肺部影像学征象(4).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,多结节聚合征,胸部高分辨,CT,扫描时，这种表现有三种表现：花瓣状、桑椹样和葫芦状。花瓣状病灶一般直径在,2,公分以内，纵隔窗下可见由,35,个,15mm,的小结节聚合而成，每个小结节之间有低密度分隔，形如花瓣；桑葚样病灶大于,2,公分，由,10,个左右的小结节聚合而成；葫芦状结构呈多个椭圆形堆彻排列，胸膜侧的结节最大，直径可达,35,公分，其内密度较低，近肺门侧直径较小，直径约,1.5,公分，形如葫芦状。,多结节聚合征,花瓣状聚合被认为是周围性肺癌的早期表现；桑葚样多结节聚合征可能是小叶间隔纤维增生，肺癌各部生长不一，肿瘤生长遇到阻力；葫芦样结节被认为是肿瘤组织以连续浸润方式进行扩散，由于肿瘤不断增大，从原发肿瘤脱落下来的流组织经组织间隙、淋巴管、血管等侵入并破坏周围正常组织且继续生长（肿瘤成团的充满肺泡腔，并沿肺泡空向周围继续生长，膨胀性扩大）或肿瘤沿肺泡壁伏壁生长，都可以形成此征。,多结节聚合征,反晕征,和晕征的表现相反，在高分辨胸部,CT,肺窗上观察，病灶中心密度低呈磨玻璃状，周围是新月形或环形高密度，厚度至少,2mm,。这种表现是由于中心为低密度由肺泡间隔浸润和细胞碎片，周围环形或新月形高密度是肺泡管机化性肺炎或致密、均匀肺泡间细胞浸润所导致的致密气腔实变。起初认为对诊断隐原性肺泡炎有特异性，但随后发现该征象也见于类球孢子菌病的描述中。和晕征相似，当该征象见于多种疾病后，可能失去其特异性。,反晕征,方形征,病变临近胸膜或叶间胸膜时，两侧缘可垂直于胸膜，呈刀切样，致病变呈方形。肺部炎症时，炎性渗出物沿肺泡孔向上下、左右、前后均匀扩散，形成各经线均匀相近的炎性病灶，但是当炎性渗出物扩散受胸膜或小叶间隔阻挡时，病变扩散受阻。方形征是球形肺炎的特征性表现，其,CT,表现有：,方形征,1,）病灶多位于肺野背侧，靠近胸膜；（,2,）病灶多呈方形、楔形、三角形、圆形等表现，病灶临近胸膜侧常表现为典型的方形；（,3,）病变中央密度高，周边密度较淡，表现为“晕征”；（,4,）病变边缘可不规则，有锯齿状改变但较模糊；,方形征,5,）周围胸膜或叶间胸膜反映明显，广泛增厚，位于胸膜面下的病变接触面宽，呈广基相连，部分病例于病灶与胸壁之间可见一低密度线影。（,6,）病变周围血管纹增粗、增多、扭曲，但无僵直和受牵拉；（,7,）少数病灶内可见支气管充气征；（,8,）抗炎治疗后病变明显缩小。,方形征,CT,血管影征,(,血管包埋征肺静脉包被征,),该征象常用来描述大叶型细支气管肺泡癌（腺癌），是肿瘤沿肺泡壁生长侵润尚未完全破坏肺泡间隔，肺泡壁增厚或邻近肺泡内有分泌物，部分肺泡内仍含气，形成肺炎型改变，增强时可见在病变中穿行的血流强化，称,CT,血管造影征，多见于肺泡癌。当肺血管进入结节或终止结节时，血管常狭窄。堵塞。截断等。文献认为其中以肺静脉包被,(,肺静脉包被征,),意义最大，提示肺癌机会增加。,CT,血管影征,(,血管包埋征肺静脉包被征,),CT,血管影征最初被认为是细支气管肺泡癌的特异性征象（特异性,92.3%,）；而最近这一观点受到怀疑，这可能与缺少明确标准有关（有人提出,CT,血管影征标准：血管影长,3cm,，实变密度低于胸壁肌肉,(74HU),。细支气管肺泡癌平均,27.6HU,，而其它病变,73.5HU,）；,CT,血管影征见于良性和恶性肺疾病，包括：细支气管肺泡癌、肺炎、肺水肿、中心性肺癌导致的阻塞性肺炎、淋巴瘤及消化道肿瘤肺转移；但在其它病变中实变密度多接近胸壁肌肉；,CT,血管影征,(,血管包埋征肺静脉包被征,),分叶征,众所周知，这是周围性肺癌的一个比较特异的征象，结节边缘凹凸不平的分叶状轮廓，是该征的主要表现。分叶征有深分叶、中分叶及浅分叶之分，以弦弧距和弦长之比来衡量：比值,0.4,为深分叶；浅分叶,0.2,；比值,=,为中分叶。这样划分的意义在于界定肿瘤的良恶性质，一般深分叶多是恶性肿瘤，对于肿块达,35,公分的肿瘤，分叶多较大、较明显，因而恶性度也很高；而分叶较大且浅者，多见于良性肿瘤或其他量性肿块。分叶形成的机制有下属几方面的原因：一是肿瘤生长的速度；而是肿瘤受周围组织或器官的阻挡和限制（在肺癌的大体标本切面上，常可见到小叶间隔的纤维增生，形成对肿瘤组织生长有限制作用）；三是肿瘤突破小叶间隔向外扩展并和邻近的相互合并进而形成较大的分叶。,蜂窝征：,在纵隔窗下观察可见由多个小泡集成蜂窝状，其大小比较一致，以浅淡实变为主，此征仅见于肺泡癌。病理上为癌细胞沿肺泡壁生长，肺结构无破坏，未封闭肺泡腔，由于腔内遗留粘液加之以细支气管被肿瘤浸润形成的活瓣样阻塞导致管腔不同程度的扩张。,供血血管征：,供血血管征不同于血管造影中的肿瘤血管，该征象主要指的是在用,CT,扫描肺部时出现的肺部多个结节，并见血管结构穿行其间。该征象在肺部多排螺旋,CT,的高分辨率扫描时更为明显。但实际上动脉血管并没有真正穿行结节内，而是围绕结节走形。真正穿行其间的是肺静脉。该征的出现主要提示肺部的血源性感染，比如浓度栓子，也见于肺转移瘤。有学者研究发现，只有,18%,的结节有明确的肺动脉进入结节，,58%,的结节没有进入结节内，而是沿着其边缘走形，提示血管被结节所推移。对于少数穿行结节内部的动脉血管，有研究认为是动脉血管起初走形于两个小结节之间，随后由于这两个结节长大融合，使走形于其间的动脉血管由绕行成为“穿行”。,黑边征（黑胸膜线）,由于胸壁和肺内微石的衬托，再肺实质和肋骨之间出现细条状低密度影。黑边征是肺泡微石症的,X,线征象，,HRCT,已经证实，在,X,线看到的黑边征，其实是胸膜下微小囊肿沿胸膜面排列而成的。肺泡微石症因为重力的作用，病变分布主要在中下肺野。在,X,线上的过度曝光状态可以检出更多的钙化结节。病灶形态多样，包括磨玻璃状、条纹状沿支气管分布，同时可见纤维索条影、支气管血管束不规则及囊肿形成。这种复杂的表现反映了肺泡微石症反复的过程，可形成克氏,B,线，也可形成黑边征。,横,S,征（反,S,征）,该征,yifang,战友上边已经给出，不过我还是想在这里再重复一次。当肿瘤发生于右上叶支气管时，,X,线可见右肺门肿块与右上叶不张相连，构成形似,S,横着写的征象，为右上叶中央型肺癌特征性表现。因为右肺上叶位于斜裂前方，下方以水平裂为界，侧方位胸壁，内测是纵隔。当右肺上叶容积缩小，根据容积缩小的程度出现的解剖改变包括胸膜裂移位、结构变化及肺密度增加。,横,S,征（反,S,征）,在右肺上叶不张时水平裂和斜裂向纵隔方向向上、内移动，右肺中、下叶代偿性膨胀，后前位胸部,X,线片上可见水平裂向下凹，形成代表肺叶不张三角形密度影，尖端指向肺门，外缘以胸壁为宽基，严重的右上肺不张可以与纵隔平行，和纵隔宽相似，或向上压缩如尖帽。此时，如果有一个较大的肺门肿块出现，与凹面向下的水平裂结合，在后前位胸部平片上就形成横,S,征。其实，不只是在右肺上叶，只要肿瘤或淋巴结压迫上叶支气管导致肺不张，就会由肿块和不张肺边缘形成此种征象。其次，横,S,征也不是只在,X,线上看到，在,CT,上同样可以见到。,彗星尾征,在胸部主要指由胸膜下肿块延伸至同侧肺门的线条状影。这种征象的形成，是由于当扭曲的血管、支气管走行至形似肿块的球形肺不张邻近区域时，支气管血管束似被牵拉进入肿块，形成像彗星尾样的征象。该征像是球形肺不张的典型征象。球形肺不张形成的机制，可能是刺激性的局限性胸膜炎，也有人认为是胸腔积液导致邻近的肺不张。,彗星尾征,球形肺不张的,X,线表现主要为胸膜下圆形或卵圆形，直径,2.58.0cm,，病灶与胸膜呈锐角，常不与膈面相连，相邻胸膜常见增厚，多为单发，偶见多发，多位于下叶，也可位于上叶。累及的肺叶体积常常缩小，其间可见支气管充气征。,CT,表现为肿块直径,47,公分，位于肺外周；肿块周边密度较高，中心可见充气支气管；肿块与胸膜成锐角；常出现胸膜瘢痕和胸膜增厚；支气管血管束似被牵拉进入肿块内；至少有两处边缘锐利；血管束进入的一侧边缘较模糊。,棘状突起征（棘突征、锯齿征伪足征）,指结节边缘呈尖角状突起，如同小的三角形，使病灶边缘不规则。如果棘状突起密集排列就构成了“锯齿征”；如果棘状突起粗细、长短不一时，如螃蟹足，就是“伪足征”。上述三种征象其实都是棘突征的不同表现，是介于分叶和毛刺之间的的一种粗大而钝的结构。其病理基础是肿瘤发育先端的浸润性生长，肿瘤因子诱发肿瘤新生血管致使肿瘤组织生长速度不均匀，尤其肿瘤周边部的血管丰富、密度大、数量多（主要来源于支气管动脉，少数来自肺动脉及其他侧枝血管），因而癌细胞增殖活跃；,棘状突起征（棘突征、锯齿征伪足征）,其次，邻近肺组织的瘤巢或肿瘤浸润，使结缔组织水肿、纤维化、增厚等形成棘状突起；第三，肿瘤周围的生长环境如小叶间隔或血管等组织的阻挡作用；另外一种情况是肿瘤突出部分与,CT,扫描层面部分相切而成尖角状改变。棘状突起也是分叶征的一部分，因此，棘状突起也是肺癌的的重要征象。,空泡征,空泡征是一个非常熟悉的名词了，这一征象指病灶内,1-2mm(,或,5mm),的点状透亮影，单个或多个，也主要见于早期肺癌，其病理基础主要是尚未被肿瘤破坏、替代的肺结构支架如肺泡、扩展扭曲的未闭细支气管等，部分是肿瘤坏死腔、含粘液的腺腔结构以及乳头状癌结构间的含气间隙。此外上包括未被肿瘤占据的含气肺组织及未闭合的或扩张的小支气管。此征主要见于细支气管肺泡癌和腺癌，也可见于鳞癌。肺窗下观察为小泡状模糊低密度灶，纵隔窗为小泡状透亮影。,空泡征,空泡征虽然是非常熟悉的名词，但在这里还是要重复叙述，目的有三：第一、进一步了解该征的病理基础；第二、搞清楚空泡征和空洞及支气管充气征的差别。病理基础上边已经简单谈及，那么空泡征和空洞的区别是什么？按照空泡征的定义，病灶直径,5mm,以内，大于,5mm,考虑是空洞，反之就是空泡征。支气管充气征是见于连续多个层面，直达结节外援缘,空气半月征（海蚌含珠征）,半月形空气影将空洞壁与洞内肿块分开。该征象通常被认为是曲菌移植到已有的空洞内或在血管侵袭性曲菌病中梗死的肺收缩的结果。但该征象也见于其他情况，包括结核病、,Wegener,肉芽肿、空洞内出血和肺癌。真菌感染常常发生与免疫力低下的患者，尤其如白血病、淋巴瘤、骨髓移植或器官移植患者，非机遇性感染的原发性肺曲霉菌感染很少见。,空气半月征（海蚌含珠征）,真菌感染的早期,X,线表现可能正常，之后出现但发或多发边界不清的周围性斑片状影，最后呈大片状或结节、或肿块抑或粟粒状，大约半个月后出现空气半月征（发生率约,50%,）。,空气支气管造影征,在大片肺实变病灶内的细条状空气密度影，或直径,1mm,的小泡状空气密度影，连续的几个层面都能出现，其支气管壁柔软，无僵硬感，分支自然，支气管径由粗变细。这是肺炎,C,征象，肺炎实变可有下述改变：,1,、肺段、叶的实变，其间的支气管像多无狭窄,2,、两肺多发结节状高密度，病灶大小多不足,1cm,，边缘模糊，一般多分布在两肺下叶；,3,、两肺多发达片状高密度影，病灶形态不规则且模糊，沿支气管分布，中下肺野多见，病灶内可见支气管影像；,4,、磨玻璃密度影，病变紧邻胸膜分布，早期密度很低，这是一些炎性病变的早期征象，如非典型性肺炎；,5,、呈球形改变，也可呈不规则性肿块，病灶边缘模糊，可见参差不齐的毛刺样结构。,枯树枝征,:,16,、枯树枝征,:,在肺大片实变阴影中，有较大的充气支气管影像，而较小的支气管不显影，支气管管壁不规整，凹凸不平，广泛性狭窄、僵硬、扭曲。该征和肺炎中的充气支气管不同的是小支气管不显影，充气的大支气管管壁不规整，凹凸不平，广泛性狭窄僵硬、扭曲。不自然。,该征象是肺泡癌的特征性表现，无论从发病机制和影像表现都和肺炎的充气支气管征有本质的区别。,马赛克征（马赛克灌注）,马赛克征表现为肺密度增高区和肺密度减低区夹杂相间呈不规则的补丁状或地图状。吸气相上的马赛克征可能是由浸润性肺疾病、空气潴留或血管阻塞引起。呼气相的马赛克征更加明显，则可确定有空气潴留引起。即由细支气管腔阻塞等导致换起不良部分的肺缺氧，并引起反射性小血管收缩，气体潴留，局部血管收缩和气体的潴留，导致受影响区域的肺组织密度减低。而血流分配到那些正常肺组织区的密度则增高，表现为相应肺密度区域的增高。这种异常的低密度和正常肺组织的相对高密度结合起来，就形成了所谓的“马赛克分布”。归纳起来，这种征象的形成主要有下述几类疾病：,马赛克征（马赛克灌注）,1,）小气道疾病,:,闭塞性细支气管炎、哮喘、肺气肿及慢性支气管炎等；,2,）血管性疾病如肺栓塞等,3,）浸润性肺病如卡氏非囊虫肺炎、慢性嗜酸性肺炎、过敏性肺炎及化脓性肺炎等,毛刺征,平片或,CT,肺窗上常常可以看到自肺内肿块或结节边缘向肺周围实质伸展的、不与胸膜相连的放射状无分支短线状影。小于,5mm,的毛刺称为短毛刺，大于或等于,5mm,的称为长毛刺。肺结节或肿块边缘有很多种情况，锯齿、尖角、三角形、分叶等，其中前三种情况称作棘突征，这些情况都和现在的毛刺征有些不同；边缘线条影如果和胸膜相连则称作胸膜凹陷征；如果边缘线条有分支，则为血管影。毛刺征主要见于周围型肺癌，是肿瘤细胞向邻近血管鞘或局部淋巴结浸润，或者促结缔组织生成反应形成的纤维带。良性结节如炎性假瘤和结核球，边缘也可见毛刺，不过常常是长毛刺。,磨玻璃密度（,GGO,）,胸部影像上表现为肺密度的轻度增加，透过这种磨玻璃影像可以看到肺纹理的影像。该征象包括下属几种情形：,1,）弥漫型 如严重的急性肺移植排斥反应、早期成人呼吸窘迫综合症、肺水肿、过敏性肺炎、肺出血、各种原因的感染如非典型性肺炎等；,2,）斑片型 如各种类型的肺炎、肺泡蛋白沉积征、类脂质肺炎、卡氏肺囊虫病以及成人呼吸窘迫综合症等；,3,）局灶型 肿瘤如肺炎型肺泡癌、肺外伤、肺梗死等，这种类型常常和上述两种的病因相重叠；,4,）晕型 常见于早期浸袭性肺曲霉菌病，也可见于肺穿刺之后；,5,）支气管血管型和小叶中心型 如嗜酸性肺炎、结节病、外源性过敏性肺炎、呼吸系支气管炎等，其间前二者多见于支气管血管型，后二者多见于小叶中心型。,磨玻璃密度（,GGO,）,磨玻璃征要根据病史探求病因，如患者有出血倾向而查不出其他原因时要考虑肺出血；患者有过敏体质，又有花粉吸入或有其他过敏原接触史要考虑外源性过敏性肺炎；有多系统病变的患者要考虑结缔组织性肺炎等等。磨玻璃影的分布对于鉴别诊断也有帮助：,1,）呈小叶中心分布时，一般多是早期病变，常为支气管播散，可能是过敏性肺炎或脱屑性间质性肺炎所致；,2,）呈全小叶分布时，病变边缘清楚；呈部分小叶受累时，病变边缘模糊。前者可见于肺泡蛋白沉积征、药物中毒性肺炎、类脂质肺炎、肺结节病、卡氏肺囊虫病、肺炎吸收期间以及肺出血等；,3,）呈小叶周围性分布时，多为早期特发性肺纤维化的表现。,粘液支气管征：,粘液支气管征又称为支气管液像，支气管粘液栓塞造成的,CT,征象。其病理基础是肺不张内有支气管粘液栓塞。由支气管狭窄梗阻、粘液分泌异常和纤毛活动障碍所致。对于中央型肺癌、狭窄或梗阻支气管的远端形成粘液铸型。支气管内膜结核有较长范围的支气管狭窄及支气管纤毛破坏使粘液不易排出。支气管分泌物增多也对粘液潴留起重要作用。慢性肺炎的支气管分泌物增多、粘稠及纤毛破坏是支气管粘液潴留的原因。,CT,增强扫描,0,表现为肺不张内未强化的管状或结节状低密度影，与支气管走行方向一致。,粘液支气管征：,粘液支气管征：,图,1,变态反应性支气管肺曲霉菌病患者经治疗后右上肺浸润性病变大部分吸收。,CT,片上可见到树枝状粘液栓,其主轴指向肺门并与支气管的走向分布一致。支气管可见明显扩张图,2,左上肺肺癌患者,经细胞学检查证实。,CT,示肿瘤突入左主支气管,可见杯口状表现。其远端分支状支气管粘液栓清晰可见,轴向指向肺门。图,3,4,支气管扩张患者反复多次咯出棒状和粉皮状粘液栓。,CT,示左下叶背段粘液栓,支气管也明显扩张,(,图,3),。同一患者当粘液栓咯出后,CT,片可见扩张的支气管中间呈透亮带,横径比原粘液栓稍小,酷似鱼嘴状,(,图,4),。,树芽征,是指病变累及细支气管时，由于炎性渗出物或分泌物堵塞细支气管，,CT,表现为小叶中心分枝状线影和与其相连的细支气管横断面结节影，状如春天里挂满枝芽的“树”，即“树芽征”。是细支气管扩张、阻塞的特征影像之一。肺小叶是构成肺的最小结构单位，直径约,10 25mm,，小叶之间为结缔组织间隔，每个肺小叶都有一支小叶支气管,(,直径,lmm,),和小叶肺动脉进入，二者皆位于小叶的中心。,CT,不能显示直径小于,2mm,支气管，故正常小叶支气管,CI,扫描时不显示，但当小叶支气管发生病变时，,CT,就可以显示出来。,树芽征,树芽征的小叶中心结节影和分枝状线影是同一病理结果的不同影像表现，二者的病理基础都是细支气管的扩张与阻塞，,CT,横断面像呈平行走向的细支气管表现为分枝状线影，呈垂直或斜向走行者表现为结节影。原发或继发于细支气管的病变,(,如炎症,),可导致细支气管壁增厚、细支气管扩张，当同时伴有分泌物潴留时，支气管“树”状如春天里一棵挂满枝芽的“树”。随着气道的继续扩张和肺实质病变的出现，支气管“树”会进一步扩展。当大气道扩张伴有周围小气道气体潴留时，就类似于支气管疾病时大气道堵塞所形成的“指套征”。,树芽征,树芽征的相关疾病有：肺支气管的感染性病变，免疫性疾病如变应性支气管肺型曲霉菌病，先天性疾病如囊性肺纤维化及纤毛运动异常综合征,(,Dyskinetics,综合征,),，肿瘤性疾病如少年型喉气管支气管乳头状瘤病，吸人刺激性物质，弥漫性全支气管炎及阻塞性细支气管炎，血管性疾病等等。,双壁征,在肺野异常的透亮区内与胸壁平行的线状高密度影。双壁征是巨大肺大泡发生肺气肿时的征象，一侧壁是肺大泡的壁，一侧壁是壁胸膜。发生肺大泡合并气胸时，放置胸关引流是非常必要的，所以，有没有双壁征可以指导临床是否放置引流管，从而减少对患者不必要的创伤。双壁征不是在任何时候都可以发现的，但是当巨大肺大泡邻近有压缩时，如有气胸存在，仔细观察多个层面可以发现此一征象。不过要注意的是，在有两个肺大泡相互邻近或在慢性气胸的患者，观察双壁征可能存在缺陷。,双壁征,前者会很容易发现双壁征，但当仔细观察多层面的图像在胸膜腔内找不到，以及大泡壁不与胸膜平行。后者由于患者的长期静止气胸会显示胸膜分隔粘连，出现假的双壁征。总之，在肺野内异常透亮空气的轮廓内发现肺大泡两侧的边并平行于胸壁，就是双壁征的表现，这时候，可以告诉胸科大夫，需要放管引流了。,水上浮莲征（水上百合征,当肺棘球蚴病内外囊完全破裂，囊内液体部分咳出，气体进入囊内，内囊塌陷，漂浮于液平面上，使气液面变得凹凸不平，如“水上浮莲”，此征象为包虫囊肿破裂的典型,CT,表现，该征象可随体位变动而变化。,铺路石征（碎石路征）,该征是在散在或弥漫分布的磨玻璃影中见到的细线、网格状影，呈碎石路样改变。其形成有两种观点，一是有淋巴细胞和巨噬细胞浸润及水肿导致的小叶间隔增厚所致，小叶间隔增厚的密度高于实变区肺泡蛋白样物质密度，故网格状影仅见于磨玻璃影中；二是认为细网线影多为肺泡实变，其次为间质纤维化，或两者都有。碎石路征在肺泡蛋白沉积症中常见，其特点为毛玻璃影呈边界清楚的地图样分布,其间网格影大小一致、均匀、边缘光滑,一旦出现此征象,可高度提示本病。,铺路石征（碎石路征）,桃尖征：,指肿块某一边缘尖角状突起形似桃尖，是炎性假瘤包膜的粘连牵拉，为良性肿块尤其是炎性假瘤特有。由于肿瘤大多位于肺的浅表部位，邻近胸膜常出现炎性反应，继之局限性的胸膜增厚、粘连，于肿物边缘可见类似胸膜幕状粘连的尖角状表现，这种尖角和肿块连在一起酷似一个桃子的桃尖。假瘤的主体和胸膜的炎性牵拉形成的尖角常常和周围胸膜、心包及纵隔粘连形成桥样结构及宽桥征；炎性假瘤的形成，一般被认为是感染后非特异性炎症的机化修复而引起的局限性慢性瘤样增生，形成的肿块压迫周围肺组织周围组织反应性改变，形成假包膜，所以一般边界广整，少数包膜不完整、无包膜或有胸膜粘连者，边缘可不光整。,桃尖征：,炎性假瘤依据细胞成分为组织细胞瘤型、硬化血管瘤型、浆细胞肉芽肿型、细胞上皮乳头痒增生等五个类型。肿块形态不规则和肿块分叶是病灶在病理上不同组织、不同数目因而生长速度不同所致；而边缘光滑的炎性假瘤则是同类组织以同等的生长速度增生形成。假瘤的分叶一般较浅或没有分叶，多为单发，两肺各叶均可发生，右侧多于左侧，下叶多于上叶。炎性假瘤可以有如下表现：,桃尖征：,1,、病灶多位于肺的外围，贴近胸膜，可宽基底与胸膜接触，或伴局部胸膜增厚粘连；,2,、病灶形态不规则，边缘可呈刀切样，周围可见毛玻璃样改变；,3,、肿块密度等或略低，不均匀，空洞少见，增强强化较明显；,4,、抗炎治疗的基础上动态观察常有病变范围减小、密度减低甚至完全吸收等改变；,5,、病灶边缘多发性空泡，表现为病灶边缘部位类圆形的光整的气体样低密度，是尚未被病变替代的肺结构支架，或病变坏死，这种空泡多位于病灶的边缘，可能是炎性假瘤纤维化包裹正常的肺组织或病灶机化纤维化牵拉肺组织使其部分复张有关；,桃尖征：,6,、病灶下缘散在结节征：病灶下缘由单一的结节球形灶移行，为多个分散的结节影，均出现在双肺下叶。这是由于病灶包膜不完整或多个瘤体未融合，或者是病灶下缘粗大的肺血管随呼吸运动将病灶隔开或沿肺血管形成的炎性渗出。,7,、平直征,:,病变沿肺叶或肺段的边缘形成以及病灶边缘纤维牵拉所致。,8,、均匀明显强化：由于慢性增生形成血供丰富的肉芽肿。,桃尖征：,桃尖征：,细支气管充气征,该征最多见于细支气管肺泡癌，表现为病灶内细管状或条状气体样低密度，条状或管状直径小于,1mm,。形成机制是由于,CT,扫描层面和充气支气管所在平面相平行所致。细支气管肺泡癌一般分为三个类型：,1,、孤立型病变：多在肺外围胸膜下周围，病变形态规则或不规则；,2,、多发结节型：大小不等的结节散布于肺的一叶或多叶，有时甚至两肺均可受累，结节之间可见正常肺组织；,3,、弥漫型：病灶多叶或两肺弥漫分布。病变的位置对于病变的性质很重要，空泡征和细支气管征多位于孤立结节的中外,2/3,，而良性结节多位于结节的内,2/3,，该征相结合其所在的位置，可以初步断定病变的性质。需要注意的是该征相和枯枝征及空气支气管造影征在含义上是有所不同的。,星系征：,肺结节病的大结节（直径大于,1,公分）有无数小结节构成，大结节周围环绕小结节卫星灶,晚期支气管血管周围受累呈条带状,这与天文领域的卫星、慧星、银河很相象,这些影像表现与肺结节病的病理学表现很相似。“星系征”就是用来描述这一影像学表现的一个征象。需要注意的是，具有星系征这一征象的并不仅仅只有肺结节病，有时候，其他疾病如肺结核、肺转移瘤、细支气管肺泡癌及癌性淋巴管炎等也会出现这种征象。,星系征：,1,、小星星状,:,结节病肺内结节多发于胸膜下、叶间裂旁及沿支气管血管束周围分布,多表现为边缘模糊、不规则的网织结节或小叶中心结节,结节大小,2,5 mm,弥漫在双肺内似聚集在一起的成簇的小星星,此征象应与肺内转移瘤鉴别,转移瘤多发生于双下肺,边缘较光滑,多发孤立结节。,2,、卫星状,:,期的为肺内弥漫的小结节,大小,&,lt,;1 mm,融合成大结节后通常可达到,1,2 cm,左右,最大为,2,4 cm,边缘不规则,周围可见小的结节卫星灶环绕大结节周围,呈卫星状,中间的大结节酷似太阳,四周酷似它的卫星。,星系征：,3,、慧星状,:,肺实质融合的大结节周围可见肺泡性渗出,呈毛玻璃状,好象长长的尾巴。,4,、银河状,:,期的结节患者,支气管血管周围同时受累,沿支气管血管束周围分布,支气管血管壁呈结节状增厚,3,其间可见含气或扩张的支气管,呈条带状,与正常肺组织之间有清楚的分界上述表现的病理基础是病理变化为主炎性病灶表现,:,非干酪样肉芽肿和淋巴细胞肺泡炎,主要由上皮细胞组成的肉芽肿结节,体积小,结节内无干酪样坏死,常有多核巨细胞以及散在淋巴细胞,周围较多的淋巴浸润,以后为纤维包绕,结节融合。,星系征：,上述表现的病理基础是非干酪样肉芽肿和淋巴细胞肺泡炎,主要由上皮细胞组成的肉芽肿结节,体积小,结节内无干酪样坏死,常有多核巨细胞以及散在淋巴细胞,周围较多的淋巴浸润,以后为纤维包绕,结节融合。,星系征：,鉴别诊断,1,、肺转移瘤,:,转移瘤双下肺多发,大小不等,(5,50mm),表面光滑,呈圆形。“星系征”中的“星星状”征象阐明了结节病的肺内结节与支气管血管束周围的淋巴组织关系密切。,2,、支气管肺泡癌,:,弥慢性支气管肺泡癌可表现为结节及斑片影,肺泡癌的结节通常小于结节病的结节,可表现为融合成片,但无融合结节,即“星系征”中的“卫星状”征象可以为鉴别提供参考依据。,3,、癌性淋巴管炎,:,进展期的结节病与癌性淋巴管炎都可形成支气管血管壁增厚,但结节病呈现结节状不规则增厚,结节病可以表现为肺纤维化征象,边界较清。“星系征”中的“银河状”征象对诊断有帮助。,星系征：,鉴别诊断,星系征：,鉴别诊断,胸腹水鉴别四联症：,1,、膈肌征：横隔顶向头侧凸出，低密度影在膈外周为胸水，在膈内为腹水。,2,、膈脚移位征：胸水时压迫膈脚向前、向外侧移位。,3,、界面征：肝与肺在层面上的分界一般是清晰的，腹水时也清晰明确，而当胸水时则肝肺分界不清晰。,4,、肝裸区征：肝的背侧内部肝与膈肌直接相贴，此为裸区，产生腹水时液体不在此区潴留。,胸膜凹陷征（胸膜尾征，兔耳征）,29,、胸膜凹陷征（胸膜尾征，兔耳征）：,胸膜下病灶的边缘可见一条或数条线状影，出现小三角形影或小喇叭状阴影，三角形的底部在胸壁，尖指向结节，结节与三角形影之间可为线状影相连。这是源于是肿瘤方向的牵拉而局部胸膜无增厚粘连。肿瘤牵拉的动力来自瘤体内反应性纤维化、瘢痕形成，收缩力通过肺的纤维支架结构传导到游离的脏层胸膜而引起凹陷。,胸膜凹陷征（胸膜尾征，兔耳征）,三角影内的密度为水样密度。由于肿瘤的牵拉，邻近脏层胸膜内凹，与壁层胸膜间形成负压空间，吸引生理性液体向该处积聚；线状影为凹入的脏层胸膜相粘形成。斜裂胸膜凹陷在,CT,上仅表现为局部向病灶侧移位，无喇叭口状阴影形成。该征是周围型肺癌的常见影像学征象之一。利用双窗技术，如果胸膜牵拉征象仅见于肺窗，几乎看不到胸膜增厚或胸膜增厚不明显，这是肺癌的表现；但是，如果双窗均见胸膜增厚，尤其在纵隔窗间线状影，而在肺窗表现为一片模糊，则高度提示炎症。胸膜凹陷征的,X,线表现有四种类型：,1,）线型；,2,）幕状粘连；,3,）锥型；,4,）星型。,胸膜分离征,表现为胸膜脏层和壁层胸膜增厚并被其间的胸腔积液分开，当胸膜感染，胸腔内积脓时，胸膜常常有明显强化。脓胸一般继发于细菌性肺炎。在肺炎旁胸腔积液时，由于毛细血管通透性增加，液体进入胸膜腔，随着液体集聚增加，细菌透过损伤的内皮进入胸膜腔，导致胸膜腔积脓，随后纤维和内皮毛细血管在胸膜表面形成包膜并增厚。脓胸通常伴有胸膜外肋下肌组织肿胀和胸膜外脂肪变薄。,肺胸膜下弧线影像,(,即胸膜下线征）,是指在胸部,CT,上位于胸膜下,1 cm,以内的，与胸膜平行的线形影像。其厚,1mm,至,5mm,。一般认为在石棉肺患者较多见，也见于其他疾病引起的肺间质纤维化的患者。有些作者对其病理基础进行了探讨,认为胸膜下线是伴有肺泡扁平和萎陷的早期纤维化，系周围肺不张致支气管和细支气管阻塞所引起，经治疗可消失，是肺纤维化早期病变。,血管集束征：,血管集束征在影像上表现为肺结节周围一支或几支血管到达瘤体内或在瘤体边缘截断或穿过瘤体的现象。其形成包括以下三种情况：（,1,）肺血管进入肿瘤内或穿过肿瘤；（,2,）肺血管受牵拉向病灶移位；（,3,）肺血管到达肿瘤的边缘截断。血管集束征的形成是由于肿瘤组织向血管支气管鞘或小叶间隔生长，瘤体内纤维组织增生或瘢痕形成，牵拉临近血管向瘤体集中所致。,血管集束征：,其中进肺门侧的血管束、支气管构成，血管壁多为扩张的小动脉，说明肺癌供血丰富；远肺门侧的血管束由扩张的小静脉组成，可能和静脉回流受阻有关。血管集束征的形成机制是由于恶性肿瘤细胞产生肿瘤生成因子诱发肿瘤形成新生血管，尤其是血供丰富的恶性肿瘤，由于其生长活跃，常致使肿瘤供血的血管代偿性增粗，这些血管长扩张或伴有肿瘤细胞的支气管动脉鞘浸润或瘤栓形成。这就意味着，肿瘤或结节周围血管是否增粗表明该病变的良恶性程度。,血管集束征：,血管集束征的出现与肿瘤或结节的大小有关，小于,1,公分的病灶较少出现；腺癌出现的的几率较高，因为腺癌供血丰富，纤维化形成的更明显。尤其要注意的是，一支血管引向结节或肿瘤内，不只仅见于恶性结节，也可见于良性病变如结核球、炎性假瘤或错构瘤。对于引向两性结节的这支血管可看作血管连接，而不是血管集束征。多支血管引向病变即出现了血管集束征这在恶性肿瘤出现的机会较高。,血管集束征：,此外，肺恶性结节累计静脉的机会更多，病灶不论大小，如果见到结节累及静脉，强烈提示恶性可能。判断某支血管是动脉还是静脉，主要根据其走形来判断，动脉主要和支气管伴行，静脉主要位于病灶的边缘绕行。关于血管集束征的血管，有学者认为大多数并非肿瘤供血血管或肿瘤血管，被肺癌卷入的肺动脉不参与肿瘤供血。另外，肺癌瘢痕的形成和癌巢的增殖与破坏与血管集束征和胸膜凹陷征的形成有关。血管集束征主要见于肺癌，尤其是腺癌和肺泡细胞癌。但是该征像不仅见于恶性肺结节，肺良性病变如结核球、球形肺炎等也可见到。所以仅根据血管集束征判断病变的良恶性并不是完全可靠的。,阳性支气管征,直接通向肺内肿块或被包埋在肿块内的含气支气管影像。出现此征主要意味着较大支气管与肿块相通，和细支管征相比较只是支气管受累部位的不同，与枯树枝征也有差别，枯树枝征指的是一片肺组织病变内一个或多个受累的支气管气相改变，而阳性支气管征指的是肺内结节内的较大支气管受累的征象。就支气管形态改变而言，阳性支气管征针对肺内结节或肿块而言，枯树枝征是对一片受累的肺组织而言。,阳性支气管征,阳性支气管征主要反映支气管与肺内结节或肿块侵犯肺内支气管的表现，根据病变侵犯支气管位置的不同有以下表现：,1,）支气管到达肿瘤边缘被截断；,2,）支气管壁均匀或不均匀增厚，官腔规则或不规则狭窄；,3,）支气管深入肿瘤内部，肿瘤沿支气管管壁浸润；,4,）支气管壁受肿瘤挤压。支气管肺癌起源于支气管，造成支气管形态的改变，所以肺内恶性结节尤其是腺癌出现此征的几率最大。而肺内的良性病变由于起源于肺间质或肺实质，对支气管的影响不大，所以此征相对少见。,印戒征（支气管轨道征,影像表现：,由一个小的圆形软组织密度影和一个圆形低密度区的较大的环形软组织密度影相连而成，形似印戒。软组织密度环代表扩张的支气管，其内低密度为扩张支气管内所含的气体，小圆形软组织密度影代表与扩张支气管伴行的肺动脉。受累的支气管常见于中等管径的支气管，因为主、叶及段支气管软骨较硬较厚，对扩张的抵抗力较大，而在严重支气管扩张的患者中，远端小支气管常有闭塞，数量减少，故仅有中等大小的支气管才能明显的扩张。支气管扩张可分为三度：轻度主要表现为柱状扩张；中度表现为串珠（静脉曲张样扩张）样扩张；重度表现为囊状扩张。在,X,线片上，支气管扩张主要表现为肺纹理集聚，边缘不清或环形透光影，以及由于支气管壁增厚形成的轨道征。,晕轮征,ct,上，在结节周围出现磨玻璃样密度或边缘模糊的晕，密度较中心结节低，而较周围肺组织密度为高。这种征像可见于出血性肺转移、,Wegener,肉芽肿、肺结核以及其他一些肺部感染性，如毛霉菌、带状疱疹病毒、白色念珠菌病等。是肺部真菌感染，尤其是侵蚀性肺曲霉菌病的一个典型表现。中央高密度为坏死组织，周围是出血。,指套征（粘液嵌塞）,在,X,线后前位及,CT,片上，可以看到起自肺门并指向外周的分支管状或指头状高密度影，以肺门为中心，呈扇形、,V,形、,Y,形、葡萄状等，形如指状，所以称作指套征。这种征像是扩张充满黏液（黏液栓塞）的支气管的表现。当发生支气管阻塞，而黏液继续分泌直到支气管内压超过腺体分泌压。因为纤毛蠕动黏液被推送到阻塞部位，加上炎症碎片导致支气管扩张。如果发生远端肺不张，就不会出现指套征。远端肺组织通过肺泡孔和细支气管与肺泡之间的通道,Lambert,管保持通气，就会出现指套征。此征像还出现在非阻塞性疾病中。,指套征（粘液嵌塞）,既然指套征是支气管远端阻塞，支气管壁的粘液腺继续分泌粘液而不能排出形成的，所以任何造成远端支气管阻塞的病变都会出现指套征：良性病变如支气管错构瘤、脂肪瘤；恶行肿瘤如支气管肺癌、类癌等；少见的病因有先天性病变有支气管闭锁、支气管结石、支气管内膜结核、叶内型肺隔离征、异物吸入等。非受侵阻塞所致的粘液嵌塞包括变态反应性肺曲霉菌病（,ABPA,）、哮喘、支气管扩张、炎症、囊性纤维化（合并或不合并,ABPA,）。,鼠尾征,中央型肺癌以在肺门区形成肿块并合并不同程度的支气管阻塞为其病理特征，依照其生长方式可分为管内型、管壁型、管外型三类。支气管壁增厚（早期改变）：正常支气管壁表现为“线”样影，“线”样影均匀一致，走行自然柔和，壁增厚表现为“线”样增粗，且粗细不均或呈串珠样，其走行略显僵硬，在右上叶，右中间段支气管发生的概率较大；支气管管腔狭窄：管壁内癌浸润和管壁外淋巴结浸润包埋，致管腔狭窄，狭窄管腔可以形态不规则，但也可以很规则；肺门区肿块：中央型肺癌以形成肺门区肿块为特征，受累的支气管截断，断端呈杯口状，鼠尾状，有时可见腔内肿物，肿块的边缘表现为分叶征、毛刺征、脐凹征，无强化的液化坏死区等。,鼠尾征,以在肺门区形成肿块并合并不同程度的支气管阻塞为其病理特征，依照其生长方式可分为管内型、管壁型、管外型,3,类。管内型瘤体呈息肉状突入腔管，可以只侵犯支气管黏膜层，局限于支气管内壁一侧，也可以侵犯黏膜下层，,CT,表现为管腔的狭窄、阻断。管壁型为肿瘤在支气管壁内以直接蔓延和淋巴蔓延的方式扩展，,CT,表现为管壁的增粗，呈小结节状或串珠状，且管壁略显僵硬。管外型肿瘤组织在向支气管壁直接蔓延和淋巴蔓延的同时突破支气管壁的外膜层向肺内浸润，,CT,表现为肺门肿块。,鼠尾征,淋巴结转移显示为淋巴结的肿大，融合，肿大的淋巴结呈圆形或类圆形，境界清晰，可有轻度强化，肿大的淋巴结互相粘连、融合可表现为不规则的肿块影，其境界不清，与周围血管、气道粘连，增强扫描有助于纵隔解剖结构的清晰显示，区分血管、淋巴结、纵隔肿块，以及显示较复杂的肺门结构。中央型肺癌可以直接侵犯纵隔，向纵隔内生长，形成纵隔肿块，与肺内肿块分界不清，甚至融为一体，以至于有时候纵隔肿块较大时，难以鉴别肿块是来源于纵隔或是肺内；中央型肺癌可发生肺内转移，转移结节多分布在肺的外周，呈边光整的圆形或类圆形结节，多数密度均匀；中央型肺癌转移到胸膜、胸壁，表现为局部胸膜的增厚，胸壁软组织肿胀，以及胸腔积液；中央型肺癌可侵犯肋骨及椎体，导致肋骨和椎体的骨质吸收、破坏表现；中央型肺癌可发生远处转移，如肝脏转移，脑转移等。,鼠尾征,CT,值增量的临床意义：中央型肺癌,CT,增强后呈轻到中度强化，可以是均匀强化也可以是不均匀强化，增强后,CT,值增量在,20,60 HU,，肿块内液化坏死区域无强化。有报道认为肺癌增强强化后其,CT,值增量对肺内良恶性肿块的鉴别有重要价值。储成风等认为恶性肿瘤增强强化后,CT,值增量在,20,60 HU,，若小于,20 HU,提示良性，大于,60 HU,则提示炎症性病变。但在实际工作中，,CT,值的测定很不确定，出入较大，不同的设备，不同的扫描状态，及患者呼吸状态控制得好不好，以及不同的操作者所测量出来的,CT,值均有所差异，所以可以把,CT,值增量作为判断肺癌的一个重要参考指标。,扫帚征,“扫帚征”在平片上主要表现为：由肺门向外带成扇形分布的长短不一的放射状条索状影，其边缘清楚或模糊，病变区密度较高，可合并腺泡小结节影或少量淡薄小叶性实变影，在病变早期，肺门肿块可不显示，但受累肺门均有不同程度的上移。扫帚征,CT,的基本征象仍然由左肺门肿块和由肺门向尖后段扇形分布的放射状条索状影构成，受累支气管壁明显增厚，成粗条索影，自肺门向尖后段呈扇形分布，可表现为多支支气管受累，支气管的壁有明显强化，部分小