安全输液管理.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,*,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,*,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,*,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,*,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,*,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,*,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,*,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,*,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,*,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,*,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,*,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,*,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,*,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,*,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,*,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,20,世纪,70,年代，美国成立了静脉输液护理学会（,Infusion Nursing Society,INS,），制定输液治疗护理实践标准，指导输液护理实践，并向全球推广,1999,年中华护理学会成立了静脉输液专业委员会,今天的静脉输液治疗,几乎,90%,的住院病人会被置入血管通路装置,其中绝大部分,(98%),是外周静脉导管,中国每年输液约50亿次,85%的护士用于静脉输液工作超过75%,输液工作的普遍存在，输液带来的风险客观存在,1,iData Research Inc.,2010,Section 9,pg 187,静脉输液风险,病人风险,医疗差错（用药错误、时间、流量等）,并发症：静脉炎、渗出、外渗、栓塞、空气栓塞、CRBSI,发热反应,药物反应,药液浪费/药效影响（连接松脱）,感染：全身（血流感染）、局部（蜂窝质炎）,医护人员风险,职业安全：血源性暴露（锐器、针刺伤害）,生物性（药物配置）,心理性（压力.),静脉输液安全隐患,1 护理人员输液安全意识淡薄：,1.1错误输注药物,忙-乱-错-慌-完 想当然随意的用药,知识量不够-年轻-不是有意犯错-不知道自己错了,胆子大-法律意识淡薄,存侥幸心理，不知道什么叫“不良事件”和“事故”,静脉输液安全隐患,严格贯彻查对制度和医嘱执行制度,核对患者的身份制度（清醒患者，自报姓名）,药品的管理,配伍禁忌,严格查对,静脉输液安全隐患,1.2临床护理人员往往在比赛和检查中比较重视规范的操作流程，而在临床实际应用中存在操作流程不严谨问题。,静脉输液安全隐患,主要表现为：,（1）无菌观念不到位；,（2）开启安瓶前不消毒安瓶颈部，导致微粒污染；,（3）抽吸药液方式错误；,（,4,）配置好的药液放置时间超过2小时未用，溶液若放置3-5小时，细菌可呈对数增长，因此药物应现用现配（,CDC,）。,（,5,）反复使用同一个针头抽药。,静脉输液安全隐患,有关研究证实：未使用过的注射器针头与使用过1.2.3次后的注射针头比较，流经针头后液体内所含微粒数量呈显著正相关，针头越大，配液时液体中产生的胶屑就越大，通常临床加药所用的针头是9-12号，也就是説加药时针头切下的瓶塞微粒最大直径可达1200UM，而人的毛细血管直径平均为7-9UM，所以瓶塞微粒一旦进入人体则不能通过一般的毛细血管，将引起血管栓塞；,静脉输液安全隐患,2 静脉输液并发症及处理,治病还是致病？,静脉输液并发症的相关因素,病人因素,-,不可变因素,静脉状况,皮肤状况,疾病状况,免疫状况,已往输液史,并发症,-,可变因素,穿刺失败,静脉炎,渗出,/,组织坏死,堵塞,医护人员因素,-,可变因素,知识,评估技巧,穿刺技术,产品应用,静脉炎,1 静脉炎发生的原因,（1）化学因素,药物过酸或过碱,过高渗或过低渗,刺激性较大,人体对血管通路材料产生反应,留置时间过长（,套管针化疗，切忌留置,）,消毒剂未干,刺激性药物输注后没有进行及时冲管,医务人员的手,静脉药液,静脉管路,病人皮肤,穿刺点,pH,值,例举部分药物,PH,值,酸,碱,生理,pH,血液,PH,环丙沙星,多巴胺,强力霉素,庆大霉素,万古霉素,吗啡,氨苄青霉素,环吡嘧啶,大仑丁,5-Fu,钾盐,溶 液,顺铂,阿 霉 素,1,2,3,5,6,7,0,4,8,9,10,11,12,13,14,奥美拉唑,纳洛酮,静脉炎,（2）机械因素,短时间内反复多次在同一血管周围穿刺,静脉留置针或静脉导管过粗过硬,静脉留置导管时操作粗鲁,输入各种输液微粒（如玻璃屑、橡皮屑、各种结晶物质）,（,3,）细菌因素,无菌操作不严格,微生物由穿刺点沿穿刺针或导管进入,导管内血液残留,药液污染、给药装置污染,病人的自身因素：如免疫功能低下、合并多种疾病、气管等穿刺部位,的微生物定植。,渗透压与静脉炎的关系,低渗溶液,340mOsm/L,吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损,-,静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。,渗透压与静脉炎的关系,渗透压越高，静脉刺激越大,高度危险,600mOsm/L,中度危险,400-600mOsm/L,低度危险,600mOsm/L,的药物可在,24,小时内造成化学性静脉炎,药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值,临床常用药物的渗透压,药物 渗透压,阿霉素,280,5-FU 650,环磷酰胺,352,长春新碱,610,3%,氯化钠,1030,TPN 1400,甘露醇,1098,5%,碳酸氢钠,1190,50%,葡萄糖,2526,静脉炎的预防,1 严格执行无菌操作,2 选择合适的静脉导管及穿刺针,3穿刺后针头要固定牢固，避免在关节或活动度大的部位置针或置管,4 对长期输液者应有计划的更换输液部位，或留置深静脉置管,5 尽量避免在瘫痪肢体和下肢静脉穿刺和补液,6,有效稀释药液，减少或避免对静脉的刺激,7,严格控制输液速度,8,外周套管针留置时间一般不超过72,-96,小时（,CDC,）,9,加强外周留置针的维护,静脉炎的处理,1 停止在患肢静脉输液,2 将患肢抬高、制动,3 局部进行湿敷（50%硫酸镁）,4 必要时全身应用抗生素治疗,5 营养不良、免疫力低下的病人应加强营养，增强机体对血管壁创伤的修复能力和局部抗炎能力。,我们做了哪些？,我们做了哪些？,一人一巾一止血带,我们做了哪些？,临床案例：男性，,86,岁，瘦弱患者，手术后静脉营养支持，患者条件较差，选择右前臂背侧。,药物渗出和外渗,渗出：由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性的药物或溶液进入周围组织，而不是进入正常的血管通路。,外渗：由于输液管理疏忽造成的腐蚀性的药物或溶液进入周围组织，而不是进入正常的血管通路（,严禁钢针化疗,）。,指南解读,输液工具的选择,护士应该根据治疗方案、治疗时间的长度（通常为少于,1,周的治疗）、血管条件、诊断、已知的装置相关并发症和置管人员的经验来选择外周静脉,-,短导管。（,V,）,头皮钢针的使用应该仅限于短期或单剂量的给药,1,（,V,）。,一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针。,外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注,2,。,药物渗漏临床表现,轻度炎性改变：局部组织出现大片红肿，沿血管出现条索状的红线，局部肿痛。,重度：局部皮肤苍白继而出现水疱；严重者出现紫黑色，如不及时处理，皮下组织坏死，形成溃疡，甚至累及深层组织。,渗漏发生的原因,1 输液工具部分或全部脱出血管,2 针头斜面穿透血管的后壁（含留置针）,PICC,导丝穿破静脉壁,3 局部静脉内压增高，静脉痉挛,4 血管硬化：如老年人、糖尿病、动脉硬化、雷诺综合症、肝硬化等,5 长期输注高渗、过酸或过碱或刺激性强的溶液,6 输液速度过快，如：静脉推注、加压输液,渗漏的预防,1 提高穿刺技术,2 尽量避免使用静脉钢针,3 需要中长期静脉输液的病人，建议使用,PICC,或,CVC,4 输注刺激性药物时，穿刺工具应首选,PICC,，次之留置针（使用粗，直，弹性好的静脉，避开关节和肌腱部位）。,5 最大程度的稀释药物，尤其是化疗药物,6 局部热敷或,50%,硫酸镁湿敷,7 输液过程中如出现局部疼痛，不能根据回血排除渗漏（尤其是钢针）,8 告知病人输液渗漏的症状并及时告知医务人员，以便及时处理,9 过度活动的病人适当固定，适当约束,药物渗漏的处理,1 立即停止输液，更换输液部位，患肢抬高制动。,2 应用刺激的药物，可疑外渗时即按外渗处理，方法：局部封闭治疗，根据药物性质采取冷、热敷、理疗，防止局部皮肤或皮下组织坏死及静脉炎的发生。,3,血管收缩药物外渗处理：肾上腺素拮抗剂酚妥拉明5-10mg,溶于20ml生理盐水,作局部湿敷，以扩张血管。,4 外渗后皮肤红肿皮温高可使用呋喃西林湿敷。,5 外渗将皮下渗出的药液尽量多的抽出或挤出，给予,50%,硫酸镁或呋喃西林湿敷,6如果上述措施无效，组织已经发生坏死，则应通知医生。,刺激性,药 物封闭法,2%,的利多卡因,4ml,+,生理盐水,6ml,+,地塞米松,5mg,，,一般药物局部封闭一次，强刺激药物（如长春瑞 滨）建议封闭每,1,次,/8h,，持续三次,堵管,-,导管腔内堵塞,原因,血栓性,药物沉淀,机械性,2011,版,CDC,指南：关于导管相关性感染的指南指出，预防导管相关的血栓是减少,CRBSI,的另一个有效途径。,冲管和封管,第,50,条 冲管：血管内导管应定期冲洗；,根据要求正压冲管；,总则：,在每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，,应该冲洗血管通路装置。,在每一次输液后，应该冲洗血管通路装置。,在输液结束冲管之后，应该封管以减少装置阻塞发生,的危险。,2006,版,2011,版,冲封管实践标准,对于新生儿患者，由于其药物代谢和排泄的生理成熟度存在差异，所以冲洗液和,/,或封管液均不应含有防腐剂；,成人和儿童患者使用每一次外周静脉短导管之后，都应使用不含防腐剂的,0.9%,氯化钠溶液（美国药典）封管；,外周导管：,生理盐水,PICC,，,CVC,：,0-10u/ml,肝素盐水,Port,：,100u/ml,肝素盐水,透析导管：,1000u/ml,肝素盐水,当药物与生理盐水不相容时，应该先使用,5%,葡糖糖注射液冲管，然后再用生理盐水,/,肝素盐水封管。,由于葡糖糖可为生物的被膜生长提供营养，所以应该将去冲洗出管腔。,冲管和封管,实施细则,一次性使用装置，包括单剂量小瓶和预充式冲洗器是冲封管的首选。如果必须使用含多计量的容器，则一个容器只用于一个患者。,冲封管液体最小剂量要求：单腔管腔内容积的,2,倍；,PICC,（,4Fr,）,+,延长装置 容积*,2=,2.66ml,：,外周留置针容积（,20G,）*,2=,2.20ml,：,对于采血或者输血而言，可能需要更大的容量的冲洗液。,冲封管实践标准,注射器选择标准：,注射器的大小应该遵照厂家要求；,冲洗注射器的应选择对导管产生较小压强型号；,标准的,3ml,注射器产生的压强,=,55,p.s.l,标准的,10ml,注射器产生的压强,=,19.75,p.s.l,建议使用,10ml,管径的注射器用于冲封管,。,导管维护金标准,冲管的方法,推一下停一下的脉冲式冲洗方法,在导管内造成小漩涡,加强冲管效果,冲管液：等渗盐水,导管维护金标准,封管的方法,正压封管方法：通过相应的手法，给予导管正压，确保留置导管内全是封管液，而不是药液或血液。,传统方法（普通肝素帽）,推封管液至剩余,0.5ml,，,边推注药液边退针的方法拔出注射器的针头,更正的方法（有针无针）,推封管液至剩余,0.5ml,夹输液夹：在延长管的前,1/3,处，一手持小夹子，一手快速将延长管（拿捏输液接头一端）推至输液夹底部,顺序：冲管,-,夹闭导管夹,-,断开注射器,给药装置的更换,连续输注（脂质、血液或者血制品除外）的基本和次要输液装置需要,96,个小时更换一次；,基本间歇式输液装置应该每,24,个小时更换一次。,对输入不含脂肪的肠外营养溶液（,PN,）的输液装置，常规更换时间不超过,96,小时。,对于含有氨基酸、葡萄糖、静脉内脂肪乳剂等全部营养混合物（,TNA,）的输液装置，常规更换时间不应超过,24,小时,用于输入全血和成份血的装置应该每隔,4,小时更换一次。,静脉输液安全护理对策,1制定静脉输液安全管理制度,2 加强手卫生：七步洗手法,3 严格查对,4 严格落实告知制度,5 加强巡视,6,认真选择穿刺工具及穿刺部位,7,合理选择输液器,总结,静脉输液是护理质量控制的主要内容之一,输液安全是输液质量的核心要求,体现在输液过程的每个质量环节,敬畏生命是护士的第一品格，希望我们掌握更多的知识去帮助患者，当然，同时也保护自己,谢谢聆听,