危重患者的病情察和护理.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病人病情观察及抢救和护理,青海省人民医院 张成斌,急危重症的定义及应急意识,急危重症的定义,“急危重症”表示患者所得疾病为某种紧急、濒危的病症，,如不,尽早进行医学处理，,则,可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡。,应急意识,不足原因分析,1.基础知识不扎实，缺乏评判思想及观察能力，表现对急危重患处置不力，对病情观察不到位。,2.工作应变能力差：理论知识和临床实践结合能力差，抢救病人时紧张茫然，没有秩序，对科室设备的使用，故障的排除不能完全掌握，不熟悉急救物品的作用与用法，与医生配合缺乏默契。,3.工作条理性欠缺：新,入人员,心理素质差，遇到患者较多时，或者危重患者，心中没数，顾此失彼，忙乱无序，表现为交班不仔细，不全面，危重患者床头交接不认真，对患者的病情不是了解的很详细。,4.责任心不强，工作中查对不认真，观察不仔细，巡视不及时，从而发生护理缺陷，个别新护士粗心大意，不认真执行交接班制度，违反操作规程，,致使,抢救危重患者时心中无数，手忙脚乱，不知先做什么，后做什么，程序,混乱,，执行口头医嘱时，对抢救药品掌握不扎实，给药途径错误。,改变措施,1.加强当前培训教育的力度，首先应该树立良好的,抢救意识,和较高,奉献精神,。重点抓新上岗的年轻护士，指导护士学会调剂负面情绪，减轻心理压力，缩短对环境、角色的适应时间，上岗前护理部应对新护士进行岗前职业道德、护士条例、法律法规和院里的各项规章制度的学习，护士礼仪，护士行为规范，语言沟通能力的培训，从而使护士明确自己的,工作义务,，,改变,护理工作中的缺陷。,2.注重应急应变能力的培养，这就需要多组织年轻护士学习护理基础知识及护理基本技能，熟练掌握突发事件处理秩序及方法，各种抢救预案和护理常规，模拟场景训练，加深印象。护士长对试用期的新护士严格要求，严格考核，严格把关，考核合格者才可上岗单独值班。,3.制定新护士培训计划，各科室根据各自科室的专科特点制定业务学习计划，抓好基本操作训练，如静脉输液、心肺复苏、吸氧、吸痰、导尿、心电监护等等。同时应用电教片，业务学习讲座，业务查房的形式，强化理论学习，定期考核，逐步提高。,4.合理调配人力资源，护士长排班时应考虑年老护士和年轻护士的搭配，低年资的护士与高年资的护士搭配。以便遇到特殊情况互相配合，如有危重患者较多时，可适当增加护理人员，实行弹性排班，科学合理调配人力资源。,5.注重,严格,管理，现在的年轻护士都是独生子女，个性强，到一个,新,的环境岗位，心理压力大,，要,调配,适合的,带教教师，使其合理安排工作,，,处理好工作关系和护患关系，使其保持良好的,工作,状态，以便更好地胜任其护理工作,，更好的为患者服务,。,常见急危重症的快速识别要点与处理技巧,（一）常见急危重症的范畴,1.脑功能衰竭：如昏迷、,脑卒中,、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。,2.各种休克：,由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量,减,少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、感染性、心源性、过敏性、神经源性等类型。,3.呼吸衰竭：,包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。,4.心力衰竭：,如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭、心源性休克等。,5.肝功能衰竭：,表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。,6.肾功能衰竭：,可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。,7.有生命危险的急危重症五种表现,A.窒息及呼吸困难(常见胸部穿透伤、气胸或上梗阻）,.大出血与休克（短时间内急性出血量800ml）,.1：心悸,2：昏迷,.正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过810分钟,急危重症的快速识,别,（二）急危重症的快速识,别,生命“八征”T体温、P脉搏、R呼吸、BP血压、C神志、A瞳孔、U尿量、S皮肤粘膜,通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症,1.体温（）：正常值为3637。,2.脉搏（）：正常60100次/分、清晰有力、未闻及杂音。,3.呼吸（R）：正常1428次/分、平稳，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。,4.血压（BP)：平均动脉压70mmHg（平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）一旦低于此值，即应考虑休克的可能性。,5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，,格拉斯评分大于等于9分；,如果：病人烦躁、紧张不安,可能,提示休克早期；神志模糊或嗜睡,可能,即将发生昏迷；各种急危重症的晚期昏迷,6、瞳孔（A）：正常直径3-5mm，双侧等圆等大，对光反应敏；瞳孔散大并固定心跳停止；瞳孔缩小有机磷或毒品中毒；瞳孔一大一小脑疝形成,7、尿量（U）：正常30ml/h；,30,ml/h称为少,尿,（或24小时少于400ml）；5ml/h（或24小时少于100毫升称为无尿），提示发生了,脱,水、休克或者急性肾衰。,8.皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧，皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致，皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,通过对所谓生命“八征”（包括 T、P、R、BP，C、A、U、S）的重点体格检查，来快速识别病人是否属于常见急危重症的“六衰”范畴。,急危重症的,抢救,技巧,（三）急危重症的,抢救,技巧,急危重症的医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨；多变。救命第一，先稳定病情再弄清病因，时间紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在时间窗内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗。,判断、但暂不诊断,对症、但暂不对因,救命、但暂不治病,先“救人,”,、然后再,“治病,”,，而不遵循,“治病救人,”,的常规,患者病情按轻重缓急分为,五,类,(,critical patient,),(acute patient),(emergency patient),(non-emergency patient),(fatal patient),生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,510分钟内接受病情评估和急救措施,30,分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况,适当延时给予诊治,患者病情按轻重缓急分为五类,A、呼吸困难（Asphyxia)端坐体位、立即开放气道、给予有效吸氧；,、大出血（leeding)立即彻底止血、建立静脉通路、快速补液扩容；,1、心悸（ardiopalmus)端坐体位、有效吸氧建立静脉通路,2、昏迷（Coma)开放气道、有效吸氧、建立静脉通路；,、濒死状态(dying)立即呼救、仰卧位、尽快徒手心肺复苏、电击除颤复苏药物,CPR采用的步骤，一般以CAB或CABDE的顺序进行,C-Circulation 人工循环或胸外心脏按压,A-open Airway 开放气道,B-Breathing 人工呼吸,D-Drug 使用药物,E-Electric 心脏除颤,最基本的五项急救首要措施,适用于任何,急危重症：,（,1,）体位,仰卧、侧卧或端坐位,（,2,）开放气道,保持呼吸道畅通,（,3,）有效吸氧,鼻导管或面罩,（,4,）建立静脉通路,应通畅可靠,（,5,）纠正,水电酸硷失衡,酌情,静,脉输液,判断循环,判断病人有无反应,观察,相应治疗,呼叫,EMS,呼叫要求除颤,判断呼吸,(,开放气道，看、听和感觉）,放置抢救体位（无外伤）,相应治疗,继续,CPR,（同左）,肾上腺素,1mg,静注，每,35,分钟一次,电机械分离,持续室颤,/,室速或复发,开始,CPR,除颤器显示室颤,/,室速,除颤,恢复自主循环,继续开放气道、人工呼吸,相应治疗,心脏停搏,普鲁卡因酰胺,2030mg/min,最大总量为,17mg/kg,已作气管内插管尚未建立静脉通道，可作气管内给药,此时药物应稀释至,510ml,继续,CPR,（同左）,争取心脏起搏,肾上腺素,1mg,静注，每,5,分钟按,0.5mg/,次递增，直至,3.0mg/,次,儿童,0.014mg/kg,，并按,0.007mg/kg,次递增，直至,0.042mg/kg,次,利多卡因,1.5mg/kg,静推，35分钟重复一次,静脉通道建立后，应尽早静注纳洛酮2.0,mg,，以后每半小时一次，儿童酌减,碳酸氢钠,1 mol/kg,，复苏时间长，有效通气,10,分钟后,除颤，可连续,3,次,纳洛酮,Naloxone,：每支,0.4mg/ml,无反应,继续,CPR,立即气管内插管,建立静脉通道,有反应,有呼吸,无呼吸,无脉搏,有脉搏,颈部手术后,迅速解除颈部压迫（包括打开手术切口）,迅速开放气道（包括气管插管和气管切开）,气道粘膜损伤水肿,吸氧,激素,气管插管或气管切开,使用呼吸机,病因及对症治疗,支扩咯血,头低足高或俯卧,及时促进积血排出,对症及病因治疗,分泌物或呕吐物,平卧位，头偏向一侧,及时吸出分泌物或呕吐物，保持呼吸道通畅,病因治疗,气管异物,用常规手法取异物,直接或间接喉镜下取出,呼吸困难，难以用上述方法取出时，可粗针头（,1416G,）紧急行环甲膜穿刺或气切,评估,ABC ,吸氧 开放静脉通路,保持气道通畅 评估生命体征,可能出现的并发症的治疗,低氧血症，酸碱平衡失调,肺水肿、肺不张,急性呼衰,肺部感染,心肺骤停,护理与监护,胸部物理治疗,根据病情需要调整输液速度,心电监护、指搏氧饱和度监测,T,、,P,、,R,、,BP,监测,血气及其它常规检查,严密观察神志、瞳孔的变化,病因及处理,气道管理,开放气道,呼吸兴奋剂应用,人工呼吸机的应用,迅速降颅内压：可给予甘露醇，甘油果糖，速尿等,保护和恢复脑细胞的功能,冰帽降温,药物：,ATP,、,CO-A,、,Cy-C,、醒脑静，脑苷肌肽,必要时行脑室引流或钻颅去骨瓣减压,颅内压监测,预防及治疗感染,治疗原发病,行腰穿、,CT,、,MR,等检查,监测,T,、,P,、,R,、,BP,观察神志、瞳孔的变化,迅速建立静脉通路,保持呼吸道通畅，吸氧,体位：头抬高,15,30,度，预防误吸,保持大便通畅，防止腹压过高,留置导尿,抽血行常规、血气、生化等检查,作好重症护理记录,护理与监护,救急措施,颅脑外伤，肿瘤，颅内感染，脑血管意外（高血压、颅内血管畸形），各种原因所致的中毒性脑病,原因,头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、瞳孔变化（先缩小后散大），血压增高，心率下降，视乳头水肿,临床表现,颅内高压,低灌注、充血性心衰、急性肺水肿的临床体征,评估,ABCs,评估生命体征保证气道通畅,病史给氧体检,开放静脉通道,12,导联心电图床边胸部,X,线检查,给予心电监护、脉搏氧饱和度和自动血压监测,过速,收缩压,70mmHg,，有休克症状体征,处理：输液、输血、病因处理、必要时应用升压药,心泵问题,血容量问题,(,包括血管阻力问题,),发病原因,硝酸甘油，开始,1020g/kg/min,静推（如持续缺血和血压升高时使用，根据效果调整剂量），和,/,或硝普钠,0.15.0g/kg/min,静推,多巴酚酊胺,220g/kg/min,静推,收缩压,70100mmHg,，无休克症状体征,血压或有创血流动力学监测估计灌注情况,多巴胺,2.520g/kg/min,静推,(,如多巴胺,20g/kg/min,加去甲肾上腺素,),收缩压,70100mmHg,，有休克症状体征,过缓,收缩压,100mmHg,去甲肾上腺素,0.530g/min,静推或多巴胺,520g/kg/min,静注,首先,:,速尿,0.51mg/kg iv,吗啡,13mg iv,硝酸甘油（舌下含服）,吸氧，必要时气管插管,其次,:,如收缩压,100mmHg,硝酸甘油,IV,如收缩压,100mmHg,硝普纳,IV,如收缩压,100mmHg,多巴酚酊胺,IV,如收缩压,100mmHg,多巴胺,IV,PEEP,及,CPAP,最后,:,其它药无效用氨联吡啶酮,0.75mg/Kg,然后,515g/Kg/min,如有哮喘用氨茶碱,5mg/Kg,如无休克行溶栓治疗,如有房颤、室上速给予地高辛,如药物无效行血管成形术,主动脉内球囊反搏（手术过渡）,外科处理（换瓣、冠状动脉搭桥、心脏移植）,考虑下一步治疗，特别是病人有急性肺水肿时,速率问题,见相关程序,常见的护理问题及护理措施,危重病人的护理,呼吸道护理,清理呼吸道无效,低效性呼吸形态,不能维持自主呼吸,呼吸机依赖,潜在危险：窒息,误吸,维持良好气体交换,危重病人的护理,呼吸道护理,1、观察呼吸方式、频率、深度、节律、咳嗽、咳痰、痰量、性状、有无咯血、胸痛、有无缺氧、发绀、鼻翼煽动、反常呼吸、胸廓是否对称。,2、体位,3、翻身、拍背、胸壁震荡、雾化吸入、体位引流。,4、吸痰,5,、气管插管或气管切开,6,、气道湿化（主动湿化、被动湿化、气道湿化液的间断或持续的注入）,7,、机械通气（病人、血气分析、呼吸机参数）,危重病人的护理,循环系统护理,组织灌注量改变(肾,、脑、心肺、胃肠,或周围血管),体液过多,体液不足,有体液不足的危险,心输出量减少,保障氧合与组织灌注,危重病人的护理,循环系统护理,1、观察皮肤温度、湿度与色泽,:,反映周围灌注。,2、尿量：判断有效循环血容量的指标。,3、加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察,根据生命体征的变化、及时采取必要的措施。,危重病人的护理,消化道护理,营养失调：高于机,体需要量,营养失调：低于机,体需要量,保证营养支持,危重病人的护理,消化道护理,肠内营养,EN,（鼻胃管、双腔胃-空肠管、鼻十二指管、鼻空肠管及各种造瘘管）的护理,营养液的配制和管理（使用器具、地点、膳食的组成和 配制方法、保存、度、浓度、速度等）,1、肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓,2、使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增,3、在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受,喂养管的护理（固定、冲洗、更换、）,危重病人的护理,消化道护理,病人的护理,1、重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到,30,45,度（头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性）,2、经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险通常需要每,6,小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量,200ml,，可维持原速度；如果潴留量,100ml,增加输注速度,20ml/hr；,如果残留量,200ml,，应暂时停止输注或降低输注速度；对肠内营养耐受不良（胃潴留,200ml,、呕吐）的病人，可使用促胃肠动力药物。,危重病人的护理,消化道护理,肠外营养（,PN,）护理,营养液的配制和管理,1、三升袋的输入,准备：应先洗手，不再接触污染物品，有条件者应备有经过灭菌的衣帽、口罩，供配液时更换,配制,:,在洁净台中完成，配液操作台面，避免人员过多走动，有条件者应在空气净化台或层流空气罩内操作。,危重病人的护理,消化道护理,病人的护理,1、每天定时为患者检查血糖，防止发生代谢紊乱。,2、观察患者的全身情况、呼吸、循环、体温、脉搏、体重及 营养状况的测定。,3、输注速度及输液量，准确记录液体出入量。,危重病人的护理,皮肤护理,皮肤完全性受损,潜在皮肤完整性受损,急性神经性病变,牵拉,活动减少,营养不良,不移动,失禁,医源性,因素,危重病人的护理,皮肤护理,鼓励患者尽量进行床上主动活动。,定时检查全身皮肤受压处，协助卧床的患者每隔两小时翻身一次，可采左侧卧、右侧卧、俯卧、仰卧等姿势，并记录下来，以作为更换姿势之依据。,利用中单搬运、协助翻身或是两人合抱的方式移动患者，不要用拖拉或滑动的方式以减少剪力及摩擦力。,将枕头、气垫、棉垫或是羊毛垫等放置在骨突处以分散压力。,采坐姿时(如坐在轮椅上)，鼓励并协助患者每1015分钟调整身体重心及变换姿势。,使用预防压疮的床或坐垫，如翻身床、气垫床、水床、硅胶软垫等。,危重病人的护理,皮肤护理,随时保持皮肤之弹性、清洁与干燥，使用沐浴油或乳液可维持皮肤的柔软度与完整性。,注意营养的摄取，尤其是蛋白质，可促进正氮平衡与组织生长。另外，维他命,A、C、,叶酸、及矿物质锌、铁、镁等也能协助伤口愈合。,床褥保持平整。每次改变体位后，均要检查以确保病人身下无导线等硬物。,患者可穿著棉质无接缝的衣物，约束带固定松紧对大小便失禁的患者，在每次大小便后应以中性肥皂清洗干净并以柔软毛巾吸干水分，如床单沾有排泄物应加以更换清洗。,危重病人的护理,皮肤护理,无创通气治疗时在面部与面罩接触部位预防性使用保护贴。,气管插管使用时每日更换牙垫、位置及其固定胶布，保持面颊部清洁干燥。,随时检查、调整气管切开固定带的松紧程度。,留置胃管者鼻翼部预防性使用保护贴，固定松紧适宜，避免对鼻腔内的压迫。,危重病人的护理,管道护理,在位 无菌 通畅 观察 高度,危重病人的护理,其他,睡眠形态紊乱 提供良好的睡眠环境,恐惧、焦虑 心理疏导支持、非语言沟通,自理能力缺如/丧失 提供生活护理,家庭应对无效 沟通交流,心理护理,