医疗核心制度的主要内容与落实分析.ppt

,*,单击鼠标编辑标题文的格式,单击鼠标编辑大纲正文格式,第二个大纲级,第三个大纲级,第四个大纲级,第五个大纲级,第六个大纲级,第七个大纲级,第八个大纲级,第九个大纲级,单击鼠标编辑标题文的格式,*,单击鼠标编辑大纲正文格式,第二个大纲级,第三个大纲级,第四个大纲级,第五个大纲级,第六个大纲级,第七个大纲级,第八个大纲级,第九个大纲级,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,医疗质量,管理核心制度,现状,:,1.,医院的医疗核心制度不完善,;,2.,医务人员尤其医务管理者不熟知医疗核心制度,;,3.,医疗核心制度执行不力,。,执行医疗核心制度的现实意义,规范诊疗行为，,发挥团队合作精神,提高医疗质量，保障医疗安全,医务人员自律维权的体现,医疗核心制度的,要点解读,核 心 制 度,首诊负责制度,三级医师查房制度,疑难病例讨论制度,会诊制度,急危患者抢救制度,手术分级管理制度,手术前病例讨论制度,核 心 制 度,：,死亡病例讨论制度,分级护理制度,查对制度,病历书写基本规范与管理制度,交接班制度,新技术准入制度,临床用血审核制度,医患沟通制度,转院、转科制度,一、,首诊负责制度,患者首先就诊的科室为首诊科室,第一个接诊患者的医师为首诊医师,首诊医师必须认真做好患者的诊疗工作，并认真书写病历。,需请会诊的，要及时会诊。,需住院的，负责收住入院。,坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。,积极抢救急、危、重症患者。,复合伤或涉及多个科室的抢救，为明确哪个科室主管前，,由首诊医师负责诊治，但有关科室应积极协同抢救，不得擅自离去。,首诊医师有组织 相关人员会诊和决定收住科室等的决定权。,需转院急、危、重症患者，须由二线医师亲自审查病情，决定要否转院。,病人稳定之前不得转院。,急、危、,重症患者做辅助检查、住院、转院时，首诊医师或其他医务人员要陪同，并做好随时抢救的准备。,急、危、重症患者住院、转院时，与对方做好交接。,首诊医师对病人的去向或转归进行登记，被查。,首诊医师下班时，与接班医师详细交接，并做好交接记录。,二、,三级医师查房制度,住院医师根据病情变化随时查房，每日至少二次。,主治医师查房，一般新入院病人，48小时内完成首次查房并做好记录；急、危、重症患者入院要及时查房；日常查房每日一次。,主任（副主任）医师查房，每周2次,以上。,三、,危重患者抢救制度,任何科室、任何个人，不得以任何理由拒绝或拖延抢救患者。,制定应急预案。,制定急、危、重症抢救技术规范。,日常一切抢救用品、,药物要处备用状态。,抢救由在场医务人员中职称最高者统一指挥，上级医师要尽快到达抢救现场。,抢救中的口头医嘱，护士必须复述一遍,，并得到认可，方能执行。,适时与患者家属沟通，书面告知要及时签字。,家属拒绝主要检查、主要抢救措施，要告知、签字。,及时书写抢救记录。因抢救而未能及时记录的，抢救结束后6小时内如实补记，并加注明。,抢救结果，报告医务科。,四、,会诊制度,门诊会诊：由年资较高的医师审签，患者持门诊病历前往被邀科室会诊。,急诊会诊：电话邀请或标有“急”字的会诊单邀请，被邀科室医师必须在10分钟内到达申请科室。,院内会诊：,被邀科室收到会诊单,48,小时内派主治医师以上人员会诊。节日期间一般由值班医师当班完成。,院外会诊：按卫生部2005年42号令医师外出会诊管理暂行规定执行，医务科做好登记。,五、,查对制度,开医嘱、处方或治疗时，要查对。,执行医嘱时，要“三查十对”。,使用药品前，要查对。,给药前要查对。,手术、输血时要查对,。,各科室都要制定自己的查对制度，并认真执行。,六、,值班与交接班制度,值班医师必须是有执业资格的本专业医师。,一、二线值班医师实行坐班制，不得擅离职守。,做好早交班。,对危重病人、新入院病人、手术病人要进行床旁交接班，并做好交接班记录，双签字。,重大问题，及时报告。,七、,疑难（危重）病例讨论制度,凡确诊困难，疗效不确切，病情危重的患者，都要及时组织讨论。,三天未确诊，治疗组讨论；一周未确诊，全科讨论；一周以上仍未确诊或病变复杂，涉及多个学科，全院讨论。,讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员,经治医师报告病历,讨论目的,讨论意见（每人发言记录）,结论或主持人意见,记录者签名,八、,术前病例讨论制度,中等以上手术都应进行术前病例讨论。特别是病情较重，基础病较多，病情复杂，手术难度较大、疑难、致残、主要器官摘除、新开展手术和特殊身份病人手术必须讨论。,讨论记录内容：,时间、地点、主持人、参加人员,明确诊断,手术指征,手术准备情况,手术方案,麻醉、术中、术后可能发生的问题及防范措施,术后主要治疗、护理措施,术中用血的选择,围手术期抗菌素选择,记录者签名,九、,死亡病例讨论制度,凡住院死亡包括入院不足24小时死亡和已经住院，但未来得及办好住院手续死亡者，都要组织讨论。,一般在死亡后一周内讨论。特殊情况24小时内讨论。尸检病例、待病理报告发出后一周内讨论。,讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员、,病历报告。,个人发言记录、重点是诊断、治疗及抢救过程、死亡原因、最后诊断、经验教训。,结论和小结。,记录者签名。,十、,新技术准入制度,本院尚未开展的医疗技术称新技术，包括诊断性技术与治疗性技术。,新技术分三类：,第一类指安全性、有效性确切，医院通过常规管理能保证其安全性、有效性的技术。,第二类：指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的技术。,第三类：指安全性、有效性尚需,经规范的临床试验研究,进一步验证或者安全性、有效性确切，涉及重大伦理问题或者高风险，,或者需要使用稀缺资源，或者卫生部规定的其它需要特殊管理的医疗技术，,卫生行政部门应当严加控制管理的技术,。,本制度制只适用于第一类医疗技术的准入。,必须符合有关法律、法规、伦理道德,必须与医院的等级、功能、任务一致。,必须是相应目录中的技术项目。,不能开展安全性、有效性未经临床证明的技术项目。,要与科室专业技术水平相当。,不能开展跨科室、跨专业技术项目。,审批程序：科室先论证，写出临床应用可行性报告-报告与申请表上交医务科审核-院专家委员会论证并记录-院领导审签-医务科备案-通知科室开展。,开展过程中，医务科进行全程监管并做好监管记录。,新技术、新项目立即中止的七种情形,：,1,、医疗技术已被卫生部废除或禁用,;,2,、主要专业技术人员或关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用,;,3,、发生与医疗技术直接相关的严重不良后果,;,4,、医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患,;,5,、医疗技术存在伦理缺陷,;,6,、医疗技术临床应用效果不确切,;,7,、省级以上卫生行政部门规定的其它情形。,尊重患者的知情权、选择权，并签署知情同意书。,科室定期总结评价，并报医务科存档。,医务科进行分析、评估。,被停止的医疗技术，若重新开展必须重新准入。,不能按期开展或不能按期完成者，要向医务科与院专家委员会提交书面报告，说明原因,。,十一、,手术分级管理制度,手术级别应与医院,等级、功能、任务一致,医师分级,手术分级：,一,级手术，风险较低，过程简单，难度低的普通手术；,二,级手术，有一定风险，过程复杂程度一般，有一定难度的手术；,三,级手术，风险较高，过程较复杂，难度较大的手术；,四,级手术，风险高，过程复杂，难度大的重大手术。,各科室制定各科室手术分级目录，报医院审定。,医师手术权限授权，要依据专业技术职务任职资格，又要依据实际专业能力。,抢救性手术，医师可超范围实施，但要及时报请上级医师参与。,定期（只少每三年）对医师进行技术能力再评价与手术权限再授权。,重大手术、特殊手术审批制度,凡重大、疑难、高危、毁容、致残、新开展和特殊身份病人的手术，要执行上报审批制度。,审批程序：科内进行术前讨论-填写重大手术、特殊手术审批表-医务科审核-主管院长或院长审批-施行手术。,急诊抢救手术电话报告主任、医务科或主管院长。,手术结果报告医务科。,十二、,病历书写基本规范与管理制度,2002,年版,规范,四章,36,条，,2010,年版规范五章,38,条。,新版,规范,增加了一章,3,条，即第四章“打印病历及要求”，对打印病历作了明确规定：,1,、打印病历内容按新版,规范,内容要求。要及时打印，由相应医务人员手写签名。,2,、,符合病历保存期限和复印要求。统一纸张、字体、字号与格式。,3,、已完成录入打印并签名的病历不得修改。,新版,规范,增加如下内容,:,1.,病程记录中增加：,有创诊疗操作记录,麻醉前访视记录,麻醉后访视记录,手术安全核查记录,2.,麻醉同意书,3.,输血治疗知情同意书,4.,病危通知书,新版,规范,有如下新规定：,1.,病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范,2.,门诊病历亦用蓝黑墨水、碳素墨水书写,3.,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任,4.,一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用,24,小时制记录,5.,门,(,急,),诊抢救记录按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行,6.,日常病程记录时限要求由原来,1,、,2,、,3,、,5,天改为,1,、,2,、,3,天,7.,明确了会诊时限，而且申请会诊医师应在病程中记录会诊意见执行情况,8.,术前小结还应记录手术者术前查看患者的相关情况,9.,手术同意书经治医师与术者都要签名,十三：,分级护理制度,（护理专题）,十四、,临床用血审核制度,临床用血要严格执行,医疗机构临床用血管理办法,（试行）、,临床输血技术规范,十五、,医患沟通制度,基本要求：及时、客观、真实、准确、完整、规范,沟通内容,沟通方式,注意事项：,1,、以病人为中心，充分尊重患者知情权、选择权,2,、保护性医疗措施,3,、保护患者隐私,4,、沟通时要深入浅出、科学、准确，充分倾听患者意见，耐心回答患者咨询,5,、有创检查治疗由施术者亲自参与沟通,6,、对病情、治疗等出现争议时，医务人员应该尽量取得一致意见，统一由一个人与患者沟通，任何人不得将争议泄露给患者,7,、重要沟通一定要签署知情同意书，并于病程记录中摘要记录,8,、对患者的意见、建议要认真考虑，及时处理，并将处理结果及时反馈给患者,9,、若非患者本人签字，必须先办签字授权委托书，而且要规范书写,十六、转院、转科制度,（一）转科：凡因病情需要转科的住院患者须经转入科室会诊同意。转出科室凭会诊单联系好床位，办妥转科手续后才能转科。,1、转入科室对转科患者优先安排好床位，及时转科；,2、如系危重症患者，甚是转科途中有导致生命危险者，应待病情稳定后，由转出科室医务人员护送至转入科室，并与值班或经管医师做好床边交接工作。转入科室应及时诊治或抢救，并按时完成接班记录；,3、转出科室经管医师应下达转科医嘱，完成转科记录；,4、转入患者应按照转入患者接收，及时开具转科医嘱，停止转科前医嘱。,（二）转院：,1、凡因本院技术或设备条件限制不能解决的凝难、危重病例，需转至外院接受治疗的患者，在病情允许转送的前提下，由经治医师提出，经高年主治医师以上职称上级医师和科主任同意后，由经治医师开具转院证明或疾病诊断意见书，根据不同情况，到医院相应的管理部门办理审核手续后方可转院。,2、病情危重病人的转院应报医务科（班外时间报总值班）,审批并备案；转院必须掌握指征，生命体征不稳定的不予转院；,3、转院的费用结算及手续与出院相同。,4、患者转院时可按照有关规定复印并带走部分病历资料，如住院记录、辅助检查、化验单、出院小结等；,5、患者转院时，如有需要，由转出科室酌情派医护人员随救护车护送；,6、因各种原因主动要求转院的患者，先按自动出院办理出院手续。并在病程记录中写明“自动要求出院”字样并签名；,7、医保、新农合患者的转院或转外地诊治问题按医院相关规定办理相关手续。,医疗核心制度的,执行与监管,修改、补充、完善医疗核心制度，并汇集成册，发放员工。,组织学习,科主任、护士长首先应该认真学习，熟知掌握，模范执行,。,加大监管力度,：,科室监管,院方监管：环节监管,；,终末监管,谢谢,