肩胛骨骨折1.ppt

Cliquez pour modifier le style du titre du masque,Cliquez pour modifier les styles du texte du masque,肩胛骨骨折,诊断及治疗,王秋根,长海医院骨科,定义,肩胛骨骨折（,scapular fracture,SF,）相对少见。据,Hardegger,和,Nordqvist,等统计，,SF,约占肩部骨折的,3%-5%,，占全身骨折的,0.5%-1%,临床表现,有明确的外伤史，肩关节活动受限,局部明显压痛，肿胀，直接暴力可有皮肤擦伤或挫伤,肩胛骨,局部解剖,上面观,后面观,前面观,肩胛骨骨折的分型,Hardegger,分型,Hardegger,分类,骨折类型,比例,肩胛骨体部骨折（,FSB,）,约占,SF,的,35%-50%,盂缘骨折（,FGR,）,约占,SF,的,25%,左右,盂窝骨折（,FGF,）,约占,SF,的,6%-10%,解剖颈骨折（,FAN,）,极少,外科颈骨折（,FSN,）,极少,肩峰骨折（,FOA,）,约占,9%,肩胛冈骨折（,FSS,）,约占,6%-11%,喙突骨折（,FCP,）,约占,5%,混合骨折,（,combined scapular fractures,CSF,）,在某些多发伤患者中，也可发生不同类型骨折的组合形式，如盂窝损伤伴体部和（或）突起部骨折等,混合骨折,左肱骨上端粉碎骨折,左肩胛骨骨折,（肩胛盂颈部、肩峰）,Miller,分型,Miller,分型,类型,骨折部位,-A,肩峰骨折（,FOA,）,-B,肩峰基底或肩胛冈骨折（,FSS,）,-C,喙突骨折（,FCP,）,-A,肩胛颈骨折，骨折线位于肩峰、肩胛冈基底外缘,-B,肩胛颈骨折，骨折线延伸至肩峰基底部或肩胛冈,-C,肩胛颈横断骨折,肩盂关节内骨折,体部骨折（,FSB,）,诊 断,肩胛骨骨折,诊断并不复杂,早期漏诊较多,依据：,1.,有间接或直接暴力外伤史,2.,有肩胛骨骨折症状和体征,3.,肩胛骨骨折的影象学诊断：,单纯依靠首诊胸片检查对确定,SF,的漏诊率较高,Neer,等提出的有助于确诊,SF,的,X,线检查方法主要包括：,（,1,）,X,线投照中心垂直于肩胛骨与矢状面呈向外,30,的前后位像，可用于观察肩胛骨全貌及其关节对应关系。,AC,肩峰,CL,锁骨,C,喙突,SP,肩胛骨,ss,肩胛冈上,Is,肩胛冈下,G,关节窝,Ga,关节窝边缘,Gt,关节窝边缘较大的结节,Hh,肱骨头,垂直于肩胛骨与矢状面呈向外,30,的前后位像,肩胛骨体部骨折,（,2,）,X,线投照中心平行于肩胛骨与矢状面呈向后,30,的侧位像，肩胛骨影像呈,“,Y,”,形，其中体部为垂直支，,2,个上支分别为喙突的前部和肩峰的后部，,3,个支的交界处是盂窝，正常情况下肱骨头位于盂窝中央。,A,肩峰,C,喙突,S,肩胛冈,Hh,肱骨头,I,s,肩胛骨体部,If,肩胛下角,肩胛骨,“,Y,”,形影像,肩胛骨,“,Y,”,形影像示意图,（,3,）,X,线投照中心指向腋窝顶部的腋窝位像，可用于判断盂窝前、后缘、肩峰、喙突基底、锁骨远端及肱骨头的骨折（脱位）等。,C,喙突,Cl,锁骨,G,关节窝,Hh,肱骨头,Gt,肱骨上部大结节,Ac,肩峰,Acj,肩锁关节,腋窝位像,单凭,X,线的特征诊断困难,常需辅以,CT,扫描,螺旋,CT,的三维图像,CT,三维重建,有助于术前拟定合理的手术方案,有助于对骨折分型进行一些新的补充,单纯,X,线片,三维,CT,重建,治 疗,以往观念,非手术,=,手术疗法,（一）,非手术治疗,1.,肩胛骨体部骨折,:,三角巾吊伤肢，伤后,3,周尽早行肩关,节功能锻炼。,2.,肩胛颈及肩胛盂骨折,无明显移位或移位不大者，三角巾吊伤肢,2,3,周，尽早锻炼；,严重移位者，牵引手法整复后外展架固定,4,周。,3.,肩峰骨折,无移位或不明显者，三角巾吊起。远侧骨折端向下移位者，用胶布条或石膏条经伤侧肘肩及健侧胸壁行交叉固定。,4.,肩胛喙突骨折,肘关节屈曲,90,度以上三角巾悬吊,（二）,手术治疗,手术时机的选择,伤后的,3,周内完成手术，减少并发症，提高远期疗效。,对于某些特殊类型损伤及复杂移位骨折等，目前多数学者主张宜早期采取手术治疗。,（,1,）肩胛骨外缘明显移位，影响肩关节功能者。,（,2,）盂缘骨折合并肱骨头脱位，经手法整复后肩关节仍不稳定者。,（,3,）,盂窝骨折,累及盂窝前部至少,1/4,或后部至少,1/3,者。,盂窝骨折,关节面错动移位,3-5mm,或伴有,肩关节上部悬吊复合体,损伤者。,（,4,）,解剖颈骨折,及,外科颈骨折,，在横断面或冠状面上成角畸形,40,者及骨折移位,10mm,，经牵引无法纠正移位或合并,肩关节上部悬吊复合体,损伤失稳者。,手术指征,（,5,）,肩峰骨折,移位,5-8mm,，伴下陷畸形，妨碍肩峰下关节,（,Kessel,将其称之为第二肩关节）活动者。,（,6,）,肩胛冈骨折,外观严重畸形影响冈下肌正常滑动，或肩峰基底,部骨折移位,5-8mm,可能导致骨折不愈合者。,（,7,）,喙突骨折,致肩锁关节明显分离或喙突基底骨折移位压迫神,经血管束者。,（,8,）合并肩胛上神经损伤需限期手术探查者。,手术入路,前方入路,，用于处理盂缘前、下部骨折或喙突,骨折,等；,后方入路，用于,治疗,盂窝骨折,、,解剖颈骨折,、,外科颈骨,折,、,肩胛骨体部骨折,及,肩胛冈骨折,等；,后上入路，用于固定盂窝上半横行骨折或盂窝中央横行骨,折等；,前后联合入路，用于治疗肩峰、肩锁关节、锁骨及肩胛颈骨折等,联合性损伤。,肩后方入路（,posterior approach of the shoulder(,kocher,),此入路较常用，适用于盂窝、解剖颈、外科颈、肩胛骨体部、肩胛冈等部位的手术,切口起自肩峰后角，沿肩峰及肩胛冈下缘向内，达肩胛冈中点或中、内,1/3,点，继弧形折向腋后壁上方,2,横指处。,将皮瓣向两侧牵开，显示肩胛冈,1,、三角肌后部,2,、冈下筋膜及深面的冈下肌,3,。,沿肩胛冈下缘,1cm,原切断三角肌扁薄的腱性起始（或从肩胛冈做三角肌骨膜下分离），将三角肌后部,1,翻向外方，显示深面的冈下肌、小圆肌,3,和肱三头肌长头,4,。翻时避免损伤腋神经,5,和旋肱后动静脉,6,。,距岗下肌和小圆肌抵于大结节稍远侧切断二肌，并翻向内外侧，可清楚地显示肩关节囊后壁,1,、肱三头肌长头,2,（起自盂下结节）、四边间袭及上述穿出各件,3,。,依需 要切开关节囊，暴露肱骨头及关节盂,内固定方法,（,a,）张力带固定,（,b,）加压钢板螺钉固定,肩峰骨折的固定,A,B,（,1,）加压螺钉固定,（,2,）克氏针固定,（,3,）克氏针钢丝环,扎缝合,（,4,）钢丝环扎缝合,（,5,）定书钉,（,6,）,3.5mm,予弯钢板,1,关节窝骨折内固定示意图,2,3,4,5,6,（,a,）用,3.5mm,予弯钢板加一克氏针从肩峰穿过关节窝，克氏针可作为临时固定或永久固定,（,b,）,3.5mm,空心螺钉固定,（,c,）单纯克氏针固定,肩胛颈骨折的固定,（,a,）如果骨折块够大且无粉碎，可用螺钉固定。,（,b,）切除末梢的小骨块（若骨块很小或已粉碎），再将联合腱与剩下的喙突部分环形缝合,喙突骨折内固定示意图,预弯双钢板内固定术,预弯双钢板内固定术,术后并发症,（,1,）术后切口血肿形成继发浅表感染,（,2,）异位骨化,（,3,）肩关节活动受限,（,4,）创伤性关节炎,（,5,）肱骨头肩峰撞击征,功能锻炼问题,肩胛孟及颈部骨折,复位固定后即可做握拳等活动锻炼,3,天后可做上肢肌肉舒缩、腕关节的活动锻炼，以后逐步加大锻炼强度,3,周在医师指导下可做肩关节的被动活动，并逐步做肩关节活动锻炼,肩胛骨喙突骨折、肩胛岗骨折、肩胛骨体部骨折以及锁骨肩峰端骨折,在骨折复位后即可鼓励患者做手和指的活动。,一周后可逐步开始肩关节的屈伸活动。,2,周后逐步做除肩关节外展以外的各方向的活动。,3,周后逐步做被动外展到主动外展的锻炼，但最好在医生指导下进行。禁止做肩外展运动，也禁止强力的被动牵拉活动。,病历介绍,F42,岁,右手撑地患者拒绝手术,三维,CT,重建,保守治疗,1,月后,保守治疗,2,月后,保守治疗,3,月后,病历介绍,M36,岁外伤,三维,CT,重建,内固定手术后,从我们有限的病历看,非手术,=,手术,原因可能为：,年龄大,损伤重,其中之一或几种原因,康复差,观念旧,是否需要手术？,医生患者,谢谢！,2002,年,3,月慑于法国巴黎,