小儿昏迷的诊断与急救处理(医学PPT课件).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小儿昏迷的诊断 与急救处理,杭州市儿童医院,李光乾,概 述,概 述,人的意识由觉醒状态及意识内容两部分组成,前者指睡眠呈周期性交替的清醒状态,后者指人的思维、情感、记忆、知觉、行为等,概 述,意,识,大脑皮质功能活动,记忆、思维、定向力、情感、视、听、语言和复杂运动,脑干网状上行激活系统,维持大脑皮层的兴奋性，使机体保持觉醒状态,意识,内,容,觉醒状态,概 述,意识障碍,觉醒障碍,意识内容的障碍,嗜睡,昏睡,昏迷,轻度昏迷,中度昏迷,深度昏迷,意识混浊,精神错乱,谵妄状态,概 述,觉,醒,障,碍,嗜睡,病理性睡眠过多过深,各种刺激能被唤醒,能正确回答和做出各种反应,刺激停止后即入睡,昏睡,处于熟睡状态，不易唤醒,持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避,可作简短而模糊的回答,很快又再入睡,昏迷,轻度昏迷,中度昏迷,深度昏迷,概 述,昏,迷,轻度昏迷,意识大部分丧失，无自主运动；,对声、光刺激无反应；,对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应；,角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等存在,中度昏迷,对周围事物及各种刺激均无反应,对于剧烈刺激或可出现防御反射,角膜反射减弱,瞳孔对光反射迟钝,眼球无运动,深度昏迷,全身肌肉松弛,对各种刺激全无反应,深、浅反射均消失,概 述,昏迷是临床较常见的急危重症，不仅见于神经系统疾病，还可见于其它系统疾病，如：代谢性、中毒性、颅脑外伤等,昏迷是任何原因引起呼吸心搏骤停的前兆，说明病情已十分严重，必须予以高度的重视，立即进行抢救！流程如下：,第一步,快速判断病人是否昏迷？,第一步 快速判断病人是否昏迷？,理由和依据,正确的处理一定是建筑在正确的判断基础之上,只有判断是正确的，随后的处理才会正确,没有判断就盲目处理，则越积极犯的错误可能越严重,因此，医生处理病人之前一定要先判断！,第一步 快速判断病人是否昏迷？,快速判断方法,大声呼唤病人，看其是否有睁眼反应,拍打病人双肩，凑近耳旁大声喊叫：,“,喂、喂！你怎么啦？！,”,如认识，可直呼其名字,第一步 快速判断病人是否昏迷？,第一步 快速判断病人是否昏迷？,如果病人对呼唤无反应，还应加上疼痛刺激，因为呼唤的力度不够。即用大拇指的指甲，用力掐压病人的“人中”穴,2,3,次,如仍然不睁眼，则可确定为,昏迷。,此时应立即高声呼救：“快来人！准备急救！”，让护士赶紧准备急救药品器械，共同参与抢救,凡不能自主睁眼就是昏迷,!,第二步,立即开放气道和静脉通路,第二步 立即开放气道和静脉通路,理由和依据,只要确定病人昏迷，不管是什么原因引起的，都必须毫无例外地立即,开放气道,，以解除昏迷者的舌根后坠,只有气道畅通了，才能吸入氧气、呼出二氧化碳，纠正病人缺氧，否则任何急救措施都不可能奏效,CPR2005,国际指南的第一步就是,A,开放气道和静脉通路是具体急救举措,第二步 立即开放气道和静脉通路,开放气道的方法,呼救后，首先摆好体位，迅速将病人摆放成仰卧位，以便抢救,直接把病人放置在地面或者硬床板上，去掉枕头、解开衣服,翻身时应整体滚动、保护并固定颈部，身体平直而无扭曲,第二步 立即开放气道和静脉通路,第二步 立即开放气道和静脉通路,开放气道的方法,迅速打开口腔，检查有无分泌物、呕吐物、假牙及其它异物；如果有的话，立即将病人的头侧向一边，用手指探入口腔内彻底清除之,然后用徒手的方法开放气道，即,“,压头抬颏,”,，使病人的头往后仰并保持头后仰，解除舌根后坠,病人头后仰的程度为：下颌、耳廓之间的联线与地面垂直,第二步 立即开放气道和静脉通路,第二步 立即开放气道和静脉通路,开放气道的方法,动作须温柔，防止颈部过度伸展,抬颏时，防止压迫气道或封闭口唇,如有条件，可在病人口腔内置入口咽通气管，并用吸引器吸痰,必要时采用氧气面罩或者气管插管,第二步 立即开放气道和静脉通路,第二步 立即开放气道和静脉通路,开放气道的方法,如怀疑颈椎受损则不能仰头，应该用,“,平推托颌法,”,第二步 立即开放气道和静脉通路,建立静脉通路的方法,畅通气道后，应下的第一个口头医嘱就是：,“,建立静脉通路！,”,要迅速建立一条稳妥、通畅的静脉通路，保证输液顺利进行,首先接上,4,：,1,液（成人为生理盐水）维持静脉点滴，最好开通两条静脉通路，以便给药,必须始终维持静脉通路畅通，以便随时抢救给药,第三步,快速判断有无呼吸心跳,第三步 快速判断有无呼吸心跳,理由和依据,如果病人无呼吸心跳是最严重的情况，临床上没有什么病情比发生呼吸心跳骤停更需要医疗急救的了,此时病人的昏迷程度当然也属最严重，务必争分夺秒立即实施现场心肺复苏，否则就会延误抢救、丧失生命，因此应先判断呼吸心跳,依据目前,CPR2005,国际指南的规范程序,A,、,B,、,C,、,D,四步曲,第三步 快速判断有无呼吸心跳,检查呼吸的方法,开放气道后，随即低下头，耳朵尽量凑近病人的鼻孔，判断有无自主呼吸,检查方法为：“一看”（眼看胸部起伏）、“二听”（耳听呼吸气息声）、“三感受”（脸感受出气的气流拂面），在,5,秒钟内完成判断,始终保持“压头抬颏”手势,第三步 快速判断有无呼吸心跳,第三步 快速判断有无呼吸心跳,检查心跳的方法,呼吸检毕，紧接着判断病人有无心跳。用,10,秒钟的时间作出判断，必须争分夺秒抢时间！,方法为：,10,秒钟始终触摸病人颈动脉的搏动（如图所示）；同时在前,5,秒再次低下头检查呼吸；后,4,秒抬起头巡视四肢，看病人有无肢体抽动；最后,1,秒停留在病人的面部，检查有无咳嗽反射,第三步 快速判断有无呼吸心跳,第三步 快速判断有无呼吸心跳,如果上述这四项生命体征都同时全部消失，则可马上确定病人心跳停止,决不能按部就班地听心音、量血压、描心电图，以免延误宝贵的抢救时机,当然，稍后现场一旦有多的人手赶到参与抢救，应该尽快而且必须补做上述辅助检查，尤其是持续心电监护和描记心电图纸,第三步 快速判断有无呼吸心跳,结果与处理,如果确定病人呼吸心跳停止，立即在第一现场、第一时间、由第一目击者实施心肺复苏术（,CPR,）,现场心肺复苏的具体方法：依据,CPR,国际指南,相反，如果确定病人有呼吸心跳，仅仅是昏迷，则进入下面第四步急救流程,第四步,判断病人有无呼吸困难,第四步 判断病人有无呼吸困难,理由和依据,虽然昏迷者有呼吸和心跳，但有呼吸心跳并不等于正常，病人有无呼吸困难（表现）或者呼吸衰竭（结果）呢？,呼吸困难单凭肉眼即可作出判断，稍有延误就会导致病人呼吸心跳骤停,引起呼吸困难最常见的原因，不外乎上呼吸道梗阻窒息或者气胸，现场给予简单的穿刺急救即可立马缓解,因此应接着判断有无呼吸困难并干预,第四步 判断病人有无呼吸困难,判断方法,观察病人的呼吸频率；有无鼻翼扇动和张口呼吸；有无异物卡喉征象或咯粉红色泡沫痰；听诊比较双肺呼吸音，有无干湿罗音；检查有无气管移位、“呼吸三凹征”、口唇甲床紫绀等,如果出现临终前的异常呼吸，例如呼吸缓慢低于,10,次,/,分而且呼吸不规则，或者潮式（陈氏）呼吸、间停（毕氏）呼吸、叹气样呼吸、点头样呼吸等，高度提示病人即将发生呼吸停止心跳停搏,第四步 判断病人有无呼吸困难,结果与处理,如果病人有呼吸困难，处理参照,“,呼吸困难急救流程,”,，如有头颈、胸部外伤给予相应处理,相反，如果病人无呼吸困难，进入下面急救流程,第五步,判断病人有无心律失常,第五步 判断病人有无心律失常,理由和依据,既然昏迷者有呼吸和心跳，而且呼吸是正常的，那么病人有无心律失常或者心力衰竭呢？,心律失常会造成病情迅速恶化，尤其是致死性的极易发生心跳骤停,判断心律失常必须凭借正规心电图描图，才能作出正确结论，然后方可给以相应的抗心律失常处理措施,第五步 判断病人有无心律失常,判断方法,通过听心律，特别是床旁持续心电监护和正规心电图描图，对病人有无心律失常作出正确的判断,心律失常可笼统地分为两大类：,快速与缓慢,型，应警惕恶性心律失常,宽大畸形的,QRS,波、且心率过快或过慢（儿童,8,岁：,80,次,/,分或,180,次,/,分；儿童,8,岁：,60,次,/,分或,160,次,/,分）,正常心电图,QRS,综合波的图解,QRS,波群（,QRS interval,）：表示心室的除极化，正常宽度为,0.06,0.10sec,，最宽不超过,0.11sec,将室性早搏与室性逸搏进行比较可以看出，室性早搏的,QRS,波形态与室性逸搏的,QRS,波相似，其差别在于室性早搏的,QRS,波提前出现，而室性逸搏的,QRS,波在一个较长的间歇后出现：,室性早搏,室性逸搏,连续三个以上室性早搏称短阵室性心动过速,逸搏,连续三个以上者称逸搏心律,第五步 判断病人有无心律失常,结果与处理,如果病人有明显的心律失常，处理方法参见,“,恶性心律失常的急救流程,”,相反，如果病人无心律失常，进入下面急救流程,第六步,判断有无脑疝形成,理由和依据,既然昏迷者有呼吸和心跳，而且呼吸心跳都是正常的，那么病人有无脑疝形成呢？这是一个潜在的严重威胁,颅内高压和脑疝形成是引起昏迷最常见的原因，容易在短时间内导致病人中枢性呼吸骤停,凭借肉眼便能对是否有脑疝形成作出判断，而且简单药物干预即可奏效,第六步 判断有无脑疝形成,一旦颅内高压导致脑疝形成，病人将会出现下列临床表现：,昏迷程度进一步加重,呼吸由快变慢，变得不规则,心率由快变慢,血压升高后再下降，发生低血压,瞳孔不等大、不等圆，对光反应迟钝甚至消失,神经系统出现相应的定位体征,第六步 判断有无脑疝形成,第六步 判断有无脑疝形成,结果与处理,如果确定脑疝形成，须立即静脉给予,20%,甘露醇 快速静滴；并酌情静脉推注速尿、地塞米松等；即使没有脑疝形成，若肯定有颅内高压，仍可预防性使用上述药物,相反，如果病人无脑疝形成，进入下面急救流程,第七步,判断病人有无休克,第七步 判断病人有无休克,理由和依据,既然昏迷者有呼吸和心跳，呼吸心跳又都是正常的，而且没有脑疝形成，那么病人血压怎样呢？有无休克？,休克引起病人昏迷说明休克已进入晚期；即使昏迷不是休克引起的，一旦昏迷过程中合并有休克，就会进一步加重昏迷程度，因此应在现场纠正,往往休克不会马上导致呼吸心跳停止,第七步 判断病人有无休克,判断方法,休克是由于失血、创伤、脱水、感染、过敏、心衰、疼痛、内分泌等多种原因，导致病人有效血容量减少和微循环障碍所引起的全身综合征,因为缺血缺氧而造成全身所有的脏器严重受损，尤其是脑组织的损害更加明显,第七步 判断病人有无休克,判断方法,根据有效血容量减少、微循环障碍和生理代偿反应，就能推断出休克的主要表现，作出正确判断：,血压进行性下降，脉压差缩小（多小于,20mmHg,）,心率加快，脉搏细弱甚至不能触及,皮肤苍白，四肢湿冷，寒战抖动,尿量减少，甚至无尿，清醒者不断诉口干,表情淡漠，神志模糊或者烦躁，继而陷入昏迷状态,严重者四肢末梢紫绀，呼吸深大急促，全身多脏器功能衰竭,第七步 判断病人有无休克,结果与处理,只要上述,6,种表现符合其中任何二项，即可诊断为休克；必须立即抗休克治疗，具体参见“休克的急救流程”,相反，如果病人无休克，进入下面流程,第八步,昏迷的一般处理,第八步 昏迷的一般处理,理由和依据,既然昏迷者有呼吸和心跳，而且没有呼吸困难、没有心律失常、没有脑疝形成、没有休克，,R,、,P,、,HR,、,BP,都是正常的，说明病人只是一般的昏迷,既然是,“,一般,”,的昏迷，各项重要的生命体征都正常，那么这种昏迷病人在短时间内不会发生死亡，只需要给予,“,一般,”,的基本急救处置,那就是：,摆放昏迷体位；持续有效给氧；动态监护病人,第八步 昏迷的一般处理,摆放昏迷体位,昏迷体位又称,“,恢复体位,”,，即将病人摆放成侧卧位，以防呕吐造成窒息,将病人头部及躯干侧向一边，整体滚动法翻身，手臂放后、腿部屈曲,头部始终后仰，避免胸部受压，保持呼吸道通畅,第八步 昏迷的一般处理,持续有效给氧,首先选用鼻导管或简易面罩持续吸氧,如果病人稍后出现严重的呼吸困难甚至呼吸停止，必须立即实施气管插管术，接人工呼吸机正压通气给氧，气管插管是建立人工气道的,“,金标准,”,第八步 昏迷的一般处理,持续有效给氧,当病人因急性上呼吸道梗阻而造成严重窒息时，如果来不及气管插管或没办法气管插管，就应实施紧急环甲膜穿刺，瞬间开放气道拯救回病人的生命,如果昏迷者不需要气道保护（即呼吸道分泌物不多、无频繁呕吐、没有洗胃），昏迷不是由外伤所引起的，而且此时病人呼吸道也能保持畅通的话，就完全可以用氧气面罩暂时代替气管插管，接简易呼吸机正压给氧；否则应及时气管插管,第八步 昏迷的一般处理,动态监护病人,包括对病人呼吸、脉搏、血压、心电图进行持续监护，重点动态观察昏迷程度并记录瞳孔变化，必要时作床旁的经皮,SPO2,和掌上血糖仪监测,昏迷的诊断,昏迷的,症状,诊断,对于昏迷的患儿，医生主要应当明确的问题是患儿是否昏迷，其程度如何，病因是什么,昏迷的主要诊断依据如下,昏迷的,症状,诊断,病史,病史对引起昏迷原发病的诊断十分重要,应仔细从父母、目击者或急救人员获得病史,昏迷的,症状,诊断,病史应重点了解,昏迷的发病过程，起病缓急，出现时间，伴随症状,昏迷是首发症状还是在某些疾病发展过程中逐渐发生的，若为后者则昏迷以前必定有各种其他征象以助病因确定,有否损伤或其他意外事故,有否服用毒物，或接触剧毒化学药物、,CO,中毒等,既往有否癫癎、严重的心脏、肝脏、肾脏、肺脏、糖尿病等病史,个人史、家族史有无异常,昏迷的,症状,诊断,体格检查,对于昏迷患儿，医生通常在询问病史的同时，必须尽快地做全身及神经系统检查,首先，应重点检查重要的生命体征，如体温、脉搏、血压、呼吸、瞳孔,其次，注意皮肤、黏膜、头型、前囟及气味等,最后，做详细的神经系统检查,根据查体做出初步的鉴别诊断,昏迷的,症状,诊断,辅助检查,根据所了解的病史、体检选择相应的检查，尽快做出诊断,昏迷的,病因,诊断,昏迷的常见病因有,中枢神经系统疾病（颅内疾病）,颅内感染、肿瘤、代谢异常、外伤、脑血管畸形等,躯体疾病（颅外疾病）,心血管系统、肝脏、肾脏、肺脏、胰腺、血液系统、内分泌系统疾病，中毒、窒息等,昏迷的,病因,诊断,颅内感染,重症病脑、化脑、结脑均可引起昏迷,特点为,有前驱感染病史以及症状、体征,急性或亚急性起病,有脑实质、脑膜受累的表现,血常规及生化检查，脑脊液检查支持颅内感染诊断,EEG,、,CT,、,MRI,可出现异常改变,血或脑脊液检查可测定病原抗体,昏迷的,病因,诊断,中毒性脑病,是指各种感染或毒素引起的一种脑部症状反应，不是病原体致病作用的结果,临床特点,有明显的前驱感染性疾病病史，如肺炎、痢疾等,在原有疾病的高峰期出现神经系统症状、体征,脑病症状与原有疾病的转归相一致,必要的辅助检查排除了脑炎、脑膜炎诊断,昏迷的,病因,诊断,瑞氏综合征,是一种以急性脑病合并内脏各器官尤其是肝脏脂肪变性为特点的综合征。特点为,好发年龄在,6,个月至,6,岁儿童，尤以婴幼儿多见,发病的,3,7d,有前驱病毒感染史，如上感、水痘等,起病急，在前驱症状好转后突然出现频繁反复呕吐,呕吐数小时至,2d,出现进行性意识障碍（昏迷）、惊厥、颅内压增高，而肝病症状轻微或不显著,辅检：血生化检查见天冬氨酸转移酶、丙氨酸转氨酶升高为正常的,3,倍以上；血氨增高，血糖降低,脑脊液检查；脑电图检查,昏迷的,病因,诊断,由感染所诱发的其他脑病,许多感染可诱发机体器官功能的障碍，如肝、肾疾病、心脏病、各种休克等可引起内环境紊乱、组织缺血缺氧，进一步加重导致脑水肿、颅高压，表现出不同程度的意识障碍,严重的感染还可导致遗传代谢病、内分泌疾病（如糖尿病）、醛固酮增多症等症状加重，出现酸中毒、电解质紊乱、低血糖或高血糖、高渗血症、高氨血症等，都会引起脑水肿、颅高压而出现昏迷,昏迷的,病因,诊断,由感染所诱发的其他脑病,由于昏迷发生的比较早，当检测手段不到位时，临床上容易与颅内感染、瑞氏综合征相混淆，尤其是一些儿童少见的遗传代谢病，应注意鉴别诊断,昏迷的,病因,诊断,脑血管疾病,主要见于蛛网膜下腔出血、多发性脑梗塞时,蛛血特点为：平素健康，突然起病，常有用力、咳嗽、情绪激动等诱因；伴有颈项强直、颅内压增高征象；严重者,24h,内出现高热、贫血以及神经系统症状、体征；早期有血性,CSF,，压力增高，,36,48h,变为黄色；,CT,、,MRI,、,MRA,可发现颅内出血,脑梗则有突然发病或反复发病的病史；伴有肢体瘫痪、失语、复视、病理反射阳性等神经系统症状与体征；,CT,、,MRI,显示多发性颅内局部低密度区,昏迷的,病因,诊断,癫癎,癫癎引起昏迷主要见于癫癎持续状态、癫癎频繁发作时出现惊厥后脑损伤。有时癫癎发作与继发性颅内压增高互为因果，互相影响,本病特点：既往有癫癎史；意识障碍是在癫癎发作前后发生的，即可是癫癎发作的一个独立发作形式，也可是癫癎发作的一个组成部分；意识障碍的同时，可有瞳孔、神经系统病理性体征；,EEG,显示癎样放电；,CT,或,MRI,、脑脊液检查可进行鉴别诊断,昏迷的,病因,诊断,颅脑外伤,一般比较容易诊断。特点是,有明确的颅脑外伤病史，多发生于脑震荡、脑挫裂伤时,完整的查体可见颅脑外伤的证据,有不同程度的意识障碍,CT,、,MRI,、,EEG,、颅骨,X,线片可发现颅脑病变的部位及性质,严重的颅脑外伤可出现头皮损伤、颅骨骨折、颅内出血等表现，易留有神经系统永久后遗症,昏迷的,病因,诊断,-,躯体疾病,肾脏,可出现嗜睡,-,昏迷或单纯谵妄型意识障碍,特点：有急、慢性肾脏病史；有肾功衰竭证据，如,BUN,、,Cr,升高；出现神经、精神症状,昏迷的,病因,诊断,-,躯体疾病,肝脏衰竭,有急、慢性肝病病史,有肝大、腹水、黄疸、肝掌、蜘蛛痣等临床症状,实验室见肝功损害及血氨升高，低蛋白血症,昏迷多在发作性或持续性精神症状（扑翼样震颤）后出现昏迷,昏迷的,病因,诊断,-,躯体疾病,肺脏,有急、慢性肺脏病史,血气分析有呼吸衰竭表现,意识障碍程度逐渐加深,有明显的神经系统症状，如颅内压增高,昏迷的,病因,诊断,-,躯体疾病,血液,主要见于白血病、恶性贫血、凝血机制障碍等疾病。临床特点,由贫血造成的意识障碍时意识障碍逐渐加深，一般有谵妄、嗜睡、昏睡、昏迷的进行性过程。而由于颅内出血引起的昏迷一般可突然发生或逐渐加深,既往有血液系统疾病史,目前可伴有贫血、出血、发热、感染征象,血象及骨髓检查可确定疾病的性质、严重程度,出现神经系统症状、体征,应积极进行病因诊断与鉴别诊断，如头,CT,、,MRI,、腰穿以及复查血常规、凝血象等,昏迷的,病因,诊断,-,躯体疾病,内分泌,主要见于糖尿病、各种危象，如甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、肾上腺皮质低功、垂体前叶功能减退等,甲状腺功能亢进危象多见于年长儿，有甲亢的既往病史，诱因可能是感染、发热、腹泻、停药或漏服药物，临床主要表现为高热、面红、大汗淋漓、心率快、血压增高,昏迷的,病因,诊断,-,躯体疾病,内分泌,甲状腺功能低下危象主要见于婴幼儿，一般多见于既往诊断为甲低的患儿或没有确诊突然发病的患儿，诱因为合并严重感染、突然停药、寒冷等。临床表现为低体温、血压低、心动极度过缓、脑由于血流不足导致乏氧、,CO2,中毒而出现昏迷,急性肾上腺危象可见于不同年龄儿童，诱因主要为感染、手术、突然停用激素药或遇有严重应激反应时。临床表现为既往有肾上腺皮质低功表现，没有确诊者多有皮肤皱褶处、黏膜黝黑、消瘦等症状；发病时出现恶心、呕吐、呼吸急促、未梢发凉、低血压、脱水、高热、休克、甚至昏迷,昏迷的,病因,诊断,-,躯体疾病,内分泌,糖尿病酮症酸中毒时深大呼吸、脱水、心率增快，血压早期增高，晚期降低，严重时昏迷,凡遇到这样患儿应紧急进行血气分析、血清离子测定，给予纠酸、扩容、纠正离子紊乱，急检内分泌指标给予相应特效治疗,昏迷的,病因,诊断,-,躯体疾病,遗传代谢病,常见的病因为,尿素循环酶缺陷所致高氨血症,有机酸血症,糖原异生缺陷,线粒体脂肪酸氧化异常等。遗传代谢病可通过血、尿氨基酸及有机酸分析，,DNA,分析，皮肤、肌肉、肝脏活检进行鉴别,昏迷的,病因,诊断,-,躯体疾病,中毒,引起意识障碍的中毒病因常见以下几种,医用药物中毒：抗精神病药、抗焦虑药、抗躁狂药、抗抑郁药、镇痛麻醉药、镇静催眠药、中枢兴奋药、抗胆碱药、激素类药、抗结核药、呼吸中枢兴奋药等,急性酒精中毒后出现酩酊状态、意识朦胧状态、谵妄状态甚至昏迷,有机磷中毒,急性工业物质中毒：铅、锰、汞、锌、砷、苯、二氧化硫、一氧化碳、氰化物等,食物中毒,昏迷的,病因,诊断,-,躯体疾病,中毒,本病的特点为,有大量服用、接触、吸入、食用某些物质史,起病急骤，有不同程度意识障碍，并可持续数小时或数天,有中毒物质特有的躯体或神经系统症状和体征,相应实验室化验测定可发现中毒物质,高度怀疑某种物质中毒时给予特异的拮抗剂治疗有效,昏迷的,病因,诊断,-,躯体疾病,手术后急性意识障碍,意识障碍的原因与原发病及手术密切相关。常见的病因为：,手术麻醉意外，低血压引起脑缺氧缺血性损伤,手术中呼吸机参数不佳，术中持续乏氧引起继发性损伤,心脏手术体外循环时产生空气栓塞等,腹腔肠道手术后发生中毒性休克,手术中出血较多或术后缓慢出血引起失血性休克,颅脑手术刺激脑干生命中枢，产生中枢性高热、惊厥，惊厥性脑损伤,昏迷的,病因,诊断,-,躯体疾病,手术后急性意识障碍,特点是,有手术史,手术过程中有脑缺氧、缺血、感染、电解质失衡、及精神因素,手术麻醉清醒后不同时间内出现意识障碍,昏迷的,病因,诊断,-,躯体疾病,多脏器衰竭,处于疾病或外伤的晚期，脑、心脏、肾脏、肺脏、肝脏、消化道、凝血系统等证明重要器官和系统，同时或在很短时间内发生,2,个以上的功能衰竭叫多脏器衰竭（,MOF,）,昏迷的,病因,诊断,-,躯体疾病,多脏器衰竭,这类患儿常有,呼吸衰竭，需用人工呼吸,心力衰竭、低血压、心律紊乱或短暂心博骤停,肾脏,BUN35.7mmol/L,或,Cr 265.2mol/L,消化道症状为呕血、便血或急性溃疡,肝脏总胆红素,51.3mol/L,，转氨酶升高,脑有意识障碍,同时出现凝血剂障碍,应该强调的是,MOF,与其他病因引起的昏迷是有区别的，注意鉴别诊断,昏迷的,病因,诊断,-,躯体疾病,结缔组织疾病晚期,主要见于系统性红斑狼疮晚期,发生机制可能是由于脑血管壁炎性细胞浸润、神经细胞肿胀及坏死、胶质细胞增生,严重贫血造成缺氧、缺血，同时合并肝、肾、肺脏等功能障碍,昏迷的,病因,诊断,-,躯体疾病,结缔组织疾病晚期,临床特点为,病程长，年长儿多见,有系统性红斑狼疮的典型表现，如面部蝶性红斑、四肢末端紫癜样红斑,实验室检查支持诊断,出现神经系统症状、体征,激素、免疫抑制剂治疗有效，不能轻易放弃治疗,昏迷的的鉴别诊断,昏迷的的鉴别诊断,-,特殊类型的意识障碍,去皮质状态,意识内容完全消失,对自身与环境毫无感知，对语言刺激无任何意识性反应,睡眠,-,觉醒周期保存或紊乱,伴有去皮质强直,咀嚼、吞咽、呼吸、循环功能正常，角膜反射、瞳孔对光反射正常,昏迷的的鉴别诊断,-,特殊类型的意识障碍,植物生存状态,根据时间长短，又分为暂时性（,1,个月）、持续性（,3,个月以上）和永久性（,1,年以上）植物生存状态,诊断标准：对自身与环境毫无感知，且不能与周围人接触；对视、听、触或有害刺激无持久的、重复的、有目的的或自主的行为反应；不能理解和表达语言；睡眠,-,觉醒周期存在；丘脑下部和脑干功能存在；尿便失禁；颅神经和脊神经反射存在,昏迷的的鉴别诊断,-,特殊类型的意识障碍,无动性缄默,貌似清醒，能注视周围的人或物，对外界刺激无反应,不能言语、不能活动，可有无目的的睁眼或眼球运动,尿便失禁,睡眠,-,觉醒周期正常或紊乱,伴有植物神经功能紊乱,昏迷的的鉴别诊断,闭锁综合征,又称为去传出状态。特点,保持意识清醒,理解语言但不能说话，可用眼球上下运动表示,双侧面、舌瘫痪、四肢瘫,损害部位在脑桥基底部，如脑桥损伤、脱髓鞘病等,昏迷的的鉴别诊断,癔病,有明显的精神诱因及由此产生的强烈情感体验,有明确的癔病性格特点,症状的产生与消失与暗示及自我暗示有密切的关系,症状具有多样性，有感情色彩或戏剧性、表演性,无明确阳性体征,昏迷的的鉴别诊断,短暂性脑缺血发作,多见于年长儿,因颈部突然旋转活动时出现眩晕、麻木、黑朦、神志不清、肢体活动障碍等,数分钟至,24h,内恢复正常，症状减轻或消失,发作间期,X,线、,CT,或,MRI,检查可发现原发病的依据,昏迷的的鉴别诊断,睡眠障碍,主要见于发作性睡病和周期性嗜睡综合征。临床特点：,白昼内发作性不可抗拒的睡眠，即在正常行走、吃饭、上课时突然猝倒入睡,发作性睡病时睡眠不深，轻微刺激唤醒如常；周期性嗜睡综合征时睡眠较深，对针刺等刺激无反应,体检一般无阳性体征,EEG,一般正常，多导睡眠图异常；头,CT,、,MRI,检查正常,个别人有家族史,昏迷的的鉴别诊断,脑,MOF,近来有些研究者发现一些原发脑疾病患者继发性出现多脏器功能衰竭的现象，故又称为脑,MOF,Thank 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