小儿腹泻的诊断与合理用药(医学PPT课件).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,小儿腹泻的诊断与合理用药,山东药品食品职业学院,初晓艺,小儿腹泻的诊断与合理用药,主要内容,小儿腹泻病例分析,小儿腹泻概述,治疗方案分析,小儿腹泻的诊断与合理用药,主要内容,小儿腹泻病例分析,小儿腹泻概述,治疗方案分析,小儿腹泻的诊断与合理用药,病例一,患儿，女，,10,个月，因腹泻,4,天，发热,1,天入院。,患儿,4,天前出现腹泻，每日,3-4,次，,1,天前出现发热，大便次数增多，,6,7,次,/,天，为黄色水样便，无粘胨、脓血，量中等。有时伴有呕吐，吐出为胃内容物，吐后仍能进食，胃纳可，入院当天发热,38.7,。病程中一直服用口服补液盐溶液补充液体，尿量多。无不洁饮食史。,体检：,T 37,，,P120,次,/,分，,R30,次,/,分，,Bp11/7.5Kpa,。神清，精神好，哭声响亮，哭时泪多，口唇红润，前囟平，颈软，心肺，全腹平软，肝肋下,1.5cm,，质软，肠鸣音活跃。四肢暖，皮肤弹性好。,实验室检查：,粪常规，粪轮状病毒抗原,血,Na+135mmol/L,，,K+4.99 mmol/L,，,Cl-104 mmol/L,，血,CO2CP 22mmol/L,粪培养,(,一般菌,+,致病性大肠杆菌,),：无细菌生长,小儿腹泻的诊断与合理用药,病例一,特点：,女婴，,10,个月,症状：,消化道症状，表现为腹泻：大便次数增多，,6-7,次,/,天，性质，黄色水样便，无粘胨、脓血，量中等。伴有呕吐。发热：,T38.7,。尿量多,体征：,T 37,，,HR120,次,/,分，,BP11/7.5Kpa,，精神好，泪多，口唇红润，前囟平，四肢暖，皮肤弹性好（脱水症阴性）。肠鸣音活跃。,辅助检查：,粪常规正常，电解质正常，粪培养阴性。,小儿腹泻的诊断与,合理用药,6,病例一,诊断及诊断依据,诊断：,婴儿急性腹泻（轻型）,依据：,大便次数略增多，性质改变，肠鸣音活跃，无脱水及中毒症状，无电解质紊乱。,病例一,治疗及观察,治疗方案：,饮食控制,口服补液预防脱水,给予蒙脱石散剂,1g tid,枯草杆菌二联活菌颗粒,1g bid,对乙酰氨基酚混悬滴剂,1.5ml prn,小儿腹泻的诊断与,合理用药,病例一,治疗及观察,观察：,症状：大便次数及性质,体征：脱水体征，注意电解质变化,小儿腹泻的诊断与,合理用药,病例二,患儿，男，,6,个月，因“腹泻,3,天，精神萎靡半天”入院，大便为稀水蛋花样便，每天十余次，无尿，精神极度萎靡，低热。,查体：,体重,7.5kg,，谵妄状态，面色青灰，口唇微绀，呼吸深大急促，脉搏细速，血压测不到。皮肤弹性明显减低，前囟眼窝深凹，无泪，唇干，肢端厥冷，大理石样花纹。,小儿腹泻的诊断与,合理用药,病例二,实验室检查：,粪常规，粪轮状病毒抗原，血柯萨奇病毒抗原,(+),当天：血,Na+130mmol/L,，,K+4.56 mmol/L,，,Cl-105 mmol/L,，,CO2CP17 mmol/L,第二天：血,Na+130mmol/L,，,K+2.99 mmol/L,，,Cl-103 mmol/L,，,CO2CP22 mmol/L,血常规：,Hb 130g/L,，,WBC 4.310,9,/L,，,N 22%,，,L78%,粪培养,(,一般菌,+,致病性大肠杆菌,),：无细菌生长,小儿腹泻的诊断与,合理用药,病例二,-,病史特点：,男婴，,6,个月,症状：,消化道症状：腹泻,3,天（大便为稀水蛋花样便，每天十余次，无尿，精神极度萎靡，低热。,体征：,谵妄状态，面色青灰，口唇微绀，呼吸深大急促，脉搏细速，血压测不到。皮肤弹性明显减低，前囟眼窝深凹，无泪，唇干，肢端厥冷，大理石样花纹。,实验室：,血柯萨奇病毒抗原,(+),，血钠、钾降低，代谢性酸中毒（,CO,2,CP,降低），粪常规及培养阴性。,小儿腹泻的诊断与,合理用药,病例二,-,诊断及诊断依据,诊断：,婴儿急性（柯萨奇）病毒性肠炎，伴重度度脱水（等渗性脱水），代谢性酸中毒,依据：,大便次数增多，伴重度脱水，及代谢性酸中毒，血柯萨奇病毒抗原,(+),小儿腹泻的诊断与,合理用药,病例二,-,治疗方案,液体疗法：,考虑为重度脱水，先扩容，然后补充累计损失量、继续丢失量和生理需要量。,小儿腹泻的诊断与,合理用药,病例二,-,治疗方案,第一瓶扩容：,10%,葡萄糖,35ml,0.9%NaCl 100ml,5%NaHCO,3,15ml,0.5,至,1h,内给予静脉推注或快速滴注,第二瓶：,10%,葡萄糖,135ml,0.9%NaCl 150ml,5%NaHCO3 15ml,第二瓶和第三瓶在,8,至,12h,内静脉滴注，输液速度为,60ml/h,小儿腹泻的诊断与,合理用药,病例二,-,治疗方案,第三,瓶,10%,葡萄糖,100ml,0.9%NaCl 200ml,ivdrip,第四瓶,10%,葡萄糖,100ml,0.9%NaCl 50ml,5%NaHCO3 5ml,10%KCl 3ml ivdrip,注意见尿补钾,小儿腹泻的诊断与,合理用药,病例二,-,治疗方案,第二天，重新进行脱水程度、性质的判定，复查电解质和,CO,2,CP,，再根据结果进行补液。,小儿腹泻的诊断与,合理用药,主要内容,小儿腹泻病例分析,小儿腹泻概述,治疗方案分析,小儿腹泻的诊断与,合理用药,小儿腹泻的诊断与治疗,18,小儿腹泻概述,年龄：,6,个月,2,岁 ，,1,岁者约占,50%,季节：,四季均可发病,病毒性,秋末、春初 细菌性,夏季,非感染性腹泻,季节不明显,19,小儿腹泻概述,2002,年发展中国家,5,岁以下儿童主要死因,急性呼吸道感染,腹泻,疟疾,麻疹,艾滋病,围产期疾患,其它,18%,25%,23%,4%,5%,10%,15%,WHO/UNICEF.Clinical management of acute diarrhea,，,2004,Sources:,The world health report 2003,WHO,Geneva.,小儿腹泻的诊断与治疗,20,定义,多病原多因素引起的,大便性质,改变，,大便次数增加,的一组常见疾病,小婴儿发病率高（,6,月,2,岁）,正常时每天排出粪便次数因年龄和饮食而异,每天,3,次或以上松散或水样便为腹泻,粪便次数增多但性状正常不是腹泻，母乳喂养儿排软便也不是腹泻。,小儿腹泻概述,小儿腹泻的诊断与治疗,21,分类,小儿腹泻概述,21,按病因分,按病程分,按腹泻程度分,感染性腹泻,非感染性腹泻,急性：,2,月,轻度腹泻,重度腹泻,小儿腹泻的诊断与治疗,22,易感因素（内因）,感染（外因）,喂养及护理不当（,10%,）,食物过敏及吸收不良,病因,23,易感因素（内因）,消化系统发育不成熟,消化道负担重,机体防御功能差,肠道菌群易失调,人工喂养,24,小儿腹泻的诊断与治疗,24,感染（外因）,肠道内病毒感染 占,80%,轮状病毒,、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨基病毒、腺病毒等,肠道内细菌感染,大肠杆菌、,空肠弯曲菌、耶尔森肠炎杆菌、鼠伤寒沙门菌、金黄色葡萄球菌,小儿腹泻的诊断与治疗,感染（外因）,肠道内真菌感染,白色念珠菌,、曲菌、毛霉菌,肠道内寄生虫感染,蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫等,肠道外感染,症状性腹泻（上感、肺炎败血症等）,腹泻病原检出率的月份分布,小儿腹泻的诊断与治疗,喂养及护理不当,喂养质和量不当,环境、情绪影响,28,小儿腹泻的诊断与治疗,食物过敏及吸收不良,牛奶、豆浆过敏,酶的缺乏、脂肪泻,小儿腹泻的诊断与治疗,发病机制,渗透性腹泻,-,肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透性的物质,分泌性腹泻,-,肠腔内电解质分泌过多,渗出性腹泻,-,炎症所致的液体的大量性渗出,肠道功能异常性腹泻,-,肠道运动功能异常,临床上腹泻是在多种机制共同作用下发生,小儿腹泻的诊断与治疗,发病机制,-,肠毒素作用,30,水、钠、氯,向肠腔转移,肠液分泌,不耐热,（,LT,）,CAMP,耐热,（,ST,）,鸟苷酸,环化酶,GTP,CGMP,小肠液总量,增加,腹 泻,ATP,激活,激活,腺苷酸,环化酶,小儿腹泻的诊断与治疗,发病机制,-,细菌直接侵袭作用,炎性变化明显：,直接侵袭,小肠,结肠,肠壁,粘膜充血、水肿、,渗出、溃疡、出血,小儿腹泻的诊断与治疗,发病机制,-,病毒感染,回吸收功能,双糖酶,(,乳糖酶,),病毒侵入,双糖,分解不全,乳糖,渗透性腹泻,Na,转运,障碍,水,电解质,小儿腹泻的诊断与治疗,发病机制,-,非感染性腹泻,饮食不当,食物过量,成份不当,食物,发酵腐败,肠腔内渗透压,消化功能,紊乱,渗透性腹泻,小儿腹泻的诊断与治疗,临床表现,-,急性腹泻,脱水,代谢性酸中毒,低钾,低钙低镁,胃肠道症状,水、电解质,酸碱平衡紊乱,腹泻,呕吐,腹痛,发热 神萎,意识障碍,多脏器损害,全身症状,冬秋季多发,多见,6-24,个月,婴幼儿,常以发热，上感样症状起病,吐先于泻,便次多、量多、水分多，呈黄色水样或,蛋花样便,自限性疾病，病程,3-8,天,便检偶有少量白细胞，病毒抗原检测阳性,可有全身症状,几种不同病原所致肠炎的临床特点,轮状病毒,肠炎,37,夏季多发,呕吐、腹泻,大便水样或蛋花样，混有粘液,镜检,无白细胞,多无发热，常发生,明显的水、电解质和酸碱平衡紊乱,自限性疾病，病程,37,天,几种不同病原所致肠炎的临床特点,产毒性,大肠杆菌,肠炎,夏季多发,高热,粘液脓血便，伴里急后重,大便镜检白细胞，红细胞，脓细胞,严重者：感染中毒症状、休克,侵袭性,大肠杆菌,肠炎,几种不同病原所致肠炎的临床特点,多为白色念珠菌所致，常伴鹅口疮,便稀黄、多泡沫、粘液，可见豆腐渣样细块，偶见血便,便检：真菌孢子和菌丝,免疫低下者、慢性腹泻者，长期抗生素或激素等使用者,几种不同病原所致肠炎的临床特点,真菌性,肠炎,小儿腹泻的诊断与治疗,临床表现,-,迁延性和慢性腹泻,似重型的临床表现,伴慢性营养紊乱、体重不增、消瘦、苍白、贫血及维生素缺乏,易继发细菌感染，消化酶缺乏，菌群失调,小儿腹泻的诊断与治疗,临床表现,-,迁延性和慢性腹泻,寻找病因尤为重要，多伴营养不良,全身性及系统性疾病：,炎症性肠病，免疫缺陷、肿瘤、内分泌疾病、遗传代谢性疾病、自身免疫性疾病，,HIV,感染,菌群失调：,抗生素相关性肠炎，真菌性肠炎,过敏性腹泻：,食物不耐受，食物过敏,吸收不良腹泻病：,先天或继发性乳糖酶缺乏，脂肪消化吸收不良,小儿腹泻的诊断与治疗,诊断,根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状,判断 感染性,非感染性,判断脱水,程度,性质,判断电解质紊乱,酸碱平衡紊乱,脱水程度的评估,轻度,中度,重度,失水占体重,(%),5,5,10,10,精神状态,稍差,萎靡或烦躁不安,极萎靡,唇、舌黏膜,稍干燥,干燥,干裂,前囟、眼眶,稍凹,凹陷,明显凹陷,皮肤温度,正常,稍凉,凉伴花纹,皮肤弹性,正常,稍差,极差,尿量,稍减少,明显减少,极少或无尿,周围循环,正常,四肢凉,血压低或休克,44,脱水性质的评估,等渗,低渗,高渗,发生率（,%,）,40,80,20,50,2,12,失水与失钠比例,失水,=,失钠,失钠失水,失水失钠,血清钠,(mmol/L),130,150,130,150,皮肤颜色,发凉、发灰,发灰、发花更明显,发灰可有可无,皮肤弹性,不好,极差,尚可,皮肤潮湿度,干,湿而黏,极干,皮肤温度,凉,冰凉,凉或热,精神状态,萎靡,极萎靡,烦躁,口渴感,明显,不明显,极明显,尿量,减少,减少不明显,减少极明显,小儿腹泻的诊断与治疗,脱水性质,血浆渗透压（,mmol/L,）,血钠浓度（,mmol/L,）,等渗性,280,310,130,150,低渗性,280,130,高渗性,310,150,不同性质脱水的诊断标准,46,脱水性质的临床判断,小儿腹泻的诊断与治疗,代谢性酸中毒：,轻度酸中毒，,HCO,3,-,为,13,18mmol/L,中度酸中毒，,HCO,3,-,为,9,13mmol/L,；,重度酸中毒，,HCO,3,-,9mmol/L,。表现为唇周灰暗或口唇呈樱桃红色，精神萎靡，呼吸深长等。,小儿腹泻的诊断与治疗,低钾血症,血清钾,3.5mmol/L,。,表现：精神萎靡，肌张力减低，腱反射减弱或消失，腹胀，肠鸣音减少或消失，心音低钝，心律失常，心电图出现,T,波低平、倒置、,ST,段下移、,QT,间期延长，,U,波增大。,小儿腹泻的诊断与治疗,低钙、低镁血症,血钙,1.85mmol/L,，血镁,0.58mmol/L,，二者常同时存在。,表现：神经肌肉兴奋性增强、手足抽搐、惊厥或口唇痉挛。,小儿腹泻的诊断与治疗,诊断,大便常规、大便培养加药敏,对慢性腹泻病还须评估消化吸收功能、营养状况、生长发育等。,小儿腹泻的诊断与治疗,51,鉴别诊断,便中,无或有少量白细胞,：,1,、生理性腹泻：,6,个月,2,、导致小肠消化吸收障碍的各种疾病：,乳糖酶、过敏,小儿腹泻的诊断与治疗,52,鉴别诊断,便中有,较多量白细胞,1,、细菌性痢疾,2,、坏死性肠炎：,中毒症状重、腹胀、腹痛、高,热、频繁呕吐、典型大便为赤,豆汤样血便、常伴休克,3,、炎症性肠病等全身性疾病,小儿腹泻的诊断与治疗,53,治疗,原则,调整饮食、减轻胃肠道负担,控制感染、合理应用抗生素,纠正水及电解质紊乱,加强护理，避免继发感染,小儿腹泻的诊断与治疗,54,治疗,措施,饮食疗法,液体疗法,药物治疗,迁延性和慢性腹泻的治疗,治疗,饮食疗法,调整饮食,暂停辅食,注意食物的质和量,营养治疗,56,小儿腹泻的诊断与治疗,饮食疗法,调整饮食,母乳喂养儿继续母乳喂养，,小于,6,个月的人工喂养患儿可继续喂配方乳，,大于,6,个月的患儿可继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、稀饭、蛋、鱼末、肉末、新鲜果汁。,鼓励患儿进食，如进食量少，可增加喂养餐次。,避免含粗纤维的蔬菜和水果、高糖食物。,喂水不能代替食物。,腹泻停止后每天加餐,1,次，持续,1,周。,病毒性肠炎常有继发性双糖酶,(,主要是乳糖酶,),缺乏，对疑似病例可暂时给予改为低,(,去,),乳糖配方奶，时间,1,2,周，腹泻好转后转为原有喂养方式。,小儿腹泻的诊断与治疗,饮食疗法,营养治疗,糖源性腹泻：,去,(,或低,),乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。,过敏性腹泻：,深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸为基础的配方奶或全要素饮食。,要素饮食：,适用于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合征者。,静脉营养：,用于少数重症病例，不能耐受口服营养物质、伴有重度营养不良及低蛋白血症者。,小儿腹泻的诊断与治疗,58,液体疗法,-,小儿体液平衡特点,小儿体液的总量,年龄越小，水分的比例越大,体液的分布,年龄越小，细胞外液的量相对的多,水分需求量,小儿水分需求量大，调节功能差，易发生水代谢紊乱,小儿腹泻的诊断与治疗,液体疗法,-,目的,59,纠正体内已经存在,的水、电解质紊乱,恢复和维持血容量、渗透压、,酸碱度和电解质成分,恢复正常的,生理功能,液体疗法处理流程图,脱水？,腹泻,轻、中度脱水,低,口服,ORS,液,补液,4,小时后再评估,正常,重度脱水,预测危险因素,（年龄、呕吐、腹泻次数）,高,继续饮食,继续饮食,+,ORS,液,预防脱水,静脉补液再评估,正常,61,液体疗法,-,途径,口服,静脉,小儿腹泻的诊断与治疗,腹泻病治疗两项成果,“低渗”,ORS(hypoosmolarity ORS),：,钠浓度降到,75 mmoL/L,、,葡萄糖浓度降低到,75 mmol/L,、,总的渗透压降低至,245 mOsm/L,有助于缩短腹泻持续时间，减少大便的量以及减少静脉补液；,补充锌：,有利于缩短腹泻病程、减轻病情，并预防未来,2,3,个月内的腹泻复发。,小儿腹泻的诊断与治疗,63,氯化钠：,3.5g,碳酸氢钠,(,枸橼酸钠,),：,2.5g(2.9g),氯化钾：,1.5g,葡萄糖：,20g,加水至,1000ml,，成为,2/3,张液体,（,Na,+,90mmol/L,，,K,+,20mmol/L,）儿童可稀释,原来,ORS,配方,小儿腹泻的诊断与治疗,新,ORS,配方和组成,配方,质量浓度,(g/L),组成,浓度,(mmol/L),氯化钠,2.6,钠,75,无水葡萄糖,13.5,氯,65,氯化钾,1.5,葡萄糖,75,柠檬酸钠,2.9,钾,20,柠檬酸,10,渗透压,245,允许范围：总溶质浓度,(,包括葡萄糖,200,310 mmnol,L,、,钠,60,90mmol,L,、葡萄糖至少相当于钠的浓度、钾,15,25 mmol,L,、,柠檬酸,8,12 mmol,L,、氯化物,50,80 mmol,L,。,小儿腹泻的诊断与治疗,65,液体疗法,-,口服补液盐（,ORS,）,-,机制,小肠的,Na,+,葡萄糖的偶联、转运,Na,+,葡萄糖,载 体,小肠上皮细胞,刷状缘,Na,+,葡萄糖,Na,+,葡萄糖,转运,细胞内,细胞间隙,血液,促进,Na,+,、,水吸收,Na,+,(,钠泵,),细胞间隙,(Cl,-,),渗透压 水分进入血液,小儿腹泻的诊断与治疗,无脱水征患者液体疗法,家庭治疗四原则,：,给患者口服足够的液体以预防脱水：,继续喂养，以预防营养不良：,补锌。,密切观察病情。,治疗,-,液体疗法（预防脱水）,从,患儿腹泻的一开始,，就给口服,足够的液体,以预防脱水。,母乳喂养儿增加喂养的频次及延长单次喂养的时间；混合喂养的婴儿，应选择,ORS,或食物基础的补液如汤汁、米汤水和乳酸饮品或清洁饮用水。,建议在,每次稀便后给予补充一定量的液体,（,6,月，,50ml,；,6m-2,岁，,100ml,；,2-10,岁,150ml,；,10,岁以上的患儿或成人能喝多少给多少）,直到腹泻停止,。,68,小儿腹泻的诊断与治疗,如出现下列症状,腹泻剧烈，大便次数多或腹泻量大；,不能正常饮食；,频繁呕吐、无法口服给药者；,发热,(38,，,3,36,个月幼儿体温,39,),；,明显口渴，发现脱水体征，如眼窝凹陷、泪少、黏膜干燥或尿量减少等，神志改变，如易激惹、淡漠、嗜睡等；,粪便带血；,年龄,10,20 ml,(kgh),；,ORS,液服用量不足；,频繁、严重呕吐。如果临近,4 h,，患儿仍有脱水表现，要调整补液方案。,4 h,后重新评估患儿的脱水状况，然后选择适当的方案。,小儿腹泻的诊断与治疗,轻到中度脱水,口服补液及时纠正脱水，应用,ORS,，用量,(m1)=,体重,(kg)*(50,75),。,4 h,内服完；,密切观察患儿病情，并辅导母亲给患儿服用,ORS,液。,其他治疗同家庭治疗四原则。,轻度脱水,5080ml/kg,；,中度脱水,80100ml/kg,。,无明显脱水者，每天给予,50ml/kg,，少量频服，并根据病情增减。,812,小时内补足累积损失量；,1216,小时内维持补液,(,需稀释一倍后用,),。,口服补液盐（,ORS,）,小儿腹泻的诊断与治疗,重度脱水,静脉输液：一旦患儿可以口服,(,通常婴儿在静脉补液后,3,4 h,，儿童在静脉补液后,1,2 h,，即给予,ORS),。,鼻饲管补液：如患儿反复呕吐或腹胀，应放慢鼻饲点滴速度，总量不超过,120 ml/kg,。每,1,2,小时评估,1,次患者脱水情况。,总,液,量,累积损失量,发病至开始治疗前丢失的水分和电解质,生理需要量,继续损失量,治疗中继续丧失的水分和电解质,维持基本生理机能所必需的水分和电解质,治疗,-,液体疗法（纠正脱水）,纠正酸中毒,三定：定量、定性、定速,先快后慢,先浓后淡,见尿补钾,随时调整,治疗,-,液体疗法（纠正脱水）,75,第一天的补液方案总结如下,：,注：累积损失量，学龄前期及学龄期补液量应酌减,1/4,1/3,76,累积,损失量,补充,确定补液,量,轻度：,50ml/kg,中度：,50,100ml/kg,重度：,100,120ml/kg,根据脱水程度、性质,决定补液量、成分、速度,补充累积损失量,77,确定补液成分,等渗脱水：,2/31/2,张,低渗脱水：等张,2/3,张,高渗脱水：,1/31/8,张,确定补液速度,原则：先快后慢,重症：扩容：,20ml/kg,301h,内,其余：,812h,内完成,补充累积损失量,累积,损失量,补充,78,继续,损失量,补充,确定补液量,确定补液速度,应在,24,小时内均匀滴入,于补完累积损失后,1216h,内均匀滴入,约为,1040ml/kg.d,确定补液成分,补充继续损失量,一般按,1/21/3,张补给,79,生理,需要量,补充,确定补液量,一般按,1/5,张补给,确定补液速度,应在,24,小时内均匀滴入,与继续损失量一起在,1416h,内均匀滴入,约为,6080ml/kg.d,（包括口服）,确定补液成分,补充生理需要量,小儿腹泻的诊断与治疗,1:1,含钠液（,1/2,张）,1,份,0.9%,氯化钠，,1,份,5%,或,10%,葡萄糖,1:2,含钠液（,1/3,张）,1,份,0.9%,氯化钠，,2,份,5%,或,10%,葡萄糖,1:4,含钠液（,1/5,张）,1,份,0.9%,氯化钠，,4,份,5%,或,10%,葡萄糖,2:1,含钠液（等张）,2,份,0.9%,氯化钠，,1,份,1.4%,碳酸氢钠或,1.87%,乳酸钠,2:3:1,含钠液（,1/2,张）,2,份,0.9%,氯化钠，,3,份,5%,或,10%,葡萄糖，,1,份,1.4%,碳酸氢钠或,1.87%,乳酸钠,4:3:2,含钠液（,2/3,张）,4,份,0.9%,氯化钠，,3,份,5%,或,10%,葡萄糖,2,份,1.4%,碳酸氢钠或,1.87%,乳酸钠,2:6:1,含钠液（,1/3,张）,2,份,0.9%,氯化钠，,6,份,5%,或,10%,葡萄糖，,1,份,1.4%,碳酸氢钠或,1.87%,乳酸钠,第二天以后的补液,1,）补生理及继续损失量，口服或静滴,2,）生理维持量,60,80ml/kg,，,1/5,张,3,）继续损失量 丢多少补多少,1/2,1/3,张,4,）二者,12,24,小时内均匀静滴,治疗,-,液体疗法（纠正脱水）,82,轻症：无需另行纠正,中、重度：所需碱性溶液,mmol,=(40-,所测,CO,2,CP Vol%)/2.2,=(22-,所测,CO,2,CP mmol/L),0.7,kg,=BE,0.3,kg,通常先使用半量,每提高,10 VOL%CO,2,CP,需补充碱性溶液,3mmol/kg,：,即：,5%Na,Hco3 5ml,/kg,11.2%NaL 3,ml,/kg,纠正酸中毒,小儿腹泻的诊断与治疗,83,液体疗法,-,补钾注意事项,见尿补钾,静脉补钾浓度,8,小时，补,4-6,天,小儿腹泻的诊断与治疗,84,液体疗法,-,注意事项,新生儿：,适当减少液体和电解质,重度营养不良：,适当减少液体量,滴速宜慢,浓度以,2/3,1/2,张为妥,建议补充,10%,葡萄糖和或血浆,小儿腹泻的诊断与治疗,补锌,腹泻患儿,(,急性、持续性、或血便,),腹泻开始后均需补锌。急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗，共,10,14 d,。,大于,6,个月的患儿，每天补充含元素锌,20 mg,，,小于,6,个月的患儿，每天补充元素锌,10 mg,，元素锌,20mg,相当于硫酸锌,100 mg,，葡萄糖酸锌,140 mg,。,小儿腹泻的诊断与治疗,钙镁的补充,对营养不良、佝偻病患儿早期给钙,输液中抽搐可用,10,葡萄糖酸钙加葡萄糖稀释后静注，每次,1,2ml/kg,，最大量,10ml/,次；,静注，必要时重复,钙剂无效试补镁，用,25,硫酸镁按每次,0.1ml/kg,深部肌肉注射，每,6,小时一次，每日,3,4,次，症状缓解后停用。,小儿腹泻的诊断与治疗,合理使用抗菌药,药物可根据当地药敏情况的经验性选用；用药后,48 h,，病情未见好转，可考虑更换抗生素；用药的第,3,天须进行随访；,血便、痢疾和霍乱是使用抗菌药的适应证。,急性水样便腹泻在排除霍乱后，多为病毒性或产肠毒素性细菌感染，常规不使用抗菌药；黏液脓血便多为侵袭性细菌感染，须应用抗菌药,强调抗菌药疗程要足够。,小儿腹泻的诊断与治疗,其他药物,止泻剂：,细菌性感染性腹泻禁用，应注意副作用,肠黏膜保护剂：,蒙脱石散,吸附病原体和毒素，维持正常吸收与分泌，增加屏障功能,微生态制剂：,活菌制剂如双歧杆菌,恢复肠道正常菌群，抑制病原菌增殖、侵袭,小儿腹泻的诊断与治疗,其他药物,吸附剂,(,例如瓷土、胶质、活性炭,),对治疗急性腹泻无效,仅使大便轻微变稠，不能减少液体和盐的丢失。,抗动力药例如鸦片酊可能是有害的,对症支持治疗。,迁延性和慢性腹泻的治疗,寻找病因，治疗相关疾病：肠镜活检、粘膜培养、全身性因素,营养治疗：供给适量的热卡和蛋白质纠正营养不良状态、维持营养平衡深度水解蛋白奶粉，去乳糖奶粉,纠正脱水、电解质和酸碱失衡,慎用抗生素,微生态疗法：益生菌，益生元，合生元,补锌治疗补充其他微量元素和维生素,中医辨证论治,小儿腹泻的诊断与治疗,预防,注意饮食卫生、环境卫生，养成良好的卫生习惯；腹泻流行时加强消毒隔离,提倡母乳喂养；,积极防治营养不良；,合理应用抗生素和肾上腺皮质激素；避免滥用抗生素、防止肠道菌群失调,接种疫苗：目前认为可能有效的为轮状病毒疫苗。,92,主要内容,小儿腹泻病例分析,小儿腹泻概述,治疗方案分析,小儿腹泻的诊断与,合理用药,病例一,特点：,女婴，,10,个月,症状：,消化道症状，表现为腹泻：大便次数增多，,6-7,次,/,天，性质，黄色水样便，无粘胨、脓血，量中等。伴有呕吐。发热：,T38.7,。尿量多,体征：,HR120,次,/,分，,BP11/7.5Kpa,，精神好，泪多，口唇红润，前囟平，四肢暖，皮肤弹性好（脱水症阴性）。肠鸣音活跃。,辅助检查：,粪常规正常，电解质正常，粪培养阴性。,小儿腹泻的诊断与,合理用药,病例一,诊断及诊断依据,诊断：,婴儿急性腹泻（轻型）,依据：,大便次数略增多，性质改变，肠鸣音活跃，无脱水及中毒症状，无电解质紊乱。,小儿腹泻的诊断与,合理用药,小儿腹泻的诊断与治疗,病例一,治疗及观察,治疗计划：,一、饮食控制,继续母乳喂养,继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、稀饭、蛋、鱼末、肉末、新鲜果汁。鼓励息儿进食，如进食量少，可增加喂养餐次。,避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物。,病例一,治疗及观察,治疗计划：,二、口服补液预防脱水,患儿无脱水症，每次腹泻后喂,ORS 50-100ml,至腹泻停止。,小儿腹泻的诊断与,合理用药,病例一,治疗及观察,治疗计划：,三、药物治疗,考虑患儿为非感染性腹泻，给予,1.,胃肠粘膜保护剂蒙脱石散剂每次,1,克，,3,次,/,日，冲服。连用,3,天。,2.,微生态制剂妈咪爱口服，建议两者间隔服用,3.,给予葡萄糖酸锌口服液,10ml,口服，,10-14,天,4.,对症治疗如对乙酰氨基酚退热。,小儿腹泻的诊断与,合理用药,病例二,患儿，男，,6,个月，因“腹泻,3,天，精神萎靡半天”入院，大便为稀水蛋花样便，每天十余次，无尿，精神极度萎靡，低热。,查体：,体重,7.5kg,，谵妄状态，面色青灰，口唇微绀，呼吸深大急促，脉搏细速，血压测不到。皮肤弹性明显减低，前囟眼窝深凹，无泪，唇干，肢端厥冷，大理石样花纹。,小儿腹泻的诊断与,合理用药,病例二,实验室检查：,粪常规，粪轮状病毒抗原，血柯萨奇病毒抗原,(+),当天：血,Na+130mmol/L,，,K+4.56 mmol/L,，,Cl-105 mmol/L,，,CO2CP17 mmol/L,第二天：血,Na+130mmol/L,，,K+2.99 mmol/L,，,Cl-103 mmol/L,，,CO2CP22 mmol/L,血常规：,Hb 130g/L,，,WBC 4.310,9,/L,，,N 22%,，,L78%,粪培养,(,一般菌,+,致病性大肠杆菌,),：无细菌生长,小儿腹泻的诊断与,合理用药,病例二,-,病史特点：,男婴，,6,个月,症状：,消化道症状：腹泻,3,天（大便为稀水蛋花样便，每天十余次，无尿，精神极度萎靡，低热。,体征：,谵妄状态，面色青灰，口唇微绀，呼吸深大急促，脉搏细速，血压测不到。皮肤弹性明显减低，前囟眼窝深凹，无泪，唇干，肢端厥冷，大理石样花纹。,实验室：,血柯萨奇病毒抗原,(+),，血钠、钾降低，代谢性酸中毒（,CO,2,CP,降低），粪常规及培养阴性。,小儿腹泻的诊断与,合理用药,病例二,-,诊断及诊断依据,诊断：,婴儿急性（柯萨奇）病毒性肠炎，伴重度度脱水（等渗性脱水），代谢性酸中毒,依据：,大便次数增多，伴重度脱水，及代谢性酸中毒，血柯萨奇病毒抗原,(+),小儿腹泻的诊断与,合理用药,病例二,-,治疗及观察,治疗计划：,饮食控制，,静脉补液纠正脱水及酸中毒，,胃肠粘膜保护剂,对症治疗，,抗病毒治疗,小儿腹泻的诊断与,合理用药,病例二,-,治疗方案,液体疗法：,考虑为重度脱水，先扩容，然后补充累计损失量、继续丢失量和生理需要量。,小儿腹泻的诊断与,合理用药,该患儿补液量的计算如下：,患儿补液总量：,180*7.5=1350ml,其中，扩容液体量：,20*7.5=150ml,使用,2:1,液,(0.9%NaCl 100ml,，,1.4%NaHCO,3,50ml),，即,10%,葡萄糖,35ml,，,0.9%NaCl 100ml,，,5%NaHCO,3,15ml,，,在,0.5,至,1h,内给予静脉推注或快速滴注。,病例二,-,治疗方案,小儿腹泻的诊断与,合理用药,小儿腹泻的诊断与治疗,2:3:1,液（,2/3,张）补充累计损失量：,100*7.5=750ml,，实际应用量为：,750ml-150ml=600ml,。,在,8,至,12h,内静脉滴注，输液速度为,60ml/h,。,2:3:1,液用量为：,10%,葡萄糖,100ml,，,0.9%NaCl 150ml,，,1.4%NaHCO,3,50ml,，即,10%,葡萄糖,135ml,，,0.9%NaCl 150ml,，,5%NaHCO,3,15ml,；,10%,葡萄糖,100ml,，,0.9%NaCl 200ml,。,病例二,-,治疗方案,补充继续损失量为：,20*7.5=150ml,，用,3:2:1,液（,1/2,张），即,10%,葡萄糖,100ml,，,0.9%NaCl 50ml,，,5%NaHCO,3,5ml,；,10%KCl 3ml,注意见尿补钾。,病例二,-,治疗方案,小儿腹泻的诊断与,合理用药,患儿还需补充生理需要量：,70ml,*,7.5=525ml,用,1/5,张补充即,0.9%,氯化钠,100ml,，,10%,葡萄糖,400ml,，,10%KCL 15ml,，见尿补钾，尽量口服，不能口服给予静脉补液。,病例二,-,治疗方案,小儿腹泻的诊断与,合理用药,患儿经上述治疗后，重新进行脱水程度、性质的判定，复查电解质和,CO,2,CP,，再根据结果进行补液。可给予,ORS,二倍稀释后口服，生理需要量以奶、水、食物补充。,注意补锌；继续喂养。蒙脱石散,1,克，,3,次,/,日，冲服。均连用,3,天。,患儿,5,日后复查大便正常，出院 继续给予补锌。,病例二,-,治疗方案,小儿腹泻的诊断与,合理用药,Thank you!,谢谢,