因素相关,但3种分型均未将患者的合并症考虑在内10 。Pola分型的亚型较多,如A2、A 3、A 4、B1和B2亚型的治疗建议都是相同的,也许简化分型更容易理解和使用1。Camino-Willhuber等1 进行的一项多中心前瞻性研究显示,Pola分型在评估者间和评估者内的一致性较高,可能成为PS分型的重要工具。PS分型为PS的量化治疗指明了方向,减少了不必要的手术,规范化治疗也缩短了抗生素的使用周期。综上,笔者认为PS的分型在未来仍需进一步完善、简化,以提升其适用性和可重复性。3PS的诊断与鉴别诊断PS的症状往往比较隐匿,病变部位疼痛是早期最常见的症状3,
13、夜间疼痛加剧应高度警惕PS;发热也是PS的重要症状,约占48%;神经功能受损是另一主要症状,主要包括肢体麻木无力、感觉障碍、二便失禁、瘫痪,约占32%1516 ;其他的感染中毒症状包括疲劳、恶心、呕吐、食欲不振、体质量减轻、嗜睡、神志障碍等17 ,严重者还可发展为脓毒症,出现脓毒症后死亡率升高17%18 。Davis等19 报道仅有13%的患者会出现疼痛、发热、神经功能缺陷经典三联征。由于PS的临床表现不具有特异性,早期症状不典型,一般从症状出现到确诊往往需要30 9 0 d,部分患者甚至需要诊断性治疗才可确诊2 0 。红细胞沉降率(ESR)是感染的敏感指标,9 5%以上的PS病例都会升高,平
14、均值为8 5mm/h,但缺乏特异度;ESR达到峰值大约需要2 4周,2 1 9 0 d可降至正常2 1-2 3。CRP是评估PS的另一敏感指标,灵敏度达10 0%,且特异度高于ESR。Je a n 等2 4 指出,当患者出现脊柱疼痛合并CRP63mg/L时应高度怀疑为PS。CRP在术后2 3d达峰值,术后14 2 1d降至正常,每周数值下降50%说明治疗有效,如在14 2 1d时CRP再次升高,则提示术后感染的可能性较大,因此,部分学者3.2 1-2 3 建议将CRP作为监测治疗效果的首选炎性指标。白细胞计数(WBC)在炎性指标中的价值最小,仅有不足50%的患者出现WBC升高2 1。有研究2
15、5 表明,降钙素原(PCT)也是灵敏度较高的指标,在细菌感染后会从所有组织中释放出来。Radcliff等2 6 认为,PCT作为术后切口感染的早期预测指标优于CRP。有专家共识2 7 指出,健康胡宇坤,等.化脓性脊柱炎分型和诊疗的研究进展成人PCT水平15、椎体塌陷50%及移位5mm51-3。对于基础疾病多、手术风险高或经非手术治疗后临床症状和炎性指标均有所好转,46 周后复查影像学显示骨破坏加重的患者,不建议手术治疗37,54。手术时机的选择也尚存争议,Segreto等50 1 对3450 0 例患者进行回顾性研究,结果显示,人院后2 4h内接受手术治疗的患者,其预后优于延迟手术的患者,早期
16、手术干预能够减少并发症、缓解疼痛、减少脊柱畸形和功能障碍。Canoui等55 对比研究了PS急性期行手术和非手术治疗的2 组患者,其神经功能改善程度及感染复发率无明显差异,但手术组疼痛缓解更明显。手术人路包括前路、后路和前后联合人路,目前尚无随机对照试验证实哪种术式更为优越37 。前路手术可直视病灶,进行彻底清创和植骨重建,如病灶相邻椎体骨破坏不严重,可进行前路原位固定,但稳定性不如后路手术。后路手术不仅可以矫正畸形、实现坚固内固定,同时也可以清创、引流、重建脊柱稳定性,但通常无法直达病灶,植骨354重建也较为困难56 。当骨破坏严重、感染累及后方结构及椎旁肌肉时,建议行前后联合人路手术57
17、。因此,笔者认为应该根据病变部位和术者习惯及经验选择合适的手术人路。近年来,微创手术迅速发展,在PS的治疗中也取得了良好效果。Xu等58 回顾性分析2 3例多节段PS患者,行CT引导下清创冲洗引流术,除1例疗效为良,其余患者疗效均为优,术后症状均得到缓解,内固定得以保留,感染得到控制。但该术式不适用于神经功能受损和脊柱畸形的患者。Turel等59 的研究纳人7 例采用微创手术治疗的患者,术后疼痛和神经功能明显改善,微创与传统开放手术相比可减少出血量和并发症,缩短住院时间和恢复时间,同时达到彻底清创的目的。Yang等6 0 1的研究纳入32 例采用经皮内窥镜下清创引流术(PEDI)治疗的患者,其
18、中2 6 例术后疼痛和神经功能改善效果满意,作者认为PEDI可作为单节段感染或合并硬膜外脓肿及椎旁脓肿患者的治疗选择,但该术式对椎体破坏严重和多节段感染的患者效果有限。笔者认为,微创手术可作为开放手术的替代方案,尤其是对合并症较多、全身情况较差的患者,是一种较好的选择。清创后常规行植骨重建,恢复脊柱序列稳定性。植骨材料一般选择自体骨(带三面皮质的骨、腓骨或肋骨)异体骨、钛网或聚醚醚酮融合器。自体骨可避免传染病、排异等风险,同时具有更高的融合率,被认为是植骨的金标准。以往对异体骨作为融合材料争议较大,有研究6 1-6 2 1 发现,异体骨与自体骨、钛网具有相似的感染复发率和临床结局,但钛网的后凸
19、畸形矫正效果优于异体骨。Schomacher等6 3 对比了聚醚醚酮融合器与钛网用于PS手术,两者表现出相似的临床疗效。Shiban等6 4 对52 例使用聚醚醚酮融合器进行重建的PS患者术后随访12 个月,疼痛和神经功能障碍均缓解,达到骨性融合,无感染复发,作者认为使用聚醚醚酮融合器进行椎间融合是可行和安全的。综上所述,随着人口老龄化,PS的发生率也呈日益增长的趋势。现今治疗水平的不断提高,使PS的治愈率得以提升。但目前早期诊断仍然是一个棘手的问题,这也是影响疾病预后的重要因素。CT引导下穿刺活检、细菌培养是明确诊断的有效方法,mNGS技术的应用大大提高了诊断效率。目前,PS的分型及治疗建议
20、尚未达成共识,临床医师须综合现有的分型系统对患者进行评估,制订最佳的治疗方案。手术适应证包括神经功能缺陷、严重骨质破坏、胡宇坤,等.化脓性脊柱炎分型和诊疗的研究进展脊柱失稳、后凸畸形及非手术治疗无效的患者,应根据患者病情、病变部位、感染范围选择合理的手术方式,进行彻底清创、植骨重建,结合规范的抗感染治疗是PS治疗成功的关键,也是目前已达成的共识。参考文献1Gouliouris T,Aliyu SH,Brown NM.Spondylodiscitis:update on diagnosis and management J.J AntimicrobChemother,2010,65(Suppl
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