黄欲晓教授论治子宫内膜异位症合并卵巢功能减退性不孕的经验.pdf
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1、世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ,国医传承 :基金项目:中国中医科学院中央级公益性科研院所基本科研业务费课题();中国中医科学院科技创新工程课题()作者单位:北京中医药大学研究生院,北京 ;中国中医科学院,北京 ;中国中医科学院西苑医院,北京 通信作者:黄欲晓,:黄欲晓教授论治子宫内膜异位症合并卵巢功能减退性不孕的经验梁洮萍杨亚楠朱友华崔楠韩芳芳赵嘉静黄欲晓【摘要】子宫内膜异位症(,)是指子宫内膜组织在子宫体腔外的部位生长,是妇科常见慢性病之一,近半数患者合并不孕。临床上子宫内膜异位症损伤卵巢功能,如造成卵巢储备功能减退,进一步加重生育障碍,是当前生殖医学的难点之一。黄欲晓教授临证经验丰富
2、,认为本病病位在胞宫,病机繁杂、虚实交错,血瘀是基本病机,肾精亏虚是关键致病因素,气血失调是疾病发展的重要环节。黄欲晓教授运用“扶正祛邪”理论,重视气血关系,认为治疗 当益气补肾以扶正,化瘀消以祛邪,同时结合胞宫藏泻理论分期治疗,关注身心同调,注重孕后补肾益气、固冲安胎,在改善内异症患者卵巢储备功能、提高妊娠率方面取得较好疗效。【关键词】子宫内膜异位症;卵巢储备功能减退;不孕;临床经验【中图分类号】【文献标识码】,(,;,;,)【】(),“”,【】;子宫内膜异位症(,)简称内异症,是指具有生长功能的子宫内膜组织(腺体和间质)在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润,多见于卵巢 ,约 的
3、内异症患者合并不孕 。目前,认为 和不孕症之间可能是多因素共同作用的结果 ,疾病相关的疼痛和炎症、盆腔解剖结构和粘连、卵巢功能紊乱以及子宫内膜容受性的改变 都是可能造成该部分患者不孕的原因。卵巢储备功能减退(,)是指卵巢中卵母细胞的数量减少和(或)质量下降,临床出现月经稀发、经量减少、闭经以及生育力下降等问题,同时伴有抗缪勒氏管激素(世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ,)值降低、窦卵泡数减少、基础促卵泡生成素(,)值升高 。一方面通过影响卵泡的发育、卵子质量、卵巢结构破坏微环境损伤卵巢功能 ,另一方面医源性因素如手术治疗破坏卵巢皮质及储备卵泡、药物治疗干扰性腺轴 ,进一步降低了患者卵巢功能,
4、造成 发生,更加重生殖障碍,是当前生殖领域的热点难点问题。目前,研究表明中医药治疗 相关性不孕具有独特优势 ,但 合并 性不孕的诊治经验鲜有报道。北京妇幼名师黄欲晓教授是博士研究生导师,中国中医科学院西苑医院妇科主任医师,从事中医药临床事业 余年,经验丰富,采用中医药治疗 及 相关不孕取得了较好疗效 ,。基于前期基础,以扶正祛邪理论为核心,运用中医药治疗 合并卵巢储备功能减退性不孕疗效显著,现总结其治疗经验,以飨同道。病机繁杂、虚实交错 及 均是基于现代医学研究而提出,并无对应的中医病名,依据其临床表现以“瘕”“痛经”“不孕”“月经过少”“月经先期”论治。黄欲晓教授认为血瘀是内异症的基本病机,
5、主要病位在胞宫,瘀阻胞宫、胞脉,日久损伤肾 天癸 冲任 胞宫轴的正常生理功能,引发不孕;进而造成冲任失调、肾精亏虚,损伤卵巢储备功能,加重该病的发生。瘀阻胞宫,遂发不孕瘀血的形成与诸多因素相关,妇科玉尺 有言:“要之妇人积聚之病,虽屡多端,而究其实,皆血之所为其血无所主而妄溢,不能藏而横行,或遇六淫,或感七情,血逐瘀滞 。”结合现代医学理论,异位内膜组织周期性出血,是为“离经之血”,亦是瘀血,蓄积于胞宫、胞脉,“瘀久不消则变成积聚瘕也”。年 子宫内膜异位症中西医结合诊治指南 亦将血瘀定为内异症基本病理基础,皆表明了血瘀在内异症发病过程中的重要地位。隋代巢元方 诸病源候论 云:“血瘕病令人腰痛月
6、水不时,乍来乍不来,此病令人无子”,又云:“八瘕者,皆胞胎生产,月水往来,血脉经气不调之所生也若经血未尽,而和阴阳恶血不除,月水不时因生积聚即不复生子也 。”提示该病瘀阻胞宫,终可导致不孕的发生。宿瘀内结,精亏不孕瘀血蓄积胞宫日久,阻滞冲任胞宫,影响冲任气血功能,损伤人体正气,致使脏腑功能不调,影响肾的精气化生及输布;瘀血内停,胞脉受阻,影响两精结合,不能摄精成孕,发为不孕。妇人规 云:“妇人久宿痞,脾肾必亏,邪正相搏,牢固不动,气联子 脏 则 不 孕,”且“摄 育 之 权,总 在 命门”。表明瘀血宿结体内,日久肾脏功能失调,肾精亏虚,卵子作为女性生殖之精,有赖于肾阴滋养,肾阳温煦,若肾精亏虚
7、,卵巢功能受损,加重不孕。虚瘀交结,互为因果瘀血形成,蓄积于局部,阻滞脉络,影响气血运行,损伤脏腑功能,致肾精亏虚。元气乃肾精所化,育元阴元阳。若肾精亏虚,元气不足,无力推动血行,血行缓慢;元气失于固摄,血溢脉外,积于局部,形成离经之血;元阳虚损,血液失于温煦,阴寒内盛,寒主收引,血液凝滞;元阴不足,血脉失于濡润滋养,或虚火内扰,煎熬津液,血液稠厚,血行不畅;精血同源,精亏无以化生血液,气血虚弱,血行滞缓,都将进一步加重血瘀,形成恶性循环,不利于疾病的转归。故黄欲晓教授认为血瘀和肾虚两者互为因果,临床治疗时当兼顾彼此。气血失调,错综复杂人体正常的生命活动有赖于气化作用和血的滋养,难经正义 有言
8、“气与血不可须臾相离”,气血互根互用,相互依存。“妇人以血为本”,女子经、带、产、乳均以血为用,易耗伤阴血,“血为气之母”,易出现气血失调。内异症患者瘀血既成,阻滞气机,气不得通,发为气滞,“气结则血凝”,形成气滞 血瘀的恶性循环。病久损伤人体正气,可致气虚,医林改错 认为元气不足不能充盈血脉,致血不得行而瘀滞,进一步加重血瘀 。黄欲晓教授认为,治疗本病当注重气血关系,内异症发病之初,瘀血形成,气机阻滞,是以气滞血瘀为主;疾病日久,元气亏虚,影响脏腑功能,血行无力,以气虚血瘀为主。临床诊疗中当关注气血变化过程,辨别气滞及气虚的病情变化。合并卵巢储备功能减退性不孕病机复杂,黄欲晓教授认为本病因瘀
9、血阻滞胞宫日久,损伤肾精而发病,气血失调是其疾病发展的重要环节,由实致虚,最终虚实夹杂,肾虚与血瘀互为因果。立足病机、整体论治 遵循扶正祛邪、一以贯之“正盛邪自去,邪去正自安”,黄欲晓教授基于扶正祛邪理论立足于基本病机及气血关系,扶正与世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ,祛邪相结合,提出化瘀消以祛邪,益气补肾以扶正。固护气血、益气化瘀“气为血之帅”,气行则血行,妇人规 认为治血必先调气 ,女科经纶 亦认为血赖气以行化,故破血消积必要用气药 。女性因自身生理特性易亏耗气血,故当慎用攻伐之品,济阴纲目 认为攻伐不可损伤元气,治疗瘕证当固护元气,佐以攻伐之剂,是以祛邪而不伤正 。傅青主认为“新血生
10、而瘀血自散”“血有形之物,难以速生,气乃无形之物,易于迅发,补气以生血,尤易于补血以生血耳 ”。因此黄欲晓教授认为临床治疗当以益气化瘀消为法“养正积自除”,临证用药当注意“祛邪不伤正”,同时“补而不滞”,适当辅以行气药物,常用黄芪、莪术、煅牡蛎、丹参、白术、鳖甲、陈皮、柴胡等,黄芪为补中益气之要药;莪术行气破血、消积止痛;丹参活血祛瘀、通经凉血;煅牡蛎软坚散结;鳖甲滋阴潜阳、软坚散结;白术补气健脾;陈皮理气健脾;柴胡疏肝升阳。若兼有肝气不舒,加薄荷、梅花等疏肝解郁;若兼有虚热内扰,加丹皮、地骨皮等清热凉血;若兼有寒凝,加桂枝、乌药等温经散寒。调理阴阳、补肾促孕肾精亏虚为本病发展的重要病理机制之
11、一。傅青主认为孕子需精满血足 。肾精化肾气,肾气育肾阴肾阳,肾阴,为卵泡的发育成熟提供源源不断的物质基础,肾阳为卵泡排出提供动力。竹林女科证治 提出调经种子当填补命门,顾惜阳气。临床补肾阴常用黄精、女贞子、山茱萸、熟地黄等;温肾阳常用菟丝子、杜仲、鹿角霜、巴戟天等。同时黄教授根据肾精亏虚程度择取补肾药物 ,轻者常用菟丝子、女贞子平补肾阴肾阳以滋补肾精;重者选用血肉有情之品,如龟甲、鹿角胶等药物调整阴阳、填精益血。张景岳有言“善补阳者,必于阴中求阳善补阴者,必于阳中求阴”,故临证用药中,当注意药物配伍,在滋补肾阴之品中加入温补肾阳药物以阳中求阴;在温补肾阳药物中辅以滋补肾阴药物以阴中求阳;使阴阳
12、之间相互化生。黄欲晓教授认为临床灵活使用扶正祛邪之法,益气行气以助化瘀消,助生新血;同时以后天养先天,结合补肾填精以滋养生殖之精;使气血通调、冲任调和、天癸充盛,以助子嗣。顺应胞宫藏泻、周期调治经水出自胞宫,胞宫为奇恒之府,同时具有脏“藏精气而不泻”与腑“传化物而不藏”的特点,藏泻有时,变化有度。根据胞宫藏泻特点及月经变化规律,采用中药分期序贯疗法,结合辨证论治,补肾益精、活血祛瘀并重治疗,尤其重视氤氲前后,使阴阳实时转化,胞宫藏泻有序,达到调经种子的目的。月经期胞宫泻而不藏,为重阳转阴的阶段,予理气活血调经;经后期胞宫开始收藏,为阴长阶段,予补肾填精、益气养血,予熟地、枸杞子、龟板、菟丝子等
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