乳腺疾病的MRI诊断及鉴别诊断PPT培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,乳腺疾病的MRI诊断及鉴别诊断医学课件,应用指征,乳腺钼靶和临床阴性，而腋窝淋巴结转移瘤,乳腺癌术后，钼靶异常者，鉴别术后疤痕和复发,经皮穿刺活检证实的癌，进行分期,高危人群筛查？,限度,特异性低（6579），不必要的穿刺及花费,不能检出微钙化,MRI vs 钼靶,钼靶与MRI互为补充！,多量腺体钼靶无异常，MRI发现小浸润性导管癌,钼靶,MIP,？,？,泥沙样钙化,？,技术要求,最低1.5T，俯卧位，病人舒适,专用乳腺线圈,高分辨率薄层扫描,Gd造影剂动态增强，时间分辩率1分钟以内(3D压脂梯度回波序列),MR扫描序列,平扫,T1WI，不压脂,T2WIfs,DWI,增强扫描,3D FSPGR+FS（注药后至少扫描3个期相）,参考序列：TR/TE/TI/FA/BW6ms/2.6ms/19.0ms/15,0,/62.5kHz,Matrix:384288,层厚2.4cm,T1WI,T2WI,DWI,动态增强,II型：平台型,乳腺解剖,皮肤,皮下组织,乳腺组织,实质,1520小叶,小叶导管汇合呈610个大导管开口于乳头,间质,脂肪、结缔组织、韧带、血管、淋巴组织和神经,Coopers 韧带，支持作用,乳房由输乳管、腺叶、腺小叶、腺泡以及间质（脂肪、纤维、血管及淋巴管等）,乳腺的结构,1、腺泡腺小叶腺叶乳腺,2、腺泡小叶内终未导管小叶间导管排乳管输乳窦 1520条输乳管乳头,乳腺脂肪,小叶,小叶间结缔组织韧带,腺泡,输乳窦,排乳管,输乳管,乳腺血管,乳腺外上：外侧胸廓动脉,主要供血动脉：内乳动脉（60）,肋间动脉,乳腺淋巴和淋巴结,97引流到腋窝,3内乳淋巴结,MRI能发现更多的乳内淋巴结（强化明显）,良性淋巴结（有血管进淋巴结门）,乳腺血供,乳腺分型,脂肪型乳腺（腺体组织75%）,脂肪型,少量腺体型,多量腺体腺体型,致密型,脂肪型 少量腺体型 多量腺体型 致密型,正常乳腺X线分型,不同年龄阶段乳腺的不同表现,1、青春期,乳腺主要为腺体组织，呈均匀致密影,皮下脂肪及腺体间脂肪呈磨玻璃样密度,乳腺导管呈放射状分布,2、成人期、哺乳期,腺体增殖，脂肪增加，腺体呈结节状致密影,3、老年期：腺体萎缩,主要为结缔组织及脂肪组织,表现为低密度背景上向乳头方向集中的索条状及网状影,生育期乳腺,受激素水平影响,雌激素增加乳腺实质血流,正常腺体可因雌激素水平高而强化,在月经的第2周（714天）检查，受影响最小,正常的腺体强化,月经周期的影响,3W,2W,绝经后乳腺,腺体退化、萎缩被脂肪组织取代,使用激素替代治疗者,类似生育期乳腺,停止治疗后68周行MRI检查,皮肤和乳头,皮肤,光整，厚度约0.52.0mm,无强化,乳头乳晕,对称性,不同程度强化,乳头不同程度强化，皮肤无强化,腋窝,I：位于胸小肌的外下,II：位于胸小肌内侧,III：位于胸小肌内上侧,正常腋窝淋巴结MRI表现,正常腋窝淋巴结：肾形，淋巴门脂肪,对淋巴结转移价值有限度，表现为正常肾形消失，不均匀强化,乳腺基本病变及表面征象,肿块,良性肿块：边缘整齐、光滑，圆形或类圆形,恶性肿块：边缘模糊不清，不规则形或毛刺样改变,钙化,良性：较粗大、呈条状、新月形、环形，密度高、分散,恶性：细砂样、粗细不均、浓淡不一、密集,皮肤局限性增厚、回缩：,多见于恶性肿瘤，或手术后瘢疤所致,乳头内陷：,见于恶性肿瘤，或发育不良,血管增粗、迂曲：,多见于恶性肿块,良性肿块,恶性肿块,良性肿块钙化,恶性钙化,乳腺癌：乳头内陷 皮肤增厚,乳腺导管造影：充盈缺损,卵圆形边缘光滑结节淋巴结,小圆形边缘光滑结节癌,边缘光滑、分叶状肿块浸润性癌,不规则形，边缘毛刺肿块浸润性癌,动态增强曲线类型及意义,动态增强扫描：时间信号强度曲线,型：单相型，逐渐上升型,诊断良性的敏感性和特异性为：52和71,型：平台型，速升平台型,诊断恶性的敏感性和特异性为：43和75,型：流出型，速升速降型,诊断恶性的特异度达90，但敏感性不高（20）,I型：,单相型，逐渐上升型,腺瘤,II型：平台型,III型：流出型，速升速降型,强化类型,局灶性强化,融合片状,点状：,成簇：不均匀，直径大于5mm,节段性,导管强化：,导管的线状或分支状强化，需穿刺（癌的可能大于纤维囊性变）,团簇状强化恶性可能更大,钼靶无异常者阳性预测值较低,肿块强化,均匀强化,不均匀强化,边缘强化,无强化低密度分隔,强化的分隔,中心强化,不均匀强化浸润性癌,均匀强化纤维腺瘤,边缘强化浸润性导管癌,间隔强化浸润性导管癌,间隔低信号纤维腺瘤,中心强化浸润性导管癌,术后脂肪坏死环状强化,非肿块强化,灶状,线状,导管状,节段状（一个单独的导管系统）,局灶性（多个导管系统）：良性多,多局灶性：,弥漫性：良性多,节段性分支线状强化,原位导管癌（,DICS）,不规则线状强化DICS,线状强化术后疤痕,导管强化DICS,节段性强化DICS,局灶性强化DICS,团簇状强化DICS,其他,乳头收缩,乳头受累,平扫导管高信号,皮肤局限性增厚,皮肤受累,水肿,淋巴结肿大,胸肌受累,胸壁受累,出血,异常的信号缺失,囊肿,浸润性小叶癌乳头内缩,乳晕区浸润性小叶癌侵犯乳头,乳腺癌侵及胸壁,术后乳腺血肿，平扫高信号，增强扫描环状强化,乳腺癌的MR改变,不规则性肿物，有毛刺,等/长T1、T2信号（与胸肌比）,DWI呈高信号,动态增强表现为II或III型曲线,MRS有Cho峰,乳腺癌增强基础,强化基础,乳腺癌新生肿瘤血管,微血管密度增加,肿瘤血管对大分子比剂通透性的增加,乳腺癌组织内增大的细胞间隙,图像分析,强化形态,时间信号强度曲线,对乳腺癌良恶性分析需联合动态曲线及肿块形态学综合判断！,Where is the tumor?,正常内乳淋巴结,淋巴结转移,原位导管癌（DCIS）,占所有检出乳腺癌的1/3,3050发展为浸润性癌,钼靶：90有钙化,部分无法检出,无法准确判断病变范围,遗漏部分病灶,MR,检出敏感性2095,强化方式无特异性：局灶性、导管状、线状、节段性等,可能有30不强化,强化曲线60提示为恶性,钼靶有微钙化而MRI无强化病灶者需穿刺活检,MR和钼靶的假阴性,MR优于钼靶,各家报道不一：580,活检证实的DCIS，两个连续层面，导管强化,DCIS,不规则节段性强化,不规则结节状强化,浸润性癌,MR,敏感性可达100,直接征象,肿块：毛刺状边缘、环状强化、外形不规则,非肿块：节段性或成簇的导管样强化,动态曲线：流出型（III）,间接征象,皮肤和乳头改变,淋巴结肿大,结构紊乱,浸润性癌的分类,浸润性导管癌（80）,黏液癌、髓样癌、管状癌、乳头状癌,小于10的为浸润性小叶癌,来源于淋巴、造雪组织及间叶组织的恶性肿瘤,浸润性癌,浸润性导管癌，多中心病变，环状强化、分叶、毛刺。乳头内陷,浸润性导管癌，毛刺肿块,小管状癌，对侧乳腺癌已切除,浸润性小叶癌，不规则肿块，不均匀强化,浸润性小叶癌，多中心病变,B细胞淋巴瘤,血管肉瘤术后，肿瘤残留，富血供，明显强化,浸润性癌VS.导管原位癌,浸润性癌趋向于形成肿块,DCIS则趋向于非肿块伴导管样、线样强化等,目前普遍认为MRI无法准确区分两者，需取得病理学诊断,高危人群筛查,乳腺癌高危人群,基因变异BRCA1 or BRCA2：累积发病率5085。,有乳腺癌家族史、本人有乳腺癌史,何杰金淋巴瘤胸部放疗史,原穿刺活检不典型增生者,钼靶,标准的筛查手段,致密型乳腺癌检出率低,MRI,能检出钼靶和体检阴性的癌,Meta分析：34的活检阳性预测值（同钼靶相当：2040）,必须具备对只在MRI上发现的病灶进行穿刺活检的能力,右乳腺癌术后1年，左乳小病变，钼靶及B超阴性。穿刺活检证实为浸润性导管癌，行保乳术,有乳腺癌家族史，钼靶及超声阴性，穿刺活检证实为浸润性导管癌,新辅助治疗,影像评价治疗反应标准（形态学）,以连续检查中测量的肿瘤体积变化为标准,单一径线测量:,局部反应:直径减小30%,进展:直径增加20%,垂直双径线测量,局部反应:直径减小50%,进展:直径增加25%,新辅助治疗,新辅助治疗后MRI变化,:,肿瘤体积缩小,圆形病灶：向心性收缩保乳手术,不规则病灶：线样多中心收缩手术切除,新辅助治疗,新辅助治疗后MRI变化,:,强化峰值的改变：峰值降低,时间强化曲线的演变：曲线平直,乳腺癌新辅助化疗,MRI较钼靶及超声更好的检测治疗效果,疗效判断：,完全反映：病变完全消失,部分反映：病变体积缩小大于50,无反映：,浸润性导管癌，化疗后，肿块及淋巴结显著变小,评价肿瘤程度,临床重要性,病变位于多个象限（多中心病变）：不能保乳,一个象限内多发病变（多灶性病变）：扩大切除，可能不能行保乳术,侵犯胸肌、胸壁和/或皮肤：扩大切除受累部位,同时检出对侧乳腺癌：相应处理,同侧乳腺,肿瘤大小：同组织标本相关性最好，但有过高估计的可能,额外病灶：2063可有额外病灶，其中1967为浸润性。尤其是直径大于2.5cm者。可同一象限，也可非同一象限。,优于钼靶，超声及体检,局部复发：与多灶性或多中心性病变有关,浸润性：保乳术，15年随访，无放疗者36复发；放疗者12复发。,DCIS:保乳术，8年随访，无放疗者31复发；放疗者13复发。,浸润性导管癌伴DCIS术后1月,局部血肿，血肿周围散在强化,随访血肿吸收，局部复发DCIS,浸润性导管癌伴DCIS侵犯胸壁（强化）,浸润性导管癌，侵犯皮肤，与胸肌关系密切但未累及（未强化）,对侧乳腺,同时发现：在3月到1年时见内钼靶和/或体检可有2发现对侧乳腺癌,有对侧乳腺癌者倾向于遗传相关、多中心,随后发现：每年0.5-1.0%的机会发现对侧乳腺癌，累计可能达15。,对策：密切随访检查、穿刺、预防性化疗或切除,MRI敏感性高于超声和钼靶,右乳：浸润性小叶癌，钼靶和超声亦检出,左乳：同时检出，浸润性导管癌，钼靶及超声无显示,右乳DCIS术后5年，局部浸润性导管癌伴DCIS,左乳：浸润性导管癌伴DCIS,浸润性小叶癌,占浸润性癌的1014,常无钙化，钼靶假阴性较多,常易多中心或双侧发病,MRI更有助于评价浸润性小叶癌的程度,浸润性小叶癌，右乳，两处病灶,同时发现左乳浸润性小叶癌,波谱,1H MR波谱诊断乳腺癌：cho峰升高，标志存在恶性肿瘤,作用及限度,文献报道诊断乳腺癌的敏感性70100；特异性67100。,无强化肿块，可提高穿刺活检的阳性预测值（从20到63）,小于2cm的肿块价值有限,部分可出现假阳性,分泌乳汁时choline可升高,MR对乳腺癌评价小结,作用,检出浸润性癌的敏感性（98）高于钼靶及超声,评价肿瘤病变范围，检查多灶性或多中心病变以及对侧乳腺癌,保乳或重建手术后随访,新辅助化疗前后,特异性低（6579），在改变治疗计划之前，对MR额外发现的病变进行活检是必要的,不能检出微钙化,原位癌检出的敏感性、特异性均较低,目前用来进行乳腺癌筛的作用查尚有争论,限度,良性病变简介,纤维囊性病,最常见的乳腺病变，常为双侧,导管上皮和基质随月经周期发生的扩张和扭曲,有各种大小不一的囊和基质纤维化构成,平扫T2WI多发囊状高信号 增强T1WI，多发点状强化,纤维腺瘤,乳腺最常见良性肿瘤,好发于年轻女性,(30,岁左右,),由上皮和基质组成,围以假包膜,多为光滑圆形,卵圆形或分叶状肿物,乳头状瘤,好发于主输乳管,位于乳头附近,常伴有乳管扩张,单发或多发,直径多小于1cm,多数患者可表现为乳头血性溢液,乳头状瘤伴乳管扩张,乳头状瘤-乳头瘤病伴乳管扩张,硬化性腺病,结缔组织增生并有不同数量的上皮和肌上皮组织,斑片或弥漫性增强,有时可能与导管癌和小叶癌混淆,硬化性腺病，班片状强化，伴多发斑点状强化,乳腺疤痕,术后短时间内可有血肿，T2WI高信号，T1WI增强环状、结节状或线状强化,动态曲线无法同复发鉴别：都可表现为流出型,3到6月后疤痕成熟，成致密的纤维组织，无强化，可同复发鉴别,受放疗照射的疤痕在照射1年后成熟,浸润性导管癌和DICS术后，T2WI T1WI 增强,减影后，疤痕无强化,整形术后1月,7月,活检后，乳晕区强化,6月后，几乎完全消失,乳腺植入物,目的,检测硅胶植入物破裂与否,平扫及特殊序列设计（压水T2WI）,检测乳腺癌,平扫及增强扫描,植入物,植入物的位置及类别,位于腺体后胸肌前：美容,胸肌后：乳腺切除后,包括：盐水、硅胶或混合物,表现(硅胶),长T1，长T2,低信号的包膜：植入物的包膜及纤维包裹,胸肌后植入物，可见放射状的皱襞，与包膜相连,轻度渗出,鼻征,压水T2WI，包膜内外均可见破裂漏出,T1WI漏出的硅胶为低信号,硅胶植入物,多灶性浸润性小叶癌,植入物破裂,谢 谢！,