第二十九章生殖内分泌系统(第3-8节).ppt

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018-07-30,#,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018-07-30,#,作者,:,曹云霞,单位,:,安徽医科大学,第,二十九,章,生殖内分泌疾病,（,38,节）,作者,:,陈子江,单位,:,山东大学,第一节,异常子宫出血,第二节,闭经,第三节,多囊卵巢综合征,第四,节 痛经（略）,第五,节 经前期综合征（略）,第六节 绝经综合征,第七节 高催乳素血症（略）,第八节 早发性卵巢功能不全,多囊卵巢,综合征,第三节,多囊卵巢,综合征,是一种,生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征,。,持续性,无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗是其重要特征，是生育期妇女月经紊乱最常见的原因，其病因至今尚未阐明,。,目前,研究认为，其可能是由于某些遗传基因与环境因素相互作用所致,。,因,Stein和Leventhal于1935年首先报道，故又称Stein-Leventhal综合征。,多囊卵巢综合征概念,雄激素,过多,；,雌酮,过多,；,黄体,生成激素/卵泡刺激素（LH/FSH）,比值,增大,；,胰岛素,过多。,内分泌特征,卵巢,变化,大体检查：双侧卵巢均匀性增大，为正常妇女的,2,5,倍，呈灰白色，包膜增厚、坚韧。切面见卵巢白膜均匀性增厚，较正常厚,2,4,倍，白膜下可见大小不等、,10,个囊性卵泡，直径多,1,。,血清,催乳激素（,PRL,）：,20%,35%PCOS,的患者可伴有血清,PRL,轻度增高,。,抗米勒管激素：血清,AMH,多为正常人,24,倍。,辅助检查,诊断,危险因素,2,型糖尿病，高血压，肥胖，早发,冠心病；性,毛过多，,PCOS,的阳性家族史。,临床表现,月经异常,高雄激素症状,肥胖,黑棘皮症,辅助检查,血清生殖激素浓度测定,盆腔超声检查,基础体温测定,筛查代谢并发症,诊断步骤,病史询问,年龄，就诊原因，月经情况，婚姻状况，目前有无不孕和生育要求。体重改变、家族中糖尿病、肥胖、高血压、体毛过多、类似疾病史。既往相关检查结果、治疗措施及效果。,体格检查,身高,、体重、血压、乳房发育、有无挤压溢乳、体毛分布、有无黑棘皮症、痤疮等。,妇科,检查：外阴发育和阴蒂情况、,阴道黏膜,是否受雌激素影响、子宫颈黏液量、子宫体及附件有无器质性疾病,见前面,辅助检查,有,无肥胖及中心型肥胖,男性肥胖：肥胖,BMI,25,、,WHR,0.85,腹型,肥胖：腰,/,臀比,(WHR,),0.8,，腰围,90cm,有,无糖耐量,受损、糖尿病,、,代谢,综合征,经典,的,PCOS,患者：月经异常和高雄激素，有或无,PCOS,，,代谢,障碍表现,较重；,无,高雄激素,PCOS,：只有月经异常和,PCOS,，,代谢障碍表现较轻；,诊断,分型,治疗,青春期女孩；,无生育要求的育龄期妇女；,生育后保健；,有生育要求的育龄期妇女,；,调整月经周期,促进生育,改善胰岛素抵抗和代谢异常,预防心、脑血管疾病,预防围生期并发症和胎源性疾病,保护子宫内膜,预防内膜癌,PCOS,的治疗措施,治疗,目标,近期：调节月经周期，改善多毛和痤疮，控制体重；,远期：预防糖尿病和代谢综合征，预防子宫内膜癌，预防心血管疾病事件,；,（一）无生育要求的,PCOS,患者治疗,治疗,方法,调整生活方式,，控制体重；,短效避孕药,（,C,OC,）周期性调经；,孕激素周期性调经；,治疗胰岛素抵抗,二甲双,胍。,（二）有生育要求的,PCOS,患者治疗,体重控制和生活方式调整,克罗米芬（,CC,）诱导,排卵,芳香化酶抑制剂诱导排卵,胰岛素增敏剂,小剂量,FSH,递增方案诱导排卵,腹腔镜卵巢打孔术,辅助,生殖技术,IVF,/IVM,第一线,第二线,第三线,体重控制是PCOS促排卵的优先,步骤,减轻体重是,PCOS,伴肥胖患者的第一位的治疗，理想的体重减轻至少要达到,5%,；,肥胖,除了伴发其它的风险，如冠心病和糖尿病，还影响卵母细胞质量和妊娠结局；,克罗米芬,抵抗的发生，多归因于游离睾酮升高、高胰岛素血征、糖耐量异常、肥胖的情况，体重控制后可以很好地改善卵巢反应和排卵；,临床,上需注意到体重正常妇女的腹型肥胖。,CC,促排卵的临床指标评价,一线治疗,CC,仍然是,PCOS,促排卵的第一线药物，可以获得每周期,75,%,80,%,的排卵率，,22%,的妊娠率，但是仍然有,15%,的患者存在,CC,抵抗,，50,%,的患者仍然不能获得妊娠；,CC,抵抗的标准定在,150mg/,天,5,天，无优势卵泡生长；这个剂量可导致,75%,的排卵；,一般,促排卵周期应达到,6,个周期的时间，累计,6,个周期的活产率可达到,50,%,60,%,；,副作用,较少，多胎率,10,%,，,OHSS,罕见。内膜和,宫颈黏液,的问题没有证明影响妊娠。,B,超监测和黄体酮支持并不是必须的。,Gns,应用的主要副作用是高取消率，多胎妊娠和,OHSS,风险，因此作为第二线治疗；,在,促排卵方案的比较中，,Gns,仍然是最有效的药物，但是因为其过度刺激的风险，治疗剂量的调整必须是基于每天监测的；,低,剂量,FSH,方案的妊娠率与高剂量相似，但是多胎妊娠和,OHSS,的风险是有限的。,促性腺激素（,Gns,）促排卵的临床指标评价,二线治疗,卵巢打孔术为,PCOS,手术,治疗，手术适应症：,克罗米芬,治疗无效的,PCOS,患者。,LH,持续增高的,PCOS,患者。,需要,进行腹腔镜检查的,PCOS,患者。,不能,进行促性腺激素治疗的,PCOS,患者,。,PCOS,的卵巢打孔术,二线治疗,腹腔镜下卵巢打孔术,在体重控制、,CC,或,AI,刺激、或,LOD,治疗失败后，是否放弃,Gns,方案,，直接,进行,IVF,的观点存在争议。,因为胚胎移植,数目可控，,IVF,是一个合理选择。,合理的,IVF,促排卵方案仍然存在争议。,需要,临床的,RCTs,研究比较,FSH+GnRH-a,或,GnRH-,a,方案,的优劣。,现有,文献表明，对,PCOS,或非,PCOS,患者，,IVF,治疗的妊娠率相似,，提示,PCOS,并未累及胚胎种植的环节,。,IVF,治疗,PCOS,的临床指标评估,三线治疗,绝经综合征,第六节,绝经,综合征,是,指妇女绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状,。,绝经,分为,自然绝经和人工绝经,。,自然,绝经,指卵巢内卵泡生理性耗竭所致的绝经,；,人工,绝经,指两侧卵巢经手术切除或放射线照射所致的绝经。,概念,绝经前后最明显变化是卵巢功能衰退，随后表现为下丘脑-垂体,功能退化,，从而表现为激素水平变化,。,雌激素,卵巢功能衰退的最早征象是卵泡对FSH敏感性降低，FSH水平升高，早期受升高的FSH刺激，雌激素水平升高，继之降低,。,孕酮,绝经过渡期卵巢尚有排卵功能，但,因,卵泡发育质量下降,，,黄体功能不良，导致孕酮分泌减少。绝经后无孕酮分泌,。,雄激素,绝经后雄激素来源于卵巢间质细胞及肾上腺，总体雄激素水平下降。由于升高的LH对卵巢间质细胞的刺激增加，使睾酮水平较绝经前增高。,内分泌变化,促性腺激素,绝经过渡期,FSH,水平升高，呈波动型，,LH,仍在正常范围，,FSH/LH,仍,1,。,促性腺激素释放激素,绝经后,GnRH,分泌增加，并与,LH,相平衡,。,抑制素,绝经后妇女血抑制素水平下降，较雌二醇下降早且明显，可能成为反映卵巢功能衰退更敏感的指标,。,抗苗勒管激素,绝经后抗苗勒管激素水平下降，较,FSH,升高、雌二醇下降早，能较早反映卵巢功能衰退。,近期,症状,月经紊乱：由于,稀发排卵或无排卵，表现为月经周期不规则、经期持续时间长及经量增多或减少。,血管舒缩,症状：主要,表现为潮热，为血管舒缩功能不稳定所致，是雌激素降低的特征性症状。,自主神经失调症状：常出现如心悸、眩晕、头痛、失眠、耳鸣等自主神经失调症状。,精神神经症状：注意力不易集中，情绪波动大，如激动易怒、焦虑不安或情绪低落、抑郁、不能自我控制等情绪症状。记忆力减退也较常见。,临床表现,远期症状,泌尿生殖器绝经后,综合征：,50%,的绝经期女性会出现该综合征，主要表现为泌尿生殖道萎缩症状，出现阴道干燥、性交困难及反复阴道感染，排尿困难、尿痛、尿急等反复发生的尿路感染。,骨质疏松：雌激素缺乏使骨质吸收增加，导致骨量快速,丢失，而,出现骨质疏松。,阿尔茨海默病：,绝经后期妇女比老年男性患病风险高，可能与绝经后内源性雌激素水平降低有关。,心血管病变：绝经后妇女糖脂代谢异常增加，动脉硬化、冠心病的发病风险较绝经前明显增加，可能与雌激素低下和雄激素活性增强有关。,诊断,根据病史及临床表现不难诊断。但需注意除外相关症状的器质性病变及精神疾病，,卵巢,功能,评价等实验室检查有助于诊断,。,闭经,、,FSH,40U/L,且,E225U/L),、雌激素水平波动性下降,发病率,1%5%,，有增加的趋势,正常,隐匿期,生化异常,临床异常,月经,不规律,稀发,排卵,不孕,闭 经,卵巢衰竭,女性卵巢功能减退过程,卵巢储备功能,减退,指,卵巢内卵母细胞的数量减少和（或）质量下降，同时伴有,AMH,水平降低、,AFC,减少、,FSH,水平升高。患者生育力降低，但不强调年龄、病因和月经,状态,卵巢早衰,年龄,46,个月）,FSH40 IU/L,（,2,次，间隔,1,个月）,雌激素缺乏症状,卵巢储备功能,减退,指,卵巢内卵母细胞的数量减少和（或）质量下降，同时伴有,AMH,水平降低、,AFC,减少、,FSH,水平升高。患者生育力降低，但不强调年龄、病因和月经,状态,卵巢早衰,年龄,46,个月）,FSH40 IU/L,（,2,次，间隔,1,个月）,雌激素缺乏症状,病因,遗传,20%,25%,自身免疫,20%,医源性,5%,特发性,50,%,其他,?,环境因素,?,自身免疫,?,表观遗传,?,未知基因,?,X,染色体异常,常染色体异常及致病基因,综合征型,POI,的致病基因,自身免疫功能失调,自身免疫性疾病,：,自身免疫性甲状腺病，,Addison,病,手术：组织缺损、局部,炎症，影响,血供,放疗：照射,部位，剂量，年龄,化疗：药物,种类，剂量，年龄,临床症状,月经改变,生育力,下降,生育力减低或不孕,雌激素水平降低,其他,心血管系统发育缺陷，智力障碍，肾上腺和甲状腺功能减低,原发性闭经,继发性闭经：周期不规律，月经稀发，闭经,原发性闭经：第二性征不发育或发育差,继发性闭经：潮热，生殖道症状，骨质及心血管症状，情绪和认知改变,体征,原发性,闭经,性器官,和第二性征发育不良、体态和身高发育异常,继发性,闭经,乳房,萎缩，阴毛腋毛脱落，外阴阴道萎缩表现,指标,标准,基础内分泌,至少,2,次,FSH25U/L,，间隔,4,周,早期,E,2,183pmol/L,(50pg/ml),经阴道,超声,检查,双侧卵巢小,双侧,AFC(,直径,210mm,)5,个,血清,AMH,血清,AMH,1.1ng/ml,青春期,AMH4,个月,排除妊娠,AFC,、基础内分泌,*,（,TSH,、催乳素）、,AMH,、,排除,PCOS,、高泌乳素血症、甲功异常、低促等,FSH,水平,25IU/L,E2,下降、,AFC,减少,POI,疾病史、手术史家族史、染色体,*,2,次血清基础,FSH,25IU/L(,间隔,4,周,),亚临床期,POI,：,FSH,值,1525,IU/L,，此属高危人群,卵巢功能衰竭（,POF,）：,FSH40IU/L,POI,基本诊断,流程,图,处理,心理及生活方式干预,缓解心理压力，告知仍有偶然自发排卵情况,健康饮食、规律运动、戒烟，增加社交和脑力活动,适当补充钙剂及维生素,D,，尤其是已出现骨密度（,BMD,）降低者,遗传咨询,对有,POI,或者,EM,家族史的女性，可借助高通量技术筛查致病基因,对家系中携带遗传变异的年轻女性建议尽早生育，或在政策和相关措施允许的情况下进行生育力保存,激素补充治疗,原发性闭经：青春期,诱导,建议从,1213,岁开始小剂量补充，以减少雌激素对骨骼生长刺激,可单用小剂量雌激素，必要时联合生长激素，促进身高生长,根据骨龄和身高变化，在,24,年内逐渐增加，如出现子宫阴道出血，加用孕激素,没有子宫的可单用雌激素，有子宫者当身高不再增长时，转为标准剂量的雌孕激素序贯治疗,继,发性闭经,时机,：,在,无禁忌症、评估慎用情况的基础上，,尽早开始,HRT,持续性,：,持续,治疗至平均绝经年龄,，之后参照绝经后,HRT,方案,剂量,：,推荐,标准剂量。,口服,2mg/d,，经皮,50g/d,，结合雌激素,0.625mg/d,方案,序贯疗法：适用于完整子宫,单用,雌激素：无子宫或已切除子宫者,雌孕激素连续联合用药：易发生突破性出血，一般不采用,雌激素阴道局部用药：用于改善阴道症状,方案,：,天然,或接近天然,的雌激素及孕激素,随访,：,每年,定期随访,，必要时调整用药方案、药物种类、剂量、剂型,远期健康及并发症管理,骨骼系统：,健康,生活方式、饮食；雌激素治疗预防骨质疏松,心血管系统：改变,生活方式（戒烟、负重训练等）；雌激素补充；,Turner,综合征患者要排除先心病,泌尿生殖系统：局部,使用雌激素；润滑剂,神经系统：,HRT,、健康生活方式（体育锻炼、戒烟等）降低认知障碍风险,生育相关管理,亚临床期,POI,患者,ART,技术,卵巢低反应发生率、周期取消率高，,妊娠率低,增加,Gn,剂量、,GnRH,拮抗剂方案、激动剂短方案、微刺激及自然周期等方案,POI,患者,赠卵,IVF-ET,是,POI,患者获得妊娠的有效途径,妊娠率可,达,40%50,%,治疗前,评估,化疗、放疗史，,Turner,患者：心血管系统和超声心动图检查,自身免疫型,POI,：甲功、肾上腺抗体,有肿瘤史患者：接受肿瘤专科评估，排除复发可能,肿瘤患者,充分评估肿瘤治疗和生育力保存的价值，制定和实施个体化方案,Turner,综合征,合并心血管畸形比例高，不一定适宜生育,告知卵母细胞差、染色体异常等情况,其他,卵巢子宫内膜异位囊肿手术、药物治疗等引起的,POI,生育力,保存适应证,生育力,保存方法,卵母细胞冷冻,胚胎冷冻,卵巢组织冷冻,PCOS,是一种影响女性一生的内分泌和代谢紊乱，很高的临床异质性，病因机制复杂，环境和遗传交互作用,；,PCOS,的诊断标准在国际上一直存在较大争议；国内的,PCOS,诊断标准强调持续性无排卵作为首要依据，并推荐分型,；,青春期,PCOS,的诊断和治疗需要谨慎，防止过度和不当,；,对,PCOS,的治疗根据国内外共识，首要进行生活方式的改善，体重控制，继而三线治疗流程,；,安全,的、防止多胎和,OHSS,的促排卵方案是未来发展的趋势，需要制定规范严格控制促排卵的,并发症。,绝经综合征近期表现主要为月经紊乱、血管舒缩功能不稳定、自主神经功能失调以及精神症状。远期可表现为泌尿生殖功能异常、骨质疏松及心血管系统疾病等。,主要是采用激素补充治疗，并鼓励锻炼身体和健康饮食，建立健康生活方式,。,卵巢功能不全病因复杂，临床表现为原发性或继发性闭经，生育力下降，尚无有效方法恢复卵巢功能，,HRT,是维持生殖健康的有效手段。早期发现、早期诊断，对有生育需求患者尽早进行生育力保存,。,