急危重症监护技术-PPT医学课件.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,*,急危重症监护技术,概述,1,急危重症的早期识别,2,急危重症监测技术,3,小结,4,主要内容,Page,2,多伴有一个或多个器官脏器功能不全,或衰竭，如,处理得当,则有康复或恢复,病情稳定的可能。,指病情严重、多变且有威胁生命的危急,情况，应当尽早进行干预处理，否则可,能对患者身体产生重度伤害或导致死亡,急危重症,概述,Page,3,概述,常见的急危重症,器官功能衰竭（心、脑、肾、呼吸）,各种类型的休克,各种恶性心律失常,急性心肌梗死,重症中毒,主动脉夹层,严重创伤,.,概述,突出的应变能力,熟练的操作技能,系统的分析能力,交流沟通能力,丰富的理论知识,敏锐的观察能力,急诊医护人员,Page,5,概述,案例,一位坠落至多发伤的患者：骨盆骨折、多跟肋骨骨折、连枷胸、肺部挫裂伤；脑挫裂伤，神志不清，生命体征平稳，指脉氧氧饱和度,99%,以上。,2,天后神志转为模糊，下午出现,2,次阵发性呼吸困难，发病时烦躁，痛苦表情，呼吸促,35,次,/,分，伴痰鸣音和湿罗音，吸痰后未见减轻，,SpO2,下降至,85%,左右，,约,5,分钟后自行缓解。护士通知医生，未做特殊处理。,概述,当天晚上再次突然出现呼吸困难，氧饱和度下降至,75%,，立即给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，经过抢救后患者病情基本稳定，未再发生类似呼吸困难情况，后神志逐渐转清。,急危重症早期识别,系统评估：,ABCDE,法,气道,airway,呼吸,breathing,循环,circulation,神经损伤,disability,全身检查,exposure,急危重症早期识别,快速评估：生命八证,体温,T,脉搏,P,呼吸,R,血压BP,神志C 瞳孔A,尿量U 皮肤黏膜S,Page,9,急危重症早期识别,观察项目,数 值,体温,心率,呼吸,氧合,血压,意识,尿量,38.5,或35,1,3,0,次,/,分,或,50,次,/,分,30,次,/,分或,8,次,/,分,SPO296 病人安全 SpO,2,95 是警戒线 SpO,2,90 病人有危险 SpO275 是最低极限,呼吸功能监测,Page,26,SaO,2,与,PaO,2,的关系,SaO2(%),50,80 90,91 92 93 94 95,96 97 98 99,PaO2mmHg,27,44 57,60 63 66 69 74,81 92 110 159,呼吸功能监测,Page,27,呼吸功能监测,SpO2,影响因素,低体温、低血压、脉搏搏动减弱时,当血液中存在如亚甲兰、靛氰绿等,SpO,2,轻度黄疸无影响，严重黄疸,SpO,2,指甲的颜色,Page,28,金标准,动脉血气分析监测,呼吸功能监测,P,ET,CO,2,指呼气终末气体中的二氧化碳分压,正常人,P,ET,CO,2,=PaCO,2,35,45mmHg,反映肺通气功能状态和二氧化碳的产生量,反映循环功能、肺血流量,气管导管的位置,调整呼吸机参数,发现呼吸机故障,呼吸功能监测,呼吸功能监测,循环功能监,测,心电监测（EKG）,血压监测（NBP、ABP）,周围循环监测,中心静脉压监测（CVP）,其他检测,Page,32,对了解心脏的节律变化和传导情况有肯定价值,对心肌方面的异常如缺血、梗死，药物与电解质对心电的影响等都有较大的参考意义。,其他各个系统异常的一个早期信号,1.,心电监测,循环功能监,测,Page,33,室颤,房室传导阻滞,室速,窦缓,循环功能监,测,传导异常,Page,34,心肌梗死,循环功能监,测,Page,35,循环功能监,测,心电图定位诊断：,、,、,aVF,：急性下壁心肌梗死,V1,V5,：广泛前壁,V1,V3,：前间壁,V3,V5,：局限前壁,、,aVL,：高侧壁,V7,、,V8,：正后壁,下壁,MI,易发生房室传导阻滞和窦缓,前壁,MI,易发生室性心律失常,循环功能监,测,T,波高尖，,P,波低平增宽,P,波增高，,T,波低平,循环功能监,测,主动脉夹层患者心率,84,次,/,分？,窦缓的患者心率,70,次,/,分？,当患者异常值突然变正常时,结合病史与病情观察监测情况的动态变化,监测情况与症状是否相符,2.,血压监测,收缩压：,主要代表心肌收缩力和心排血量。,舒张压：,主要是与冠状动脉血流有关。,平均动脉压：,是心动周期的平均血压，平均动脉压,=,舒张压,+1/3,（收缩压,-,舒张压）。正常值：70-90,mmHg,循环功能监,测,Page,39,循环功能监测,血压的影响因素,情绪,体温,心功能,心律,药物,测量（人员、工具、部位）,无创动脉血压,（,NBP,）,非即刻性,干扰因素多,在低血压、休克和低温麻醉时，其测定值和直接 值相比均有一定的差异。,血压太低时,不易测出,循环功能监,测,Page,41,有创动脉血压（,ABP,）,将动脉导管置入动脉内，通过压力监测仪直接测量动脉内压力。,能够反映每一个心动周期的血压变化情况，可直接显示收缩压、舒张压和平均动脉压,对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其监测结果更为可靠。,循环功能监,测,Page,42,循环功能监,测,电子监护仪,ABP,Page,43,动脉穿刺针,压力换能器,连续冲洗系统,股动脉,1,2,3,4,ABP监测部位,左侧桡动脉,肱动脉,腋动脉,循环功能监,测,Page,44,Allen,实验,同时按压桡动脉、尺动脉,用力抓握手指至手掌变白,松开尺动脉的压迫，若手掌颜色,10s,之内迅速变红或恢复正常，表明尺动脉和桡动脉间存在良好的侧支循环，即,Allen,试验阳性。,循环功能监,测,Page,45,循环功能监测,在未使用降血压药物，静息状态下，坐位时上臂肱动脉部位的测量值，间隔,2,分钟，取三次测得的均值。若,2,次测得的值相差超过,5mmHg,，重新测量。SBP,140mmHg和（或）DBP90mmHg为,高血压。,SBP,（,mmHg,）,DBP,（mmHg）,理想血压 120 和 80,正常高值 1,2,0139和（或）8,0,89,高血压 ,140,和（或）,90,1级高血压140159,和（或）,9099,2级高血压160179,和（或）,100109,3级高血压180,和（或）,110,ISH 140,和,220mmHg,，,DBP120mmHg,，,MBP130mmHg,给予降压。,出血性卒中患者：BP,2,0,0,/,1,1,0mmHg给予降压。,脑出血的患者血压,150/90mmHg,？,循环功能监测,低血压,收缩压90mmHg 为低血压；70mmHg 器官灌注明显减少；50mmHg 易发生心跳骤停。,补充血容量,纠正心功能不全,治疗心律紊乱,正确使用降压药物,3.,周围循环监测,毛细血管充盈时间23s,皮肤及肛门的温差,70%,循环功能监,测,循环功能监,测,血乳酸,组织供氧和需氧失衡的间接反映，大致能够反映低灌注和休克的严重程度,正常值：,0.5,1.5mmol/L,2mmol/L,为高乳酸血症,13.2mmol/L,，死亡率到达,90%,以上,从,2.1,上升到,8.1mmol/L,死亡率从,10%,上升到,90%,4.,中心静脉压监测,CVP,：是指胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力，是衡量右心排血的能力及判断有效循环血容量的指标。,正常值,5-12cmH2O(1mmhg=1.36cmH2O),5cmH2O,血容量不足,15-20cmH2O,提示补液过量或右心功能不全,循环功能监,测,Page,54,常见CVP升高的原因,心力衰竭、心源性休克,心包填塞、缩窄性心包炎,肺循环阻力增高，如右心室流出道狭窄、肺动脉高压、肺水肿等,使用收缩血管药物时，小静脉收缩，回心血量增加。,输液过多过快,胸腔内压增高：张力性气胸、血胸、PEEP的设置,循环功能监,测,常见CVP降低的原因,血容量不足，大出血、渗血、过渡脱水利尿,周围血管扩张，过敏性休克,应用血管扩张药物,应用镇静药物,麻醉过深,循环功能监,测,Page,56,中心静脉压与血压之间的关系,循环功能监测,中心静脉压,血压,提示意义,降低,降低,有效血容量不足,升高,降低,心功能不全,升高,正常,容量负荷过重,进行性升高,进行性降低,严重心功能不全或心包压塞,正常,降低,心功能不全或血容量不足,可予补液试验,CVP,监测的局限性,仅反映右心前负荷，粗略估计血容量,对左心负荷加重的反应滞后,受肺动脉高压、右心瓣膜病变的影响,循环功能监,测,循环功能监,测,右心室后负荷,肺动脉压,1970,年，,Swan,和,Ganz,发明漂浮导管,即,Swan-Ganz,导管，肺动脉导管，肺动脉漂浮导管,循环功能监,测,循环功能监,测,右室后负荷：,肺动脉压,右室前负荷：,右心房压,中心静脉压,左室后负荷：,主动脉压,左室前负荷：,左心房压,肺静脉压,循环功能监,测,PAWP,PCWP,左房压,自肺小动脉至肺静脉间,压力低，压差小,无瓣膜,肺动脉楔压是判断左心功能有价值的指标,当肺动脉楔压大时，反映肺淤血或肺间质水肿，表示左心功能不全,循环功能监,测,Swan-Ganz,导管提供右心或左心的压力信息及心排血量（,CO,）情况，此外还可监测混合静脉血氧饱和度、心内起搏、评估右心室容积、射血分数、持续心排血量监测等功能。,5.,脉搏指示连续心输出量测定,循环功能监,测,PiCCO,plus,连接示意图,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管（,T,型管）,动脉热稀释导管,注射液温度电缆,PULSION,一次性压力传感器,PCCI,AP,13.03 16.28,TB37.0,AP 140,117 92,(CVP)5,SVRI 2762,PC,CI 3.24,HR 78,SVI 42,SVV 5%,dPmx 1140,(GEDI)625,温度测量电缆,压力电缆,picco是采用“热稀释”法测量单次心排血量，通过分析动脉压力波形下的曲线面积来获得各种参数,picco监测是一种损伤小、低危险、精准,连续监测心排血量的技术。医护人员可根据 picco仪监测结果,运用晶体、胶体和利尿剂对病人进行液体管理,运用血管活性药物调整病人心功能,使其维持正常水平。,循环功能监,测,Page,66,PiCCO,可连续监测下列参数：,每次心脏搏动的心输出量（,PCCO,）及指数（,PCCI,）,动脉压（,AP,）,心率（,HR,）,每搏量（,SV,）及指数（,SVI,）,每搏量变化（,SVV,）,外周血管阻力（,SVR,）及指数（,SVRI,）,循环功能监,测,PiCCO,可利用热稀释法测定以下参数,心输出量（,CO,）及指数（,CI,）,胸腔内血容量（,ITBV,）及指数（,ITBI,）,全心舒张末期容量（,GEDV,）及指数（,GEDI,）,血管外肺水（,EVLW,）及指数（,ELWI,）,心功能指数（,CFI,）,全心射血分数（,GEF,）,肺血管通透性指数（,PVPI,）,循环功能监,测,循环功能监,测,CI,心指数,3.0 5.0 l/min/m2,SVI,每搏量指数,40 60 ml/m2,SVRI,外周血管阻力指数,1700 2400 dyn*s*c,MAP,平均动脉压,70 90 mmHg,GEF,全心射血分数,25 35%,CFI,心功能指数,4.5 6.5 1/min,HR,心率,60 90 1/min,GEDVI,全心舒张末期容量指数,680 800 ml/m2,ITBVI,胸腔内血容量指数,850 1000 ml/m2,SVV,每博量变化,10%,EVLWI,血管外肺水指数,3.0 7.0 ml/kg,PVPI,肺血管通透性指数,1.0 3.0,P,iCCO,监测正常值,循环功能监,测,操作准确,定标的液体一般为冰盐水,10mL,15mL,4s,内快而匀速注入,定标首次测量前需暂停中心静脉输液,30s,以上，并重新测量中心静脉压,P,iCCO,监测,循环功能监,测,密切观察病人下肢有无缺血情况,术肢足背动脉搏动、皮肤温度、血液供应情况,测量腿围,观察有无肢体肿胀和静脉回流受阻,PiCCO,导管留置可达,10,天,P,iCCO,监测,肾功能监测,尿量、颜色、尿比重,（,1.003,1.030,）,生化：尿渗透压、尿蛋白、尿糖,尿量与尿液,血肾功,肾功能监测,血尿素氮：,2.9-6.4mmol/L,血肌酐,:83-177mmol/L,内生肌酐清除率：,80-100mmol/L,一般临床观察,格拉斯哥昏迷评分法,颅内压监测,脑血流图,脑电双频指数（,BIS,）监测,脑功能监测,脑功能监测,主要包括病人的意识、瞳孔大小和反应，以及运动、感觉和反射等神经系统情况。,根据病人对刺激（问话或致痛）所产生的反应程度、清晰水平及维持时间来判断其意识状态，分为意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷,颅内压,(,ICP,),的监测,有创颅内压监测,腰椎穿刺,脑室内监测,:,是,ICP,监测的金标准,正常值：,10-15mmHg,无创脑电阻抗监测,脑功能监测,脑功能监测,颅内压增高的表现,:,头痛,恶心、呕吐，伴剧烈头痛的喷射状呕吐,视神经乳头水肿,意识障碍,脑疝,颅内压降低：腰椎穿刺、脑室引流,脑功能监测,睁眼反应,(,E,),语言反应,(,V,),运动反应,(,M,),自主睁眼,(4),对答正确,(,5,),遵嘱运动,(,6,),呼唤后睁眼,(,3,),对答错误,(,4,),定位动作,(,5,),刺激后眼,(,2,),语言混乱,(,3,),躲避疼痛,(,4,),不睁眼,(,1,),语言费解,(,2,),刺激后屈曲,(,3,),不能言语,(,1,),刺激后伸展,(,2,),无反应,(,1,),格拉斯哥昏迷评分,Page,77,脑电双频指数（,BIS,）监测,BIS,是将脑电图的信号转化成简单的数字报告，是更为即时、客观、量化的镇静评价指标。,BIS,：,100,81,为清醒状态、,80,61,为轻中度镇静、,60,41,为重中度镇静、,40,为抑制,作为镇痛镇静的指标,当处于个位数的时候，是脑死亡的表现,脑功能监测,凝血功能监测,有无出血症状,血小板计数：,100-300,10,9,/L,，,50,10,9,/L,，有出血症状。,大手术血小板计数,80,10,9,/L,小手术、分娩血小板计数,50,10,9,/L,拔牙血小板计数,30,10,9,/L,凝血功能监测,凝血酶原时间（,PT,）,:10-12s,缩短,3,秒以上说明高凝状态；国际标准化比率（,INR),2.0-2.5,应用华法林抗凝时需要监测,INR,，一般在正常值的,2.0-3.0,倍。,活化部分凝血活酶时间,(APTT):35-45S,，用于监测肝素用量。,介入术后要求,APTT,维持在,70-100,秒。,肺栓塞溶栓患者,APTT,要求在正常值的,1.5-2.5,倍,凝血功能监测,凝血酶时间（,TT,）：,16-18s,，主要反映纤维蛋白原转为纤维蛋白的时间。,激活全血凝血酶原时间（,ACT,）,:60-130,s,ECMO,要求维持在,180-200s,。,凝血功能监测,检查患者皮肤、口腔黏膜、眼结膜、等部位有无出血迹象，观察尿液颜色。,观察穿刺部位有渗出肿胀，有时立即拔除穿刺管道，按压至不出血，并用弹力绷带加压包扎，,测量肿胀肢体周长和（或）面积，并用马克笔标记肿胀部位范围，并准确记录至护理记录单上。,有渗液或渗血者，根据药物性质和渗出情况，采取相应应急措施，必要时告知医生进行处理。,血糖的监测,空腹血糖正常值为,3.9,6.1mmol/L,空腹血糖,7.0mmol/L,或餐后,2h,血糖,11.1mmol/L,为糖尿病,空腹血糖,6.1,7mmol/L,为空腹血糖异常，,餐后,2h,血糖在,7.8,11.1mmol/L,为糖耐量异常,血糖的监测,不利于创口愈合组织修复,1,不利于控制感染，增加并发症的发生,2,加重器官及组织细胞损伤,3,酮症酸中毒，高渗性糖尿病昏迷,4,高血糖,血糖的监测,静脉,营养,输入糖量过多或速度过快,低血钾利尿剂使用过多,糖原异生增加,糖利用障碍,血,糖,升,高,肝脏疾患或肝功能障碍者体内糖原利用受限,药物影响,老年病人对高糖耐受性差,应激：感染、创伤、大手术等,血糖的监测,病情好转后，没有及时调整胰岛素用量,血,糖,降,低,长期使用高糖，胰岛素分泌仍亢进,糖可迅速被氧化，而胰岛素由于半衰期长，仍然发挥作用,突然停止输注,TPN,速度突然减慢,血糖的监测,ICU患者使用微量泵调节患者血糖变化,护士不仅要观察危重患者血糖值，还要总结患者血糖变化趋势图，有预见性的调节胰岛素的用量,目标血糖：,7.8-10mmol/L,，“八九不离十”,危重患者血糖,13mmol/L-,胰岛素？,小结,呼吸监测,循环监测,肾功能的监测,脑功能监测,凝血功能监测,血糖的监测,感谢聆听！,