病历书写1.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,病历书写,何建猷,重要意义,1.医疗档案（记录疾病发生、发展、转归、诊疗全过程）,2.临床诊断、治疗、预防依据；,3.示范教学、临床科研、总结经验材料；,4.医疗纠纷、政法、保险机关可靠素材；,5.评估、考核批标（医疗、服务质量、管理水平、技术素质）。,病历种类、内容、格式,一、住院病历,病史、体检、辅助检查结果综合，对,疾病诊断、治疗以及效果的记载。,1.住院病历；（完整）,2.住院病历；（简单）,3.入院记录；,4.再次入院（住院）病历；,5.住院期间其他记录。,住院病历,一般情况,主诉：,主要症状或体征+时间,（感觉异常、功能障碍、形态改变）,现病史：,（发病 就诊过程）包括：,1.发病情况：时、急缓、原、诱因；,2.主症特点：部位、性质、程度、时间；,3.发展演变：间歇、持续、加重、缓解；,4.伴随症状；,现病史：,（发病 就诊过程）包括：,5.诊疗经过;,6.病程中一般情况：精神、体力、食、,睡、二便；,7.有鉴别意义的阴性资料。,既往史：,1.过去健康情况，曾患疾病；,2.预防接种及传染病接触史；,3.药物及其他过敏史；,4.外伤手术史。,系统回顾：,呼吸系统：,（咳、痰、咯血、胸痛、,哮喘史）,循环系统：,（心悸、气促、紫绀、水肿、,高血压史）,消化系统,：,（腹痛、泻、呕血、黑便史）,血液系统：,（皮下出血、鼻 、肝脾大,史）；,泌尿生殖系统：,（尿频、急、痛、,血尿、腰痛、排尿,困难或外生殖器溃,疡史）,神经系统：,（皮肤感觉异常、抽、,瘫、昏迷史）,内分泌代谢系统：,（烦热、多吃、,饮、尿、瘦）,肌肉骨骼系统：,（肢体麻、痛、痉挛、,萎、运动障碍、,关节、骨折、缺陷等）,个人史：,（出生地、经历、文化、职,业、工环境、毒物接触、习,惯、嗜好等）,婚姻史：,（婚否、结婚年龄、对象健,康情况、夫妻关系）,月经史：,（初潮年龄、经期、周期、末,次月经时间或年龄、经量、颜,色、痛经、白带等）,记录格式：,行经期（天）,初潮年龄 末次日期（停经年龄）,周 期（天）,生育史：,（孕次、产次、流产、早,产、死胎、手术产、产褥,热、计划生育情况）,家族史：,（、父母、兄弟、姐妹、,健康情况、血友病、遗传,病、直旁系亲属。）,体格检查：,T.P.R.Bp.,参照诊断学（五版,P210,212）,专科情况：,（各专科特殊记录或图示）,辅助检查：,（病史、体检、辅助检查主,要资料综合摘要，提示诊,断依据）,初步诊断：,包括：1.主要疾病诊断,病因诊断,病理解剖诊断,病理生理诊断,2.次要疾病诊断,并发疾病诊断,伴发疾病诊断,记录者:(签全名),住院医师/实习医师,例:初步诊断,1.风湿性心脏病,二尖瓣狭窄兼关闭不全,心功能不全二度(心功能级),心房颤动,2.慢性扁桃体腺炎,3.肠蛔虫病,诊疗计划:,病情复杂者，拟出急待解决的问,题、办法。（常规检查、临床措施不,列入）,修正诊断或补充诊断：,签名：,年 月 日,住院病历（完整、格式）参,P212,姓名：职业：,性别：地址：,年龄：供史者：,婚姻：可靠性：,籍贯：入院日期：,民族：记录日期：,主诉：,现病史：,既往史：,系统回顾：,呼吸系统：,病历书写要求,1.严肃认真、内容真实、客观；不主观臆测。,2.重点突出，层次分明、条理清楚。,3.术语正确，语言精练、通顺，文字规范、标点正确。,4.项目齐全、全面，不错漏、不涂改。,5.格式规范、统一。,6.记录者及上级医师签全名,记录日期,年 月 日,入院记录（格式）,王，男，38岁，湛江市人，干部，已婚，,因于年月日入院。,患者（精练记现病史）,过去曾患（包括个人史、,婚姻、家族史）,体检：,T P R Bp,（,专科情况，图示）,（重要辅助检查结果）,初步诊断：,签名：,年 月 日,第次住院病历或第次入院记录（格式、,内容略）,5.住院期间其他记录,（1）病程记录（病程录、经过记录）,症状、情绪、心理、饮食、睡眠变化；,检查结果分析、疗效；,会诊或上级医师意见；,诊疗操作记录,诊断或医嘱修改理由；,病人家属重要反映或要求。,注意：“首次记录”、时间、职责、分析、综合、,精练,（2）会诊记录,发现患者有他科情况或疑难问题者。,（会诊申请单、集体会诊 专页）,（3）转科（转院）记录,记录主要病情、原因、注意事项、签名。,（4）出院记录,包括一般情况，入、出院时间、诊断、,主要检查结果、治疗经过、出院时情况豚医,嘱等。,（5）死亡记录,与出院记录似，加转危原因、经过、,抢救措施、死亡原因、时间、最后诊断等。,（6）其他：交、接班、术前、术后、麻醉,记录等。,医嘱内容,长期医嘱 临时医嘱,护理常规 三大常规,护理级别 ,X,线、心电、超声、,等特殊检查,病情 诊断、治疗措施,体位 临时使用药物,饮食 注：“特殊治疗”另,口服药物 立专页。,肌注药物 如 糖尿病,静注、静滴 洋地黄,医嘱要求：,（1）逐项填写，不空、不跨行；,（2）签名（前后、权项）；,（3）口头医嘱及时补记；,（4）注明时间（开、执、停）；,医嘱要求：,（5）重整医嘱、转科、术后（产后）,重写上：“医嘱”及日期（红横,线），重整后医嘱日期记录法：（,原,有、新用）；,（6）整洁、不涂改，若需更改应重叠“取销”（红笔），临时不用者不用者应注“未用”,门诊病历,要求：简明扼要，重点突出,内容：一般情况、科别、日期（时间）、,主诉、病史、体检（阳性征）、实,验室及器械检查、初步诊断、处理,意见、医师签名,注意：根据病情：,轻、重、急、慢、,初诊、复诊、或急诊各有侧重。,诊断步骤和思维方法,诊断：诊察、判断,【建立正确诊断条件】,1.必要的资料；,2.丰富的专业知识、技能；,3.科学的思维方法；,【建立诊断的步骤】,1.调查研究、收集资料；,2.综合分析、推理、提出初步诊断；,3.动态观察，验证诊断。,【建立诊断的步骤】,1.调查研究、收集资料；,（1）详细询问病史,（2）系统的体格检查,（3）必要的实验室及器械检查,（注意：真实、全面、完整）,2.综合分析、推理、提出初步诊断；,运用唯物辨证法，把收集的资料去伪存真、分清主次、抓住重点、进行综合分析，推理判断，要注意以下几个问题：,（1）抓主要矛盾,在复杂的症状、体征中抓最有价值者。,例如：,青年女性，咳嗽、咳痰、腹胀、恶心、,纳差、腹泻、心悸、气促、下肢水肿、口,唇紫绀、颈静脉怒张、肝肿大、肝颈静脉,回流征阳性、心尖部听到舒张期隆隆样杂,音等症状体征。,呼吸系统表现？,消化系统表现？,循环系统表现？,主要矛盾？,（2）矛盾的普遍性和特殊性（共性与个性）,例如：水肿，多种疾病共同征象,普遍性（共性）,但不同病因水肿各有特点,特殊性（个性）,心性：动力影响，与体位有关，水肿始,于下肢,肾性：毛细血管通透性，钠水潴留，始,于皮下疏松组织（眼睑）,肝性：门脉压，白蛋白，主要为腹水。,（3）透过现象，认识本质,掌握各种症状、体征和各项检查结果,与疾病本质的关系。,例如：在心尖部听到舒张期隆隆样杂,音 现象。,二尖瓣狭窄 本质。,（4）局部与整体关系,局部病变可引起全身症状，全身性,疾病也可以局部为突出表现。,例如：疖肿，可有发热、甚至败血,症。,痛风，可以痛风结节为突出,表现。,3.动态观察，验证诊断。,初步诊断是否符合疾病的本质，要在,实践中动态观察，验证。因为：,（1）病史、资料不一定完整无漏；病,情复杂；,（2）疾病的特殊症状体征只在病程某,一阶段出现；,（3）疾病在发展、变化中，一病消失，,另一病出现；,（4）个体差异，药物使用，某些临床,表现可被掩盖；,（5）医师水平、技术检测手段条件限制。,因此，严密观察病情变化和疗效，及,时补充，修正。,确立诊断的思路,1、能否用一元论解释？一种疾病或两种疾,病以上并存；,2、几种可能时，应先考虑常见病、多发病、,可治性疾病；,3、器质性与功能性疾病难鉴别时，只有在,完全排除器质性疾病之后，才可作出功,能性疾病的诊断。,诊断内容,病因、病理解剖、病理生理诊断、主要疾病、次要病（相关、无关）,误诊、漏诊原因分析,1、客观原因,病史不详、神志不清；,病人隐私、伪造、不合作；,病情危重，询问、体检仓促，条件设备差；,疾病复杂、罕见，临床表现缺如、不典型。,误诊、漏诊原因分析,2、主观原因,工作粗心、不认真、不全面、不负责、错漏多；,医生基本功差，基础知识、专业能力水平低；,思维方法不正确，主观臆测，片面相信一两项化验结果；爱面子、不懂不问。,具体病例诊断思维过程：,1、解剖结构有何异常？,2、生理功能有何改变？,3、病理生理变化和发病机制的可能性；,4、可能的病因？,5、考虑病情轻重，勿放过重病；,具体病例诊断思维过程：,6、提出12个假说；,7、权衡假说的支持与不支持症状体征；,8、寻找特殊的症状体征组合，并鉴别诊断；,9、考虑诊断的最大可能性；,10、提出进一步检查处理措施。,谢谢,