重症病人血乳酸的监测及意义.ppt

重症病人血乳酸的监测及意义重症病人血乳酸的监测及意义目录乳酸测定乳酸的消除血乳酸升高的原因高血乳酸的分型血乳酸监测的意义治疗乳乳 酸酸 测测 定定乳酸是糖无氧氧化乳酸是糖无氧氧化(糖酵解糖酵解)的代谢产物。乳酸产的代谢产物。乳酸产生于肌肉，脑和红细胞，经肝脏代谢后由肾分泌排生于肌肉，脑和红细胞，经肝脏代谢后由肾分泌排泄。血乳酸测定可反映组织氧供和代谢状态以及灌泄。血乳酸测定可反映组织氧供和代谢状态以及灌注量不足。乳酸水平的注量不足。乳酸水平的增高增高可见于多种临床疾病。可见于多种临床疾病。乳酸的消除1、直接氧化分解为CO2和H2O2、经糖异生途径生成葡萄糖和糖元3、用于脂肪酸、丙氨酸等物质的合成4、随尿液和汗液直接排出血乳酸升高的原因血乳酸升高的原因1.乳酸生成过多(1)(1)组织氧供不足：组织氧供不足：COCO中毒中毒(2)(2)组织灌注不足组织灌注不足：休克、：休克、高血压伴发的心脏损伤高血压伴发的心脏损伤（包括心肌肥大、心功能障碍）（包括心肌肥大、心功能障碍）(3)(3)应激致高儿茶酚胺血症应激致高儿茶酚胺血症(4)(4)组织中毒性缺氧：组织中毒性缺氧：某些药物、毒物某些药物、毒物 血乳酸升高的原因血乳酸升高的原因2 2、乳酸清除不足、乳酸清除不足：（1 1）严重肝病）严重肝病（2 2）糖尿病）糖尿病（3 3）高高D-D-乳酸血症常见于小肠广泛切除，小肠短乳酸血症常见于小肠广泛切除，小肠短路术后及慢性胰腺功能不全等疾病路术后及慢性胰腺功能不全等疾病（4 4）ARDSARDS时肺乳酸释放量可时肺乳酸释放量可60mmol/h60mmol/h高血乳酸的分型高血乳酸的分型先天性高乳酸血症先天性高乳酸血症先天性高乳酸血症先天性高乳酸血症（遗传性缺陷（遗传性缺陷,G-6,G-6磷酸脱氢酶缺磷酸脱氢酶缺乏，果糖乏，果糖1 1，6-6-二磷酸酶缺乏，丙酮酸羧化酶缺乏，二磷酸酶缺乏，丙酮酸羧化酶缺乏，丙酮酸脱氢酶缺乏及氧化磷酸化缺陷丙酮酸脱氢酶缺乏及氧化磷酸化缺陷)获得性高乳酸血症获得性高乳酸血症获得性高乳酸血症获得性高乳酸血症AA 型型 组织低氧组织低氧BB型型 非组织低氧非组织低氧A型组织低氧型组织低氧1、组织低灌注:各种休克右心衰竭心排量减少。2、动脉氧含量下降:窒息低氧血症CO中毒贫血3、脓毒症B型非组织低氧型非组织低氧1 1、肝功能衰竭、肝功能衰竭 2 2、肾功能衰竭、肾功能衰竭 3 3、糖尿病、糖尿病(可能与乳酸的氧化缺陷有关。另外，胰可能与乳酸的氧化缺陷有关。另外，胰岛素缺乏，岛素缺乏，PDHPDH活性降低，线粒体丙酮酸利用减少，活性降低，线粒体丙酮酸利用减少，糖酵解作用增强，致乳酸生成增多糖酵解作用增强，致乳酸生成增多)B型非组织低氧型非组织低氧4 4、恶性肿瘤、恶性肿瘤(无氧糖酵解活性增强，乳酸产生增加无氧糖酵解活性增强，乳酸产生增加)5 5、胃肠外营养、胃肠外营养6 6、维生素缺乏、维生素缺乏7 7、药物或毒物双胍类、药物或毒物双胍类酒精酒精 甲醇甲醇 水杨酸水杨酸 类类 儿茶儿茶酚胺酚胺 山梨醇山梨醇 果糖果糖 茶碱茶碱血乳酸监测的意义正常参考范围正常参考范围 4.0 mmol/L 需要救治需要救治9.0 mmol/L 死亡率极高死亡率极高血乳酸监测的意义由于机体乳酸的产生增加，或由于机体移除乳酸减少，或由于这两种情况同时存在，均会出现乳酸浓度的升高，当乳酸浓度超过2.0mmol/L应当考虑组织氧合不足。血乳酸监测的意义1、提示存在组织缺氧或代谢紊乱2、判断病人预后（乳酸清除率）3、检测复苏治疗效果血乳酸监测的意义 乳酸的产生与清除是动态的过程乳酸的产生与清除是动态的过程，血乳酸水平变化是一个进，血乳酸水平变化是一个进行性过程，血乳酸对预后判断取决于治疗期间血乳酸清除、行性过程，血乳酸对预后判断取决于治疗期间血乳酸清除、转化及利用的速度，下降速度越快，预后越好，清除越滞转化及利用的速度，下降速度越快，预后越好，清除越滞缓或继续升高，病情越重，死亡率越高缓或继续升高，病情越重，死亡率越高 乳酸清除率乳酸清除率=(=(复苏前乳酸浓度一复苏后乳酸浓度复苏前乳酸浓度一复苏后乳酸浓度)/)/复苏前乳复苏前乳酸浓度酸浓度x100%x100%高乳酸时间高乳酸时间(lactimelactime)乳酸乳酸2mmol/L2mmol/L所持续时间所持续时间成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南血乳酸严重感染与感染性休克时组织缺氧使乳酸血乳酸严重感染与感染性休克时组织缺氧使乳酸生成增加。生成增加。血乳酸持续升高与血乳酸持续升高与APACHEAPACHE评分密切相关评分密切相关,感染感染性休克病人如血乳酸性休克病人如血乳酸4mmol/L,4mmol/L,病死率病死率80%,80%,因此乳因此乳酸可作为评疾病严重程度及预后的指标之一。酸可作为评疾病严重程度及预后的指标之一。成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南仅以血乳酸浓度尚不能充分反映组织的氧合状态仅以血乳酸浓度尚不能充分反映组织的氧合状态,如如合并肝功能不全的病人合并肝功能不全的病人,血乳酸浓度明显升高。血乳酸浓度明显升高。动态监测乳酸浓度变化或计算乳酸清除率可能是更动态监测乳酸浓度变化或计算乳酸清除率可能是更好的监测指标好的监测指标高乳酸时间高乳酸时间(lactimelactime)的概念的概念,即乳酸即乳酸2mmol/L2mmol/L所持所持续时间。续时间。严重感染与感染性休克时应该监测动脉血及乳酸清严重感染与感染性休克时应该监测动脉血及乳酸清除率的变化（除率的变化（C C级级）低血容量休克复苏指南(2007)动脉血乳酸监测动脉血乳酸监测 动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一，动脉血乳酸增高常较其他休高度敏感的指标之一，动脉血乳酸增高常较其他休克征象先出现。克征象先出现。持续动态的动脉血乳酸以及乳酸清除率监测对休克持续动态的动脉血乳酸以及乳酸清除率监测对休克的早期诊断、判定组织缺氧情况、指导液体复苏及的早期诊断、判定组织缺氧情况、指导液体复苏及预后评估具有重要意义。预后评估具有重要意义。在创伤后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高在创伤后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高乳酸持续时间与器官功能障碍的程度及死亡率相关。乳酸持续时间与器官功能障碍的程度及死亡率相关。低血容量休克的监测应重视血乳酸以及碱缺失水平低血容量休克的监测应重视血乳酸以及碱缺失水平低血容量休克的监测应重视血乳酸以及碱缺失水平低血容量休克的监测应重视血乳酸以及碱缺失水平与持续时间（与持续时间（与持续时间（与持续时间（C C级）级）级）级）低血容量休克复苏指南(2007)血乳酸的水平、持续时间与低血容量休克病人的预血乳酸的水平、持续时间与低血容量休克病人的预后密切相关，持续高水平的血乳酸后密切相关，持续高水平的血乳酸(4mmol(4mmolL)L)预预示病人的预后不佳。示病人的预后不佳。推荐意见推荐意见2121：动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸：动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标效果的评估应参考这两项指标(C(C级级)。治疗治疗1、寻找、祛除诱因2、补液扩容3、酸中毒严重者，纠正酸中毒4、糖尿病患者，存在胰岛素不足，补充胰岛素