急性CO中毒的诊治.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,贵阳医学院内科教研室呼吸科,*,急性一氧化碳中毒,CO,的理化特性,含碳物质燃烧不完全，都可产生一氧化碳,(CO),CO,是无色、无臭、无味的气体、气体比重,0.967,。,CO,中毒分为：,生活性中毒和生产性中毒,发病机制,CO,COHb,240,倍,是氧合血红蛋白,(O,2,Hb),解离速,度的,1,3 600,CO,Hb,阻止,O,2,Hb,解离，血氧不易释放给组织造成细胞缺氧。,CO,二价铁,损害线粒体功能,肌球蛋白影响氧从毛细血管弥散到细胞内的线粒体,还原型的细胞色素氧化酶的二价铁结合抑制细胞色素氧化酶活性影响细胞呼吸和氧化过程,阻碍对氧,的利用,血红蛋白,(Hb),病理变化,大脑和心脏最易遭受损害,能量代谢障碍，脑细胞内水肿,、,脑细胞间质水肿，脑循环障碍。心肌细胞受损可见缺血性损害或心内膜下多发性梗死,。,机理：血管内皮细胞缺氧,肿胀，脑,血循环障碍,；缺氧时脑内酸性,代谢产物蓄积血管通透性,增加脑,细胞间质水肿。脑循环障碍脑血栓形成、皮质和基底节区局灶性缺血坏死及广泛的脱髓鞘,改变少数,发生迟发,性脑病。,在,24,小时内死亡者，血呈,樱桃红色,。各脏器充血水肿和点状出血,临床表现,急性中毒,的表现：按中毒程度可分三级（正常血液中,COHb,可达,5,10,）,一、,轻度中毒,a),出现不同程度的,头痛、头昏,、心悸、四肢,无力、恶心、,呕吐等,;b),原有冠心病患者可出现心绞痛,c,）,脱离中毒,环境吸入,新鲜空气或氧疗，,症状很快消失。血液碳氧血红蛋白浓度,10%-20%,。,临床表现,除有上述症状外,，患者还可出现呼吸困难、幻觉、视物不清、判断力下降、运动失调等；意识,障碍表现,为嗜睡、意识模糊或浅昏迷，,呼吸、血压、脉搏可有改变。,经氧疗等,抢救,后可恢复正常且,无,明显并发症。,血液碳氧血红蛋白浓度,30%-40%,。,二、中度中毒,临床表现,三、重度中毒,具备以下任何一项者,:1.,意识障碍程度达深昏迷,或去皮质综合征状态,。,2.,患者有意识障碍且并发有下列任何一项表现者,:a),脑水肿,;b),休克或严重的心肌损害,;c),肺水肿,;d),呼吸衰竭,;e),上消化道出血,;f),脑局灶损害如锥体系或锥体外系损害体征。碳氧血红蛋白浓度可,高于,50%,。,3.,死亡率高，幸存者多有不同程度的后遗症。,急性中毒的表现,中毒程度,神经,系统表现,血,COHb,浓度,治疗反应,轻度中毒,轻,中度,10,20,症状很快消失（,吸人新鲜空气或氧疗）,中度中毒,浅昏迷,对光反射和角膜反射迟钝,30,40,可以恢复正常且无明显并发症,重度中毒,深昏迷,去大脑皮层状态,50,（内科学：,40-60%,）,死亡率高，幸存者可有并发症,中毒后迟发脑病的表现,意识障碍恢复后,，经过,2,60,天，,再次出现一系列神经、精神障碍的临床表现。,“,假愈期,”,精神,意识障碍：,呈痴呆木僵、谵妄,状态或去大脑皮层状态,;,锥体外系,神经障碍,：出现,帕金森氏综合征的表现,;,表情淡漠、肌张力增强、静止震颤、前冲步态。,锥体系,神经损害：,如,偏瘫、病理反射阳性或小便失禁等,大脑皮质局灶,性功能障碍：如,失语、失明,、,不能站立、继发,性癫痫。,脑神经及,周围神经损害：,视神经萎缩,、听神经损害、周围神经病变,其它症状,急性一氧化碳中毒时还可出现脑外其他器官的异常，,如受压部位皮肤可出现红肿和水泡,、肌肉肿痛、心电图或肝、肾功能异常，单神经病或听觉前庭器官损害等。这些异常均不如中枢神经症状出现得早，仅见于部分患者，或为一过性。,实验室检查,血液,COHb,测定,加碱法,12,滴血，,34ml,水，,12,滴,10%,氢氧化钠,COHb,增多,正常血液,分光镜检查法,脑电图检查,：可,发现中度及,高度异常，可见弥漫性低波幅慢波，与缺氧性脑病进展相平行。,头部,CT,检查：,可,发现脑部有病理性密度,减低区,。,COHb,50,时才呈阳性反应,脱离中毒现场,8,小时以内,尽早抽取静脉血,淡红色,绿色,诊断原则,根据吸入较高浓度一氧化碳的接触史和急性发生的中枢神经损害的症状和体征，结合血中碳氧血红蛋白,(HbCO),及时测定的结果，现场卫生学调查及空气中一氧化碳浓度测定资料，并排除其他病因后，可诊断为急性一氧化碳中毒。,鉴别诊断,轻度急性一氧化碳中毒需与感冒、高血压、食物中毒、美尼尔氏综合征等鉴别，中度及重度中毒者应注意与其他病因,(,如糖尿病、脑卒中、脑膜炎、安眠药中毒等,),引起的昏迷鉴别，对迟发脑病患者，需与其他精神病、帕金森氏病、脑血管病等进行鉴别诊断。,治 疗,脱离,CO,的接触,纠正缺氧,吸人纯氧,30,40,分钟,3,个大气压的纯氧,20,分钟,高压氧,舱治疗 迅速纠正缺氧,吸人新鲜空气,4,小时,防治脑水肿,目前最常用,20%,甘露醇快速静滴，也可注射呋塞米脱水。三磷酸腺苷、糖皮质激素也有助于缓解脑水肿。频繁,抽搐首选,地西泮,10-20mg,静脉注射，抽搐停止后可实施人工冬眠。,治 疗,促进脑细胞代谢,能量合剂（三磷酸腺苷、辅酶,A,、细胞色素,C,）；大量维生素,C,；甲氯芬酯（氯酯醒）,250-500mg,肌注；胞磷胆碱,500-1000mg,加入,5%,葡萄糖溶液,250ml,静滴，每日一次。对迟发脑病者，可给予高压氧、糖皮质激素、血管扩张剂或抗帕金森氏病药物与其他对症与支持治疗。,防治并发症和后发症,治 疗,a),轻度中毒者，可给予氧气吸入及对症治疗,;,b),中度及重度中毒者应积极给予常压口罩吸氧治疗，有条件时应给予高压氧治疗。,c,）呼吸停止时应及时进行人工呼吸和机械通气。,总结,急性一氧化碳中毒患者如继发脑水肿,(,意识障碍加重，出现抽搐或去大脑强直，病理反射阳性，脑电图慢波增多或视神经乳头水肿,),、肺水肿、呼吸衰竭、休克、严重心肌损害或上消化道出血，皆提示病情严重。,总 结,血液碳氧血红蛋白,(COHb),如果高于,10%,，可提示有较高浓度一氧化碳接触史，对本病诊断及鉴别诊断有参考意义。但脱离中毒现场后，血中,COHb,浓度即下降，并与临床表现程度有时可不平行。故,COHb,检测若不及时，不宜作为诊断分级的依据。停止接触一氧化碳,8h,以上的患者，因,COHb,多在,10%,以下，一般已无必要进行,COHb,检查。,总 结,CO,中毒引起的组织缺氧，造成一定时间内全脑缺血缺氧。临床上轻则头昏呕吐，重则昏迷抽搐，呼吸循环衰竭和死亡。部分一氧化碳中毒后存活的病人，无再接触,CO,，在中毒症状消失后,2,60,天（平均,5.7,天）再出现脑功能异常，这就是一氧化碳中毒比较特异的损伤,-,迟发性神经精神症（,delayed neuropsy chiatric seguelea,DNS,）亦称迟发性脑病。主要表现为：头痛、烦燥、淡漠，注意力不集中，认知障碍，遗忘症、缄默症、尿便失禁、步态失调等。,总 结,急性一氧化碳中毒迟发脑病与后遗症不同。后者的症状直接由急性期延续而来，而迟发脑病系指急性一氧化碳中毒昏迷苏醒后，经过一段时间的假愈期，突然出现以意识精神障碍、锥体外系或锥体系损害为主的脑病表现，故中度及重度急性一氧化碳中毒患者昏迷清醒后，应观察,2,个月，在观察期间宜暂时脱离一氧化碳作业。回顾性研究指出：一氧化碳中毒后来诊病人中,2%,30%,出现,DNS,。,谢谢！,