人禽流感诊疗方案(试行).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,人禽流感诊疗方案,（试行）,第四军医大学西京医院,戚好文,人禽流行性感冒（以下称人禽流感）是由禽甲型流感病毒某些亚型的毒株引起的急性呼吸道传染病。,1997,年,5,月，我国香港特别行政区,1,例,3,岁儿童死于不明原因的多脏器功能衰竭,.,同年,8,月经美国疾病预防和控制中心以及世界卫生组织（,WHO,）荷兰鹿特丹国家流感中心鉴定为禽甲型流感病毒,H5N1,引起的人类流感，这是世界上首次证实禽甲型流感病毒,H5N1,感染人类。之后相继有,H9N2,、,H7N7,亚型感染人类和,H5N1,再次感染人类的报道。,一、病原学,禽流感病毒属甲型流感病毒。甲型流感病毒呈多形性，其中球形直径,80,120nm,，有囊膜。基因组为分节段单股负链,RNA,。,依据其外膜血凝素（,H,）和神经氨酸酶（,N,）蛋白抗原性的不同,，目前可分为,15,个,H,亚型（,H1,H15,）和,9,个,N,亚型（,N1,N9,）,。甲型流感病毒除感染人外，还可感染猪、马、海洋哺乳动物和禽类。感染人的禽流感病毒亚型主要为,H5N1,、,H9N2,、,H7N7,，其中感染,H5N1,的患者病情重，病死率高。,禽流感病毒对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感。常用消毒剂容易将其灭活，如氧化剂、稀酸、十二烷基硫酸钠、卤素化合物（如漂白粉和碘剂）等都能迅速破坏其传染性。,禽流感病毒对热比较敏感，,65,加热,30,分钟或煮沸（,100,）,2,分钟以上可灭活。病毒在粪便中可存活,1,周，在水中可存活,1,个月，在,pH,4.1,的条件下也具有存活能力。病毒对低温抵抗力较强，在有甘油保护的情况下可保持活力,1,年以上。,病毒在直射阳光下,40,48,小时即可灭活，如果用紫外线直接照射，可迅速破坏其传染性。,二、流行病学,（一）传染源主要为患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、鸭、鹅等家禽，特别是鸡；但不排除其他禽类或猪成为传染源的可能。,（二）传播途径,主要经呼吸道传播，通过密切接触感染的禽类及其分泌物、排泄物，受病毒污染的水等，以及直接接触病毒毒株被感染。目前尚无人与人之间传播的确切证据。,（三）易感人群,一般认为任何年龄均具有易感性，但,12,岁以下儿童发病率较高，病情较重。与不明原因病死家禽或感染、疑似感染禽流感家禽密切接触人员为高危人群。,三、临床特征,（一）流行病学史：发病前,1,周内曾到过禽流感暴发的疫点，或与被感染的禽类及其分泌物、排泄物等有密切接触者，或从事禽流感病毒实验室工作人员。,目前不排除与禽流感患者有密切接触的人有患病的可能。,（二）临床表现,1,、潜伏期一般为,1,3,天，通常在,7,天以内。,2,、临床症状急性起病，早期表现类似普通型流感。,主要为发热，体温大多持续在,39,以上，热程,1,7,天，一般为,3,4,天，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛和全身不适。部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。,重症患者病情发展迅速，可出现肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及,Reye,综合征等多种并发症。,3.,体征,重症患者可有肺部实变体征等。,（三）实验室检查,1.,外周血象白细胞总数一般不高或降低。,重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞下降。,2.,病毒抗原及基因检测取患者呼吸道标本采用免疫荧光法（或酶联免疫法）检测甲型流感病毒核蛋白抗原（,NP,）及禽流感病毒,H,亚型抗原。,还可用,RT,PCR,法检测禽流感病毒亚型特异性,H,抗原基因。,3.,病毒分离,从患者呼吸道标本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）中分离禽流感病毒。,4.,血清学检查,发病初期和恢复期双份血清抗禽流感病毒抗体滴度有,4,倍或以上升高，有助于回顾性诊断。,（四）胸部影像学检查,重症患者胸部,X,线检查可显示单侧或双侧肺炎，少数可伴有胸腔积液等。,（五）人禽流感的预后,与感染的病毒亚型有关，感染,H9N2,、,H7N7,者，大多预后良好；而感染,H5N1,者预后较差，据目前医学资料报告，病死率约为,30,。影响预后的因素除与感染的病毒亚型有关外，还与患者年龄，是否有基础性疾病，治疗是否及时，以及是否发生并发症等有关。,四、诊断与鉴别诊断,（一）诊断根据流行病学史、临床表现及实验室检查结果，排除其他疾病后，可以作出人禽流感的诊断。,1.,医学观察病例有流行病学史，,1,周内出现临床表现者。,与人禽流感患者有密切接触史，在,1,周内出现临床表现者。,2.,疑似病例有流行病学史和临床表现，患者呼吸道分泌物标本采用甲型流感病毒和,H,亚型单克隆抗体抗原检测阳性者。,3.,确诊病例,有流行病学史和临床表现，从患者呼吸道分泌物标本中分离出特定病毒或采用,RT,PCR,法检测到禽流感,H,亚型病毒基因，且发病初期和恢复期双份血清抗禽流感病毒抗体滴度有,4,倍或以上升高者。,（二）鉴别诊断,临床上应注意与流感、普通感冒、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（,SARS,）、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。,（三）病例的诊断与报告,1.,国家对人禽流感疫情报告实行专报管理。自,2004,年,2,月,5,日起各地必须使用“国家疾病监测个案专报信息系统”报告发现的疑似或确诊病例。,2.,执行职务的医务人员及所在医疗机构根据“人禽流感诊疗方案”进行诊断，发现人禽流感病例、疑似病例后，应按照,人禽流感疫情报告管理方案,规定的报告内容、方式、时限、程序进行网络直报，同时填报,传染病报告卡,。,五、治疗,（一）,诊断为疑似和确诊病例后，立即送指定医院进行隔离治疗，做好院内感染控制和医务人员的个人防护工作。,（二）对症治疗可应用解热药、缓解鼻黏膜充血药、止咳祛痰药等。,儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其他水杨酸制剂的药物，避免引起儿童,Reye,综合征。,（三）抗流感病毒治疗应在发病,48,小时内试用抗流感病毒药物。,1.,神经氨酸酶抑制剂奥司他韦（,Oseltamivir,，达菲），,为新型抗流感病毒药物，试验研究表明对禽流感病毒,H5N1,和,H9N2,有抑制作用，成人剂量每日,150mg,，儿童剂量每日,3mg/kg,，分,2,次口服，疗程,5,天。,2.,离子通道,M2,阻滞剂金刚烷胺（,Aman,tadine,）和金刚乙胺（,Rimantadine,）。,金刚烷胺和金刚乙胺可抑制禽流感病毒株的复制。早期应用可阻止病情发展、减轻病情、改善预后。金刚烷胺成人剂量每日,100,200mg,，儿童每日,5mg/kg,，分,2,次口服，疗程,5,天。治疗过程中应注意中枢神经系统和胃肠道副作用。肾功能受损者酌减剂量。有癫痫病史者忌用。,（四）中医药治疗,参照时行感冒（流感）及风温肺热病进行辨证论治。,1.,治疗原则,（,1,）及早使用中医药治疗。,（,2,）清热、解毒、化湿、扶正祛邪。,2.,中成药应用,应当辨证使用中成药，可与中药汤剂综合应用。,（,1,）退热类适用于发热期、喘憋期发热，可根据其药物组成、功能主治选用，如瓜霜退热灵胶囊、紫雪、新雪颗粒等。,（,2,）清热解毒类口服剂可选用清开灵口服液（胶囊）、双黄连口服液、清热解毒口服液（颗粒）、银黄颗粒、板蓝根冲剂、抗病毒胶囊（口服液）、藿香正气丸（胶囊）、葛根芩连微丸、羚羊清肺丸、蛇胆川贝口服液等，注射剂可选用清开灵注射剂、鱼腥草注射剂、双黄连粉针剂。,3.,分证论治,（,1,）邪犯肺表症状：初起发热，恶风或有恶寒，流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、全身不适、口干，舌苔白或黄，脉浮数。,治法：,清热解毒，宣肺解表基本方及参考剂量：桑叶,30g,（先煎）荆芥,15g,菊花,15g,杏仁,10g,连翘,15g,石膏,30g,（炒）知母,15g,大青叶,10g,薄荷,6g,（后下）,（,2,）邪犯胃肠,症状：发热，恶风或有恶寒，恶心、或有呕吐、腹痛、腹泻、稀水样便；舌苔白腻或黄，脉滑数。,治法：,清热解毒，化湿和中基本方及参考剂量：葛根,15g,黄芩,15g,，黄连,10g,，木香,6g,，砂仁,3g,（后下），制半夏,9g,，藿香,10g,，柴胡,15g,，苍术,10g,，茯苓,10g,，马齿苋,30g,。,上述两种证候随证加减：若患者出现胸闷、气短、口干甚者，可加党参、沙参；若咳痰不利，加天竺黄；若肺实变，加丹参、苡仁、葶苈子。,若患者出现喘憋、气促、神昏谵语、汗出肢冷、口唇紫绀、舌暗红少津、脉细微欲绝，去制半夏，加用人参、炮附子、麦冬、五味子；亦可选用生脉注射液、参附注射液、清开灵注射液，醒脑静注射液。,（五）加强支持治疗和预防并发症,注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察、监测并预防并发症。抗菌药物应在明确或有充分证据提示继发细菌感染时使用。,（六）重症患者的治疗,重症或发生肺炎的患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍着给予吸氧及其他呼吸支持，发生其他并发症患者应积极采取相应治疗。,六、预防,（一）加强禽类疾病的监测，一旦发现禽流感疫情，动物防疫部门立即按有关规定进行处理。,养殖和处理的所有相关人员做好防护工作。,（二）加强对密切接触禽类人员的监测,当这些人员中出现流感样症状时，应立即进行流行病学调查，采集病人标本并送至指定实验室检测，以进一步明确病原，同时应采取相应的防治措施。,（三）接触人禽流感患者应戴口罩、戴手套、穿隔离衣。接触后应洗手。,（四）要加强检测标本和实验室禽流感病毒毒株的管理，严格执行操作规范，防止医院感染和实验室的感染及传播。,（五）注意饮食卫生，不喝生水，不吃未熟的肉类及蛋类等食品；勤洗手，养成良好的个人卫生习惯。,（六）药物预防,对密切接触者必要时可试用抗流感病毒药物或按中医药辨证施防。,谢谢,