宽QRS波心动过速的鉴别诊断【可编辑的PPT文档】.ppt

Click to Edit Master Title Style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Click to Edit Master Title Style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,宽,QRS,波心动过速的鉴别诊断,VT(80%),SVT(20%),Stewart RB.Ann Intern Med 1986,Wide QRS Complex Tachycardia,QRS,宽度,120ms,心室率,100bpm,规则或基本规则,WCT,的定义,WCT,的分类,1,、,窦性心动过速,2,、室上速,3,、房扑,4,、房颤,5,、室性心动过速,RBBB,LBBB,室内阻滞,差传,显性预激,合并,以上各种心律失常之病因、临床表现、处理原则、预后迥然不同，故鉴别诊断至关重要。,室上性心动过速,室性心动过速,鉴别,宽,QRS,波心动过速的分类,6.,起搏器介导性心动过速（,pacemaker mediated tachycardia,，,PMT,）,典型的,PMT,是指发生在双腔起搏系统中的环形运动心动过速；,广义的,PMT,还包括起搏器的频率奔放。,无,WCT,中80为,VT,概念。,任何,WCT,在无依椐表明由其它机制所致前，均初步拟诊为室速（医师对,WCT,进行鉴别时,VT,的诊断率仅32）,常见的误区,易根据血流动力学做出,VT,判断,临床上,VT,时血流动力学常常是稳定的，患者可无明显症状。,心动过速对血流动力学影响的主要因素更多与心率、血压、基础心脏程度、左心室功能相关，而与是否为室速关系不大。,此外,SVT,时出现晕厥亦非少见。,常见的误区,过分关注室房分离这些指标,(,特异性强而敏感性差,),。,文献报道仅,50%,的,VT,有室房分离，而心电图仅可识别其中一半，其余一半需用食管导联方可显示。当心率,160bpm,，要确定,P,波存在与否很困难。,心室夺获或室性融合波出现率亦不高。,常见的误区,病史的价值,首先明确有无器质性心脏病,合并,MI,、扩心病、,HF,时高度怀疑,VT,MI+WCT,，,98可能,VT,先,MI,后,WCT,几乎,100,VT,AAD,对,QRS,宽度的影响,心动过速频率愈快,AAD,减慢传导作用愈强,病史愈长,(3,年,),，,SVT,可能性愈大,寻找室房分离的体征,颈静脉“炮,A,波”,S1,强弱不等,逐次心搏间的收缩压不等,心电监测下行增加迷走张力动作,心动过速突然终止，,室上速,？,显现,VT,的室房传导,显露房扑/房颤,150 BPM,的心率常为心房扑动伴,2:l,传导，预激并发房颤者心率常超过,200 BPM,。,体检的重点,心律的特征：,室房分离,心室夺获,室性融合波,QRS,波图形的特征,QRS,波宽度,额面电轴分析,胸导联波形分析,心电图的一般性分析,室房分离,/,心室夺获,/,室性融合波均高度提示室速,描记,12,导联心电图，长条记录最易显露,P,波导联,(V1/,下壁导联,)ECG,ST-T,形态的不规整提示室房分离,心室夺获,和室性融合波发生条件：,室速频率较慢，心室率140,BPM,室速无室房逆传,房室结功能正常,心电图的一般性分析,心电图长条记录有助发现,VA,分离,室房分离的间接征象,：,ST-T,不规整,室房分离,aVF,导联可见清晰的,P,波，呈室房分离,室速时的心室夺获和融合波,V1,E,F,C,VT(E),融和波,(F),夺获,(C),室速时的心室夺获和融合波,C,F,C,QRS,宽度：愈宽，,VT,可能性愈大。,RBBB,型140,ms,、,LBBB,型160,ms,，,85,为室速，尤窦律,QRS,波正常时，但应注意室上速伴左侧旁道前传，心室肥厚等，,140ms,差传少见。,QRS,波宽度的诊断意义,应用这一标准时应注意,少数情况时，室速的,QRS,波增宽不明显，如特发性室速，束支折返性室速、分支性室速（120140,ms,）。,需结合病史排除抗心律失常药物或其他药物对,QRS,波宽度的影响。,QRS,波越宽，需提示为室速，当0.20秒时，几乎可以肯定为室速。,对同一个患者的多次心动过速发作的心电图，都是宽,QRS,波时，提示室速，如果有宽有窄，几乎可以排除室速。,无人区电轴（,no mans land,）,当,QRS,波的额面平均电轴位于,-90,-180,区域,（西北象限电轴、极度左偏或右偏电轴）,心室除极的方向与正常心室除极的方向完全相反,额面电轴,无人区电轴的意义,窦性心律,:95,属于病理性改变,5,属于生理性变异,（又称,S,S,S,综合征）,WCT:,10,的室速具有无人区电轴,无人区电轴诊断,VT,的特异性几乎,100%,心电轴极度右偏几乎肯定为,VT,胸导联波形分析,胸前导联,QRS,波同向性,V,1,和,V,6,的,QRS,波形态,胸前,QRS,导联同向性高度提示,VT,约占室速心电图的20，而且负向同性与正向同性发生率几乎相同，各占10，其对室速的诊断敏感性较低，但诊断的特异性较高，约为90。,如果是负向同向性，一般可以肯定为室速。,如果是正向同向性，绝大多数为室速，少部分为室上速伴左侧旁路前传，但这部分患者窦性心律时常常可以见到预激的图形。,心电图的一般性分析,胸前导联,QRS,波同向性,胸前导联,QRS,负向同向性,:,几乎完全,VT,胸前导联,QRS,正向同向性,:,绝大多数,VT,胸前导联,QRS,正向同向性,:,少数是,SVT,V,1,和,V,6,的,QRS,波形态左室室速图形（,V,1,主波向上）,右室室速图形（,V,1,主波向下）,RBBB,型宽,QRS,心动过速提示,VT,的特征,LBBB,型宽,QRS,心动过速提示,VT,的特征,预激合并房颤的特征性表现,心室率极快（220,bpm,）,QRS,更宽（140,ms）,绝对不整（乱）,房颤伴旁路前传,(,一,),Wellens,流程（,1978,年）,QRS,时限,140ms,电轴左偏超过,30,室房分离与室性夺获,V,1,呈,RS,或,RSr,（兔耳型），,V,6,呈,rS,或,QS,型，,R/S1,。,室上性心动过速伴心室内差异性传导：,QRS,时间,60 ms,。,V,6,有,Q,波。,QRS,波时限,160 ms,注：用于右室室速的诊断（左束支样宽,QRS,波）四项标准中每一项对诊断,VT,都有极高的预测准确性，但具有显著减慢心室内传导药物如,Ic,类或胺碘酮等抗心律失常药物也有延长心室内传导时间，故在参照上述标准时需排除药物所致的影响。,(,三,)Griffith,流程（,1991,年）,提示室速的变量：心梗病史、,aVF,和胸导联的,QRS,波形、心动过速时额面电轴较窦性偏移超过,40,度。,aVF,导联特征：,RBBB,时呈,QS,或主波向下，,LBBB,时呈,QS,或,qR,型诊断为,VT,；,QRS,呈不典型,BBB,图型时诊断为,VT,，以上均阴性诊断为,SVT,。,如果一个标准符合可能为室速，如果,3,到,4,个符合则基本肯定为室速。,Griffith,所定义的典型,BBB,诊断标准,V,1,导联,V,6,导联,RBBB,rsR(R,r),Rs,型，,R,S,；,Q,波时限,40 ms,，振幅,0.2 mV,LBBB,rS,或,QS,型；,r,或,Q,波起点至,S,波最低点,70 ms,；,R,型，无,Q,波,(,四,),Brugada,流程（,1991,年）,4,步流程,胸前导联无,RS,型,QRS,波,RS,间期,100ms,房室分离,具有室速,QRS,波的特征,（与,SVT,伴差传相鉴别,）,Brugada,法或,Griffith,法均不适合于与,WPW-SVT,、双分支阻滞的,SVT,、部分特发性室速的鉴别，尤其对,QRS,呈,LBBB,型的特发性,VT,易误诊为,SVT,。,3,步流程,V,4,V,6,导联以负向波为主,V,4,V,6,导联有,qR,波,房室分离,（与预激性心动过速相鉴别,）,依,Brugada,流程诊断,VT,依,Brugada,流程诊断,SVT,伴差传,依,Brugada,流程诊断,SVT,伴差传,SVT,合并,LBBB,请根据,Brugada,流程图做出诊断：,VT,请根据,Brugada,流程图做出诊断：,SVT,伴差传,请根据,Brugada,流程图做出诊断：,VT,(,五,),Vereckei,流程（,2007,年）,室房分离,aVR,导联出现起始,R,波,QRS,波形态无束支或分支阻滞形态,Vi/Vt,1,Vi,代表心室初始除极,Vt,代表心室终末除极,室上速伴束支阻滞,心室的初始初极在希浦系统，除极速度快，,Vi,值大；终末除极在心室肌间，除极速度慢，,Vt,值小，,Vi/,Vt,1,室速,心室的初始初极在心室肌间，除极速度慢，,Vi,值小；终末除极在希浦系统，除极速度快，,Vt,值大，,Vi/,Vt,1,Vi/,Vt,诊断标准的原理,从城市到农村,先快后慢,先陡后缓,先快后慢,先慢后快,如何计算,Vi/,Vt,多导联同步记录心电图,要测量,Vi,、,Vt,值必须选择心室激动,QRS,波群起点与终点清晰可认的导联。,选择,QRS,波呈双相或多相波的导联,其,R,波要高,S,波又深的导联。以选择胸导为主,多选用,V,3,导联,次之为,V,5,再次之为,V,2,。个别也可选用肢体导联,Vi,和,Vt,值取绝对值,不分正负,(,五,),Vereckei,流程（,2007,年）,局限性：,不能识别束支折返性室速、分支型室速、旁道前传性室速，因为上述心动过速可出现起始向上的向量。,Vi/,Vt,不适用于,:,局部心肌梗死如前室间隔梗死伴室上速时,梗死心肌传导速度慢使,V,i,值病理性减小,V,t,值增大,;,QRS,波起点和终点难以辨认,;,分支型室速伴窄,QRS,波,;,折返环路靠近希浦系。,(,六）,aVR,单导联诊断的,4,步流程,(2008,年）,Vereckei,et al.EHJ 2007;28,589600,第一步,QRS,波起始波为,R,波,临床评价,482,例：,146,例,QRS,起始波,R,波，,144,例,VT,2,例,SVT,。,检出室速的敏感性,38.9%,，特异性,98.2%,，正确诊断率,98.6%,。,第一步,QRS,波起始波为,R,波,第二步：,QRS,波起始,r,或,q,波,40ms,临床评价,336,例：符合,QRS,波起始,r,或,q,波,40ms,标准,74,例，,65,例,VT,，,9,例,SVT,。,检出室速的敏感性,38.8%,，特异性,91.8%,，正确诊断率,87.8%,。,第二步：,QRS,波起始,r,或,q,波,40ms,第三步：,QRS,波起始部有顿挫,临床评价,262,例：,37,例,QRS,波起始部有顿挫，,32,例,VT,，,5,例,SVT,。,检出室速的敏感性,19.9%,，特异性,95%,，正确诊断率,86.5%,。,第三步：,QRS,波起始部有顿挫,第四步：,Vi/Vt,1,第四步：,Vi/Vt,1,临床评价,225,例：,129,例,Vi/Vt,1,，,117,例,VT,，,12,例,SVT,；,96,例,Vi/Vt,1,，,84,例,SVT,，,12,例,VT,。,检出室速的敏感性,90.7%,，特异性,95%,，正确诊断率,89.3%,第四步：,Vi/Vt,1,存在问题,Vi/,Vt,的局限性,盲区（,aVR,低电压）,预激性心动过速,(,六）,aVR,单导联诊断的,4,步流程,优势,诊断正确性高（,91.5%,）,优于,Brugada,法（,85.5%,）,简单省时好记，适合急诊应用,室速！,1.aVR,导联,起始宽,q,aVR,单导联鉴别诊断流程,小 结,鉴别上综合病史、临床表现,认真分析,ECG,特征,室房分离,胸前导联负向同向性,aVR,，,Vi/,Vt,必要时食道电生理或心内电生理,Thanks,Thanks,Thanks,Thanks,谢谢！,