寒温并用法治疗小儿泄泻探析.pdf
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1、浙江中西医结合杂志 2023 年第 33 卷第 8 期ZJITCWM(Vol.33 No.8 2023)窑学术探讨窑寒温并用法治疗小儿泄泻探析钱孝静王楚豫关键词张仲景;寒温并用法;小儿泄泻寒热并用法可溯源至 素问 至真要大论篇,医圣张仲景恪守调和阴阳大法,加以变通,在 伤寒论中开启了临证施用寒热并用法之先河。小儿泄泻乃儿科常见病,病机复杂多变,常表现为既寒又热、既虚又实的寒热错杂证,妄投、纯投寒凉或温热之药往往事倍功半。笔者随证参悟,对于张仲景寒热并用之道稍有心得,总结如下。1寒温并用法介绍寒温并用法肇始于 内经,立法于仲景1,是在寒热错杂、阴阳乖违的病机基础上,应用温热、寒凉这两类药性和药用
2、相对立的药物组方,使错杂之寒热、交争之正邪得以清解分利的一种方法。灵枢 官能 曰:“寒与热争,能合而调之”,是寒温并用、阴阳调和的理论基础。仲景也认为失治误治等因素可导致寒热属性完全相反的病机并见,因此确立了寒热并调的治则,创寒温并用之先河。伤寒论 113 方中,寒温并用者达 52 方。历代医家对其奥义多有发散,并广泛用于临床疑难杂症。南北朝陈延之所著 小品方中详细介绍了以寒温并用法治疗外感病尤其是温病的经验2,唐代孙思邈善用反佐药治疗内伤杂病,治寒证佐寒药,热证中佐热药,阴阳互调,也是寒温并用法的临床拓展。其后刘河间的防风通圣散和双解散、朱丹溪的左金丸和二妙散等,无一不体现寒凉温散并用、表里
3、双解、苦温相合之道。近现代医家多从仲景,以寒温并用法治疗外感病、脾胃病或其他慢性疾病,应用得当则效如桴鼓。此法既可解决“寒”的矛盾而不伤阳气,又解决了“热”的矛盾而不致损阴,可谓戛戛独造。2小儿泄泻病因病机探讨钱乙在小儿药证直诀中提出:“脾病困睡泄泻,不思饮食”3,是小儿“泄泻”病名的由来。“儿之初生,脾薄而弱”4,究其病因,内因责之于脾虚,可细分为水湿困脾、湿热运脾、饮食积滞等,常因外感、药毒、饮食不当、暴受惊恐等因素诱发。素问 藏气法时论篇 曰:“脾病者,虚则腹满肠鸣,飧泄,食不化。5”张介宾言:“夫泄泻之本,无不由乎脾胃。6”盖脾胃为水谷之海,后天之本,胃主受纳,脾主运化,脾胃之气,相为
4、表里,气不和,则阴阳反作,升降失常,合污下降而成泄泻。病理上而言,小儿感邪致病易虚易实、易寒易热,脾病多因阳气不足,风寒湿邪作祟,而多见虚寒,“寒气客于小肠,小肠不得成聚,故后泄腹痛矣”,胃病多见阳气有余而阴液不足,以热证居多,如 育婴家秘 五脏证治总论 云“热则伤胃,寒则伤脾”4,故小儿泄泻常表现为既寒又热、既虚又实的寒热错杂证,以中焦虚寒为根本病机,再兼外感风热暑邪,或饮食积滞、肝木乘脾,致内有郁热。若方药只用寒凉,每易耗伤阳气,促其化阴,纯投温热,又易助热伤阴。临证时需分清病机主次,视其寒热真假、先后、偏胜,察其兼证,寒温并用,以期达到祛邪而不留邪,祛邪而不伤正的目的。3寒温并用法于小儿
5、泄泻的应用3.1和畅枢机,理气温阳卢世秀和晁恩祥7认为,仲景的寒温并用法,根据病机的不同,其所用亦有不同,有以调和阴阳为用者,或反佐药性为用,或去性取用为用,其中以调理气机为用者为主。中焦乃脾胃所居,是人体气机升降之枢纽、交通之要道。小儿脾常不足,饮食无节,脾胃受损,致清阳不升,浊阴不降,常现清浊相干之泄泻,证见便下黏液、赤白利,当和畅枢机,理气温阳。仲景以寒热药物配伍,互制其偏,恢复中焦斡旋功能,使升降有序,则泄泻自止。典型者有生姜泻心汤、干姜泻心汤、半夏泻心汤,三方主治虽有差异,但均取药物相反之性而达相成之妙,终在调和脾胃气机之意。伤寒论 338 条:“蛔厥者,乌梅丸主之。又主久利。”张喜
6、奎教授认为,此处“利”既指痢疾,又可指久泻8,故将其应用于小儿寒热错作者单位:浙江中医药大学第一临床医学院(杭州 310053)通信作者:钱孝静,E-mail:760浙江中西医结合杂志 2023 年第 33 卷第 8 期ZJITCWM(Vol.33 No.8 2023)杂之泄泻久利。重用乌梅之酸敛肺涩肠,黄连、黄柏之苦寒泄热,佐以桂枝、蜀椒、附子、干姜、细辛温阳散寒。方中辛热、寒苦之药通用,寒热刚柔并济,清上温下,且有调和脾胃之效。若伴蛔厥腹痛,则加使君子、槟榔等驱虫药。郑启仲教授也将乌梅丸灵活应用于小儿土木不调、气郁致泻9,且并不拘泥于古方,临症根据寒热虚实轻重,调整寒凉、温热、补益药物用量
7、比重,收效甚著。恰如尤氏所言:“寒热异其气,药虽同行,而功则各奏,乃先圣之妙用也。”3.2辛开苦降,祛滞消积小儿脾胃素弱,易为饮食所伤,饮食不节或乳母进生冷肥甘厚味等,均可中伤脾胃,使其升降失司。叶天士曾明言“脾胃之病,虚实寒热其于升降二字尤为紧要”。食积中阻,中焦痞塞,湿热下注于肠,而成泄泻。证见泻下酸腐,泻后痛减,当辛开苦降,祛滞消积。仲景 伤寒论 中三泻心汤方原主治寒热错杂、脾胃不调之心下痞证10。后世医家基于此道,异病同治,将其应用于呕吐、下利等症。孙思邈谓半夏泻心汤能“治老小下痢,水谷不消,肠中雷鸣”,使此方成为治疗小儿泄泻的重要方剂。以黄连、黄芩苦寒泄热以和阳,干姜辛开祛寒以和阴,
8、半夏和胃止呕、散结消痞,人参、甘草、大枣扶正祛邪、甘温和中,辛、苦、甘、温并用,下积醒脾,消痞除满。辛可通阳,苦能清降,煎煮时“去滓再煎”,服用时“以白饮和服”等,使相反之药性和而不离,攻补兼施,寒温相济,共奏降逆消痞和中之功,使中气得复为佐。3.3顾护胃气,健脾助运顾护胃气是仲景学术思想的核心内容之一。仲景认为,“胃气”指脾胃之气,进一步可引申为人体御邪之正气11。小儿肠胃素虚,感邪作泻,或失治误治,脾虚尤甚,久泻不止。证见食后即泻,大便稀溏,色淡不臭12,兼有脾气虚或脾阳虚之证候,甚则久泄虚羸,中气下陷,当顾护胃气,健脾助运。清 幼科指南 指出:“脾虚泻者,多因脾不健运。13”脾胃功能健全
9、,胃气充盈,纳运得健,则小儿气血津液生化有源,五脏六腑得养,方可防病御邪抗衰。对久泻余热未尽、气津两伤者,张仲景创竹叶石膏汤以益气和胃、敛阴生津。方中用竹叶、石膏、麦冬三味甘寒之药养阴清热,人参、炙甘草、粳米甘温益气和中,妙以半夏辛苦而温,降逆和胃止呕,同时兼防上述六味补药之滞。寒热并用,意在扶正祛邪,虚实兼顾,共奏调理脾胃阴阳平衡、复脾升胃降之功。伤寒杂病论 中所载 112 方中,用顾护胃气之药,生姜、大枣、炙甘草之其中一味、二味或三味配伍的方剂逾半数,人参、大枣、甘草也常作为药对出现,如半夏泻心汤、小柴胡汤、黄连汤、旋覆代赭汤等14,补中健脾,顾护中土。史方奇遵仲景寒温并用之法,习用经验方
10、参连建化汤为主治疗小儿脾虚久泻,效果显著。4验案举隅患儿,郑某,女,1 岁 5 个月,2019 年 7 月 11 日初诊。反复大便次数增加伴性状改变 1 年余。1 年余前(4.5 月龄)改人工喂养后出现大便次数增加和性状改变,为黄褐色块状或糊状便,每日 23 次,量不多,遵医嘱改氨基酸奶粉,并予益生菌、消化酶调节肠道菌群等,患儿腹泻基本好转,日解成形墨绿色大便 1 次。10 个月前(7 月龄)患儿复出现腹泻,症状同前,遵医嘱改深度水解奶粉,适量添加辅食,后大便好转,每日 12 次,为黄色糊状便。3 个月前(1 岁 2个月)患儿进食毛豆后复出现腹泻,大便每日 34次,黄色糊状便,省级三甲医院消化
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