小儿麻醉特点及麻醉要点(医学PPT课件).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小儿麻醉,小儿年龄范围自出生至,12,岁。年龄在,1,月以内者称新生儿，,1,月,1,岁称婴儿，,23,岁称幼儿，,412,岁为儿童。年龄越小，在解剖、生理、药理方面与成人的差别越大。,解剖和生理,呼吸系统,1,呼吸道,鼻腔,鼻孔大小约与环状软骨处相等，气管导管如能通过鼻孔，一般均能进入气管。婴儿鼻腔较狭窄，易被分泌物或粘膜水肿所阻塞。由于婴儿主要经鼻腔呼吸，因此鼻腔阻塞可产生呼吸困难。鼻咽部淋巴组织丰富，腺样体增大，但不影响经鼻腔气管插管。,舌体,婴儿舌体相对较大，这使得面罩通气和置喉镜比较困难。如果在面罩通气时对下颌施加的压力过大，舌体极易阻塞呼吸道。,喉,婴儿,喉头位置较高,，位于第,34,颈椎平面（成人第,56,颈椎平面），且,较向头侧及向前,，其长轴向下向前，而,会厌软骨较大,，,与声门成,45,角,，因此,会厌常下垂，妨碍声门显露。,婴儿有时需用直型喉镜片作气管插管。婴儿喉头,最狭窄部位是,环状软骨处,，该处呈圆形，,气管导管通过环状软骨后行控制呼吸,或肺脏扩张时，,可无明显漏气,，故,婴幼儿一般不需用带套囊的气管导管,。但,6,岁以后儿童，喉头最狭窄部位在声门,，而,声门并不呈圆形,，为防止控制呼吸或张肺时漏气，应该用带套囊的导管。,气道,婴儿,气管短,，仅长,4.04.3cm,，,直径小,，新生儿气管直径为,3.54.0mm,（成人,1014mm,），环状软骨处的粘膜如水肿,1mm,，气管直径即减少,50%,，阻力增加,16,倍（呼吸阻力与呼吸道半径的,4,次方成反比）。婴儿气管支气管分叉高，,在第,2,胸椎平面,（成人在第,5,胸椎平面）。气管支气管,分叉处所成角度在小婴儿两侧基本相同,，如气管导管,插入较深,，导管进入左侧支气管的机会与右侧相等。婴儿支气管的平滑肌,较儿童少，小婴儿哮喘时，用支气管扩张药治疗常无效。,2,胸廓,婴儿肋骨呈水平位，胸壁顺应性高，而肋骨对肺的支持少，难以维持胸内负压，因此，每次呼吸均有功能性呼吸道闭合。新生儿及婴儿肋间肌及膈肌中,型肌纤维少，,型肌纤维可提供重复作功的能力，当,型肌纤维缺少时，任何因素所致的呼吸作功增加，均可引起呼吸肌早期疲劳，导致呼吸暂停、二氧化碳蓄积和呼吸衰竭。婴儿胸式呼吸不发达，胸廓的扩张主要靠膈肌。如腹腔内容物增加，可影响膈肌活动，也即影响呼吸。,3,肺,新生儿出生时支气管树虽完整，但,肺泡数目少,，出生后肺泡树继续,增长直至,8,岁,，此后肺体积的增加主要是,肺泡的扩大,。新生儿每一终末肺单位含,340,个肺泡，总数约,24106,个；成人每一终末肺单位含,3200,个肺泡，总数约,300106,个。新生儿肺泡面积约为成人的,1/3,，但代谢率约为成人的两倍，故新生儿呼吸储备有限。,呼吸频率与潮气量,新生儿,潮气量,(VT),小,，仅,20ml,，,约,67 ml/kg,，无效腔量,(VD),按体重计，新生儿与成人相同，均为,2.2ml/kg,，无效腔量与潮气量之比,(VD/VT),亦相同（,0.3,），但新生儿呼吸道容量小，故麻醉时器械无效腔要小。人工呼吸时潮气量也要小，以免肺泡过度扩张。新生儿肺泡通气量（,VA,）按比例约为成人的两倍，新生儿主要通过增加呼吸频率,(,而不是容量,),来满足高代谢的需要，故婴儿呼吸频率较快。,功能性余气,新生儿时期即存在功能性余气，足以保持对吸入气的缓冲，婴儿功能余气量（,FRC,）及余气量（,RV,）与肺总容量（,TLC,）之比较成人为高，提示呼气后肺部存在较大量的余气。,血气分析,新生儿血气分析显示有,轻度呼吸性碱中毒,及,代谢性酸中毒,，血浆,HCO3,低。出生时卵圆孔及动脉导管未闭，可出现明显的右向左分流，合并肺动脉压增高,(,心排血量有,20%30%,分流,),，,PaO2,较低，仅,810.7kpa,（,6080mmHg,）。,氧耗量,新生儿代谢率高，因而其,氧耗,(6-9ml/kg/min),较成人高,(3ml/kg/min),。,肺闭合容量,新生儿肺闭合容量较大，在正常潮气量的范围内。如果潮气量小于闭合容量，可发生肺泡萎陷、肺内分流。,总之，婴儿呼吸系的特征是呼吸节律不规则，各种形式的呼吸均可出现。胸廓不稳定，肋骨呈水平位，膈肌位置高，腹部较膨隆，呼吸肌力量薄弱，纵隔在胸腔所占位置大，容易引起呼吸抑制。而头大、颈短、舌大、鼻腔、喉及上呼吸道较狭窄，唾液及呼吸道分泌物较多，均有引起呼吸道阻塞的倾向。婴儿有效肺泡面积,/kg,是成人的,1/3,，耗氧量,/kg,是成人的,2,倍，说明换气效率不佳，故小儿麻醉时应特别重视呼吸的管理。,表,58-1,新生儿与成人呼吸的比较,新生儿 成人,肺泡通气,肺泡通气量（,ml/kg/min,）,100150 50,潮气量（,ml/kg,）,6 7,无效腔气量（,ml/kg,）,2.2 2.2,无效腔气量,/,潮气量,0.3 0.3,呼吸频率（次,/,分）,40 20,肺容量,功能余气量（,ml/kg,）,30 34,余气量（,ml/kg,）,20 14,功能余气量,/,肺总容量,0.48 0.40,余气量,/,肺总容量,0.33 0.20,呼吸机制,总呼吸顺应性,1 20,比呼吸顺应性,1 1,总气流阻力,12 1,比气流阻力,1 1,酸碱状态,PaCO2,（,kpa,）,3.73.8 5.15.3,血浆,HCO3,（,mmol/L,）,1722 2428,PH 7.36 7.40,PaO2,（,kpa,）,810.7 10.713.3,AaDO2,（,kpa,）,3.3,（,1410.7,）,1.33,（,1412.7,）,循环系统,正常新生儿收缩血压是,810.7kpa,（,6080mmHg,）。脉搏,120140,次,/,分，随着年龄增长，血压逐渐升高，脉搏亦渐下降。新生儿心排量高，为,180-240ml/kg/min,，是成人的,2-3,倍，以满足代谢耗氧量高的需要,小儿心血管资料,收缩压 脉搏 心脏指数 血红蛋白 氧耗量 血容量,kPa(mmHg)Bpm (L/minm2)(g/L)(ml/kgmin)(ml/kg),新生儿,8.7(65)130 2.5 170 6 85,6,月,12.0(90)120 2.0 110 5 80,1,岁,12.7(95),120,2.0 120 5 80,5,岁,12.7(95)90 3.7 125 6 75,12,岁,16.0,（,120,）,80 4.3 130 3 70,体液平衡和代谢,小儿细胞外液在体重中所占比例较成人大，成人细胞外液占体重的,20%,，小儿占,30%,，新生儿占,35%40%,。小儿水转换率（,turnover rate,）比成人大，,婴儿转换率达,100ml/kg/d,，故婴儿容易脱水,。婴儿脱水,5,天，细胞外液间隙即空虚，成人脱水,10,天才达同样水平。细胞外液与细胞内液比率出生后逐渐下降，,2,岁时与成人相近。,小儿新陈代谢率高，氧耗量也高，成人氧耗量,3ml/kgmin,，小儿,6 ml/kgmin,，故小儿麻醉期间应,常规吸氧,。新生儿及婴儿,对禁食及液体限制耐受性差,，机体糖及脂肪,储备少,，较长时间禁食易引起低血糖及代谢性酸中毒倾向，故婴儿手术前禁食时间,应适当缩短,，术中应,适当输注葡萄糖,。,小儿,基础代谢高,，,细胞外液比例大,，,效应器官的反应迟钝,，常,需应用较大剂量的药物,，易于出现,用药过量及毒性反应,。麻醉时应,考虑麻醉药的吸收和排泄,，从而,控制用药剂量,。,体温调节,散热 与成人相比，婴儿和儿童,体表面积与体重的比例大,，因而体热丢失较多。,产热 婴儿,肌肉组织少,，寒冷时不能通过,寒战,或调节行为来代偿。,寒冷应激 婴儿对寒冷应激的反应时,增加去甲肾上腺素的生成从而增加棕色脂肪的代谢。,药理特点,小儿尤其是新生儿对药物的反应与许多因素有关，包括身体组成（脂肪、肌肉、水含量）、蛋白结合、体温、心排血量的分布、血脑脊液屏障、肝肾功能等。新生儿体液总量、细胞外液量和血容量与体重之比大于成人，应用水溶性药物时由于分布容积较大，故新生儿按体重给药需较大剂量以达到需要的血液药物浓度。,新生儿出生时血脑脊液屏障未发育完全，故许多药物在脑内的浓度比成人高。,肝脏是药物代谢的主要器官，药物的代谢速率取决于肝脏的大小和肝微粒体酶系统的代谢能力。肝脏的大小（体积）与体重的比例从出生到成年逐渐缩小。,新生儿体内与药物代谢有关的酶系统发育不全，氧化药物的能力最差，而水解药物的能力与成人相仿。新生儿血液及血浆酶的活力和血浆蛋白低，血浆酶活力随着年龄的增长而增加，并与血浆蛋白的增加一致，,1,岁时达成人值。,大多数药物及其代谢产物最终都经肾脏排泄。新生儿肾小球滤过率低，影响药物的排泄。随着年龄增长，肾小球滤过率增高。,小儿吸入麻醉药最低肺泡气浓度,(MAC),随年龄而改变，早产儿麻醉药需要量比足月新生儿低，新生儿比,3,月婴儿低，而婴儿则比年长儿和成人麻醉药需要量大，其原因尚未明确。小儿呼吸频率快，心脏指数高，大部分心排血量分布至血管丰富的器官，加上血气分配系数随年龄而有改变，故小儿对吸入麻醉药的吸收快，麻醉诱导迅速，但同时也易于过量。,麻醉前准备,术前必须对病儿进行访视，与病儿建立感情，并取得小儿的信任。,从家长处了解病史及,过去史,，有无变态反应史、,出血倾向,、肾上腺皮质激素应用史以及,麻醉手术史,等,注意,患儿体重，并与,预计体重,（,年龄,2+8kg,）比较，可,了解,病儿发育,营养情况,，有无体重,过低或超重,。,注意化验资料，有无低血糖、低血钙以及钾钠情况，有无凝血障碍。,小儿术前禁食时间（,h,）,固体食物、牛奶 糖水、果汁,6,月以下,4,2,636,月,6,3,36,月（,3岁,）,8 3,麻醉前用药,麻醉前用药目的是产生术前,镇静和安定,，,抑制呼吸道粘膜分泌,，,阻断迷走神经反射,以及,减少全麻药需要量,。小儿新陈代谢,旺盛,，术前用药,按公斤体重计算,，用量较大。,1,岁以下小儿，术前用药可仅用阿托品,0.02mg/kg,。,1,岁以上小儿，可加用镇痛药，吗啡,0.080.1 mg/kg,肌肉注射。,肌肉,注射,咪达唑仑,0.05mg/kg,、阿托品,0.02mg/kg,及氯胺酮,34mg/kg,混合后肌肉注射,口服,咪达唑仑,0.250.5mg/kg,加适量糖浆或含糖饮料口服，或氯胺酮,46 mg/kg,及阿托品,0.020.04mg/kg,直肠内灌注给药,咪达唑仑（,0.050.1 mg/kg,）、氯胺酮（,48mg/kg,）、硫喷妥钠（,20mg/kg,）,给药途径,麻醉方法,全身麻醉 全身麻醉是小儿麻醉,最常用的方法,部位麻醉 蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞、臂丛阻滞及其他神经阻滞,常用药,吸入药,氟烷 具有无刺激性，不燃烧爆炸，全麻药效强，早期抑制咽喉反射，使呼吸道分泌物减少，便于呼吸管理等优点，是小儿常用的全麻药。,恩氟烷 是强效吸入全麻药，不燃烧不爆炸，血,/,气分配系数,1.9,，麻醉诱导及苏醒快，麻醉深度易于调节。,异氟烷 是恩氟烷的同分异构体，分子量与恩氟烷相同，其血,/,气分配系数为,1.4,，麻醉诱导及苏醒快，代谢降价产物仅,0.17%,，因此肝肾毒性小。,七氟烷 血,/,气分配系数,0.63,，因此诱导及苏醒迅速，七氟烷,MAC,比氟烷及异氟烷高，新生儿,MAC,是,3%,，,16,月,3.3%,，,6,月以上小儿为,2.5%,。七氟烷气味比异氟烷好，对呼吸道无刺激性，易为病儿所接受。,地氟烷 血,/,气分配系数仅,0.42,，诱导及苏醒迅速，但地氟烷对呼吸道有刺激性，单独诱导时可发生呛咳、屏气、分泌物增加及喉痉挛，临床上常先用氟烷吸入诱导后再改用地氟烷吸入，手术完毕病儿可迅速苏醒。,静脉麻药,氯胺酮 近年来很重视氯胺酮在小儿麻醉的应用，氯胺酮易溶于水，无刺激性，有良好的镇痛作用。氯胺酮不仅静脉注射而且肌肉注射也有效。,静脉注射,2mg/kg,，注射后,6090s,后入睡，维持,1015min,，,肌肉注射,56mg/kg,，,28min,入睡，维持,20min,。,异丙酚 是具有,高度亲脂性的静脉麻醉药,，静脉注射后快速分布至血管丰富的器官，麻醉起效快而平顺，能在一次,臂脑循环,内发挥作用，呛咳、呃逆发生率低。,2.53mg/kg,达到诱导效果,肌肉松弛药,琥珀胆碱 是目前临床上唯一应用的去极化肌松药，作用起效快，静脉注射,1mg/kg,后,45s,即产生满意的肌松作用，可供气管插管。,潘库溴铵 是非去极化肌松药，小儿应用非去极化肌松药剂量以,kg,体重计，与成人相同。剂量为,0.08mg/kg,静脉注射，作用维持,3045min,。,阿曲库铵 是中效非去极化肌松药，其消除不依赖肝肾功能，主要由血浆胆碱酯酶水解。静脉注射,0.30.6mg/kg,，,12min,即可进行气管插管，作用维持,1530min,。,维库溴铵 是潘库溴铵衍生物，肌松强度是潘库溴铵的,1.5,倍，时效仅潘库溴铵的,1/31/2,，无明显心血管作用。剂量,0.08mg/kg,，作用维持,2530min,。,哌库溴铵 是长效肌松药，按,0.080.10mg/kg,给药，,35min,起效，可维持肌松,90min,。本药对心血管系统基本无影响，适用于心血管手术。,气管插管,气管插管可,保证呼吸道通畅,，,减少呼吸道无效腔,，,便于呼吸管理及应用肌松药,，,优点较多,。小儿麻醉中,以气管内麻醉最为常用,，尤以重危病儿、婴儿、,头颈（五官科）,、胸部手术以及腹部大手术、,俯卧位、侧卧位,手术全身麻醉时均应选用气管内麻醉。,经口腔插管时其长度为,:(cm),年龄（岁）,/2+10,成人：12+年龄,/2,导管内径（,mm,）,年龄（岁）,/4+4,小儿气管导管号码（内径）及插入长度估计,导管号码 插入长度（,cm,）,内径*（,mm,）经口 经鼻,新生儿,3.5 10 12,111,月,4.0 12 14,1,岁,4.0 12 14,2,岁,4.5 13 15,3,岁,5.0 14 16,4,岁,5.0 15 17,5,岁,5.5 16 18,6,岁,5.5 16 18,7,岁,6.0 17 19,8,岁,6.0 17 19,9,岁,6.5 18 20,10,岁,6.5 18 20,1112,岁,7.0 20 22,喉罩,喉罩刺激小，不引起呛咳，特别适用于自主呼吸下进行眼、耳鼻喉科短小手术。小儿短小手术用喉罩通气道，可,避免气管插管后遗症，,有先天性,小颌,、,舌下坠,、,腭裂患儿,，气管插管困难，可用,喉罩通气道维持麻醉,。对需频繁施行麻醉的病儿（如,烧伤换药、放射治疗,），用喉罩通气道保持呼吸道通畅，可,避免反复,气管插管。,麻醉期间监测及管理,小儿麻醉期间情况变化快，应,严密监测病情,。监测项目根据,病情及手术大小,而有区别。现代化的监测仪器给临床提供很多方便，但任何仪器都不能代替麻醉医师的临床观察。,中等以上手术麻醉监测项目,:,麻醉过程中麻醉医师必须始终在场。,血压,心电图：心率、心律。,脉搏,-,氧饱和度（,SpO2,）监测。,呼气末,CO2,（,ETCO2,）监测。,体温。,尿量。,麻醉期间,输血输液,小儿每天维持需液量随体重而有所不同，低于,10kg,小儿，需,100ml/kg,/,d,；,1020kg,，除第一个,10kg,需,100ml/kg,/,d,外，超过,10kg,部分的需要量是,50ml/kg,/,d,；,20kg,以上，需液量为,1500ml+20ml/kg,/,d,（指超过,20kg,部分）。,体重,液体维持量（,ml/h,）,10kg,kg,4,1020kg,kg,2,+20,21kg,以上,kg,1,+40,小儿,每小时,液体维持量,麻醉期间输液的基本,目的,是：,补充术前欠缺量；,补充,不显性失水量,及,维持必要的尿量,；,提供,维持体内化学反应,及,酸碱平衡,必须的电解质,；,提供,能量,；,补充丢失的,蛋白质,，维持,胶体渗透压,；,补充,体外丢失量,及体内转移量；,补充,因麻醉引起的液体丢失,。,术中输液应包括：,术前禁食禁水所致的失液量；,正常维持输液量；,麻醉,引起的失液量；,手术所致的,失液量。,病儿术前均应禁食，自禁食至手术开始病儿有液体丧失。,失液量,=,禁食时间,每小时需要量,。,维持输液量,指,补充代谢需要量,，小儿进手术室前如已有静脉输液，可能无液体丧失，但大部分小儿进手术室,前,不输液,，故,均有液体丧失,，,需加补充,。此失液量最好由手术的,最初,3h,（一般咱这没有超过一小时的小儿手术）,补给，,第,1h,补给,1/2,缺失量,，第,2,、,3h,各补充,1/4,缺失量,。,10kg,小儿禁食,4h,，将丧失液体,160ml,，故第,1h,应给,120ml,（维持量,40ml+,失液量,80ml,），第,2,及第,3h,各给,80ml,（维持量,40ml+,失液量,40ml,）。,麻醉引起的失液量与麻醉方法有关，紧闭装置液体丧失少，但无重复吸入装置吸入冷而干燥的气体时，呼吸道液体丧失多，每分每升通气量可达,12.5ml/h,，输液时应考虑此一因素。,手术创伤及出血，使细胞外液大量丢失，术中必须及时补充。术中细胞外液转移至第三间隙，根据手术大小而有不同，浅表小手术失液少，仅,02 ml/kg,h,，腹部大手术失液可高达,15 ml/kg,h,；对手术创伤失液小手术可按,2 ml/kg,h,补液，中等手术按,4 ml/kg,h,，大手术按,6 ml/kg,h,补液。,小儿手术麻醉期间损失的是细胞外液，故手术中应输注乳酸钠复方氯化钠溶液（平衡液），平衡液输注可,补充血容量,，,减少术中及术后低血压发生率,，,减少输血量，维持肾血流增加尿量,，,预防术后肾功能不全。,目前主张对术前缺液量及术中第三间隙液体的丧失量用平衡液补充，而每小时,维持输液量,则,用,5%,葡萄糖液补充，按每小时,120300mg/kg,的速度缓慢静脉滴注（最好用微泵控制）,，例如,20kg,小儿，每小时维持输液量为,60ml,，输,5%,葡萄糖液,60ml,含葡萄糖,3g,，即每小时输葡萄糖,150mg/kg,；,10kg,小儿每小时输,5%,葡萄糖液,40ml,（维持输液量），即每小时输葡萄糖,200mg/kg,，注意不可用高渗葡萄糖液单次静脉推注，以免血糖过高。,小儿输液安全界限较小，很易引起输液过量或输液不足,，二者均可引起严重后果，术中应,严密观察动、静脉压,及,尿量,，,随时调整输液量,。,对手术出血，除注意失血量外，还应考虑失血占血容量的百分比，从表中可知，新生儿失血,26ml,，相当于成人失血,420ml,。,新生儿,6,周,6,月,5,岁,10,岁,成人,平均体重（,kg,）,3,4,7,20,32,60,10%,血容量（,ml,）,26,30,53,140,224,420,14%,血容量（,ml,）,36,42,74,196,314,588,20%,血容量（,ml,）,52,60,105,280,448,840,100%,血容量（,ml,）,260,300,525,1400,2240,4200,麻醉前应估计血容量，按体重计，新生儿血容量,85ml/kg,；小儿,70ml/kg,；肥胖小儿,65ml/kg,。,手术失血,14%,血容量，应输红细胞混悬液，同时补充平衡液；失血,10%14%,血容量，应根据病儿情况决定是否输注血液制品。此外，根据下列公式可计算出最大容许出血量（,maximal available blood loss,，,MABL,）。,估计血容量（,EBV,）,（病儿,Hct-30,）,病儿,Hct,MABL=,补液 失血量在,1/3MABL,以下，单输平衡液；失血量,1/3MABL,而,MABL,根据情况输血输液,可加用胶体液,(,羟乙基淀粉、明胶制剂、右旋糖酐等,),补充。补充平衡液量与失血量之比应为,3:1,，胶体与失血量之比为,1:1,。,麻醉并发症及其处理,小儿对麻醉的代偿能力有限，麻醉期间必须严密观察，如能在出现异常反应的早期及时发现和处理，很多并发症是可以避免的。应牢记有小手术，但没有“小”麻醉，任何麻醉方法都有可能引起严重并发症。,根据多年来临床资料分析，小儿麻醉并发症的发生与下列因素有关,麻醉前准备不足：术前未认真地,询问病史,，未作必要的,体格检查,和,生化检查,，对术前高热、上呼吸道感染、严重,水电解质紊乱,（脱水、低血钾、低血钙）、,低血糖,等,未作适当处理,，情况,未改善即进行手术,，因而麻醉期间并发症明显增多。目前认为即使急诊手术也应作适当术前准备后再进行手术。择期手术则应待情况改善后再施行麻醉。不论施行任何麻醉（包括局麻），麻醉前均应,禁食,，以降低麻醉期间呕吐误吸危险。,麻醉器械准备不足：小儿不论施行何种麻醉方法，,均应,准备,氧,、,吸引器,、,面罩加压吸氧装置,、,麻醉机,、,咽喉镜,、,小儿气管导管,，以便,随时应用,。不要待麻醉过程中病情,发生剧变时,才,临时寻找麻醉抢救器械,，以免,延误病情的及时处理,，造成严重后果。有时将成人的面罩、螺纹管等麻醉器械用于小儿，导致呼吸,无效腔增加,。而麻醉器械故障如,供氧中断、呼吸回路漏气或接头错接,、,气源搞错，误以氧化亚氮作纯氧使用以及喉镜照明失灵,等均可,造成严重并发症,，甚至,导致死亡,，教训,极为深刻。,麻醉方法选择不当或药物逾量：应根据小儿,不同病情及手术部位,而选择,合适的麻醉方法,，不应过分信赖一种麻醉方法来配合各种小儿手术。氯胺酮肌肉注射即可产生麻醉并进行手术，是小儿短小手术很好的麻醉方法，但对,时间冗长,的小儿手术，过度依赖氯胺酮麻醉，氯胺酮常,明显超量,，因而,引起麻醉苏醒延迟，lc,，严重的可导,致呼吸循环抑制,。硬膜外阻滞可以在小儿应用，对某些手术优点明显，但小儿硬膜外阻滞时局麻药或辅助药用量过多，常引起局麻药毒性反应或辅助用药过量导致呼吸循环抑制。对饱食、肠梗阻病儿，为预防麻醉期间呕吐误吸，应,及时施行气管插管（管理呼吸）,，,以免术中呕吐物误入呼吸道,，,造成严重后果,，甚至,可引起麻醉期间或麻醉后死亡,，据统计,麻醉期间呕吐误吸,是小儿麻醉死亡的,常见原因,。,麻醉期间,观察及监测不够,：小儿麻醉期间机体生理状况改变很快，如麻醉医师对麻醉期间出现的危象如呼吸费力、呼吸抑制、,皮肤苍白或紫绀,、,脉搏细弱,、,血压下降,、,心率变慢,、体温过高或过低等,未能及时发现和处理,，可,造成严重后果,。在,CO2,蓄积早期,，机体,处于代偿状态,，此时小儿,面色潮红，脉搏增快,而血压维持正常，如,未及时处理，病儿将很快丧失代偿而出现血压下降、脉搏细弱甚或心跳骤停,。小儿,俯卧位或侧卧位,下手术应特别注意呼吸循环异常，对气管导管,位置,应严密观察，除,导管插入后需确定导管位置正确，,在放置手术体位后需,再做二肺听诊，以防,导管误入支气管或滑出气管。小儿麻醉期间体温可有显著改变，恶性高热可危及病儿生命，体温过低也对患儿不利，故麻醉期间应及时观察及记录体温变化。上述呼吸循环体温改变，应用现代化的监测仪器，可及时发现并报警，可及时处理，但当监测设备不足时，难以早期发现上述各种麻醉并发症。,输液输血不当：小儿体液占体重的比例随年龄而不同，新生儿体液占体重的,70%80%,，,1,岁时为,70%,，,2,岁以后比例逐渐降低至,65%,以下，至成人为,60%,。小儿细胞外液在体液中所占比重比成人显著增加，细胞外液的转换率也大，手术中对细胞外液和血液的丧失如,未及时补充,，可造成,血容量不足、休克、少尿等并发症,，临床上曾有,门诊小手术因麻醉苏醒延迟有未及时输液,，造成,严重脱水休克,的,教训,。小儿,血容量绝对值小,，如,输液过多,，可,引起心力衰竭、肺水肿,，也应避免，临床上因输血输液逾量引起的并发症比输液不足更多见。小儿输血原则与成人相同，,出血量低于,15%,血容量,，,可以不输血,，以避免同种输血引起的各种并发症。,从以上因素可以看出：只要术前作好,充分准备,，配备,必要的小儿麻醉器械,，麻醉期间使用,监测仪器（特别是脉搏,-,氧饱和度仪和呼气末,CO2,监测）,并,严密观察病儿,，及时,发现及处理,各种异常情况，麻醉并发症是可以,减少至最低限度的,。,呼吸系统并发症,随着麻醉技术和监测设备的进展，新的全麻药和控制呼吸的应用，严重呼吸并发症已较以往减少，但呼吸系并发症仍是小儿麻醉最常见的并发症，主要由于呼吸抑制、呼吸道阻塞及氧供应不足所致，可发生于术中及术后，处理原则包括,清除呼吸道分泌物，进行辅助呼吸以及增加氧供应,。,小儿呼吸易于抑制，术前,用药过量或病儿对术前药有高敏反应即可引起呼吸抑制,。应用,肌松药后必须加强呼吸管理及监测,，术后呼吸抑制可因,全麻过深,或（和）,肌松药残余,作用引起，应针对原因进行处理。,呼吸道阻塞在小儿麻醉时很常见，舌后坠及分泌物过多是上呼吸道阻塞的,常见病因,。小儿即使施行气管内麻醉，仍有呼吸道阻塞的潜在危险，因,导管可能扭曲,，导管腔也,可被稠厚分泌物结痂所阻塞,，故吸入麻醉气体应,加以湿化,，,使分泌物易于吸出，从而避免痂皮形成,。,小儿气管插管后,喉梗阻,发生时间多在气管,拔管后,2h,以内，也可在,拔管后,即出现吸气性凹陷，严重的有典型的“三凹”征，血氧饱和度下降。喉镜检查可见,喉部充血，粘膜水肿,，以,杓状软骨部位最明显,，处理包括镇静、吸氧；,静脉注射地塞米松,25mg,；局部喷雾,麻黄碱及地塞米松,（喷雾液配方麻黄碱,30mg,、地塞米松,5mg,加,0.9%,氯化钠液至,20ml,），病情常可好转并逐渐消退。,喉痉挛是小儿麻醉期间常见并发症，多因,浅麻醉,下,局部刺激,（机械性或分泌物）所致，经吸氧或加深麻醉而缓解，严重喉痉挛需行面罩加压氧扶助呼吸，如无效，应及时用肌松药（琥珀胆碱或维库溴铵）静脉注射后进行气管插管。胃内容误吸、支气管痉挛是下呼吸道阻塞的常见原因。支气管痉挛时有喘鸣音，气管导管常很通畅，但,吹张肺脏时阻力很大,，此时,可试用阿托品、氨茶碱或地塞米松静脉注射,，支气管痉挛可望获得改善，如仍未改善，可应用琥珀胆碱静脉注射,。,拔除气管导管有时可产生,拔管喉痉挛,，故拔管前应,清除咽喉部分泌物,，并拔除食管听诊器及测温探头，以减少刺激性。拔管后可让病儿自主呼吸，不能用强烈的加压呼吸，否则反而,引起喉痉挛,。严重喉痉挛可,引起缺氧,，加压呼吸如无效，有时需用,琥珀胆碱静脉注射后再作气管插管给氧,，故小儿拔管时应准备好再行气管插管的器械。,循环系统并发症,小儿麻醉期间，心率、心律及血流动力学改变较呼吸系少见。正常婴儿应用阿托品后心率可增快达,180,次,/,分，一般情况下并无不良后果。麻醉期间心率减慢可因低氧血症、迷走神经刺激或心肌抑制所致。心动过缓在小儿麻醉时提示有危险性因素存在。婴儿依靠心率维持心排血量，当心率减慢时，心排血量随之降低。术前阿托品剂量不足，氟烷麻醉时可引起明显心动过缓，静注琥珀胆碱也可引起心动过缓。心脏手术中心率变慢可能因房室传导阻滞引起，可用异丙肾上腺素静脉点滴或安置心脏起搏器治疗。小儿对缺氧、失血等代偿能力差，如未及时治疗，可导致心跳骤停。,心跳骤停是麻醉期间最严重的并发症，麻醉期间心电图监测可早期发现,各种心律异常,，及时,诊断心跳骤停,。发现心跳骤停时,应立即停止麻醉,，进行,胸外挤压,，,静脉注射肾上腺素,，非气管内麻醉者应,立即作气管插管,，并,用纯氧作过度通气,。小儿胸壁弹性较好，胸外挤压效果满意，与成人有所不同。,体温改变,小儿麻醉期间体温降低及体温升高均可发生，,1,岁以下婴儿麻醉期间体温易于下降，,1,岁以上小儿麻醉期间体温易于升高。,麻醉期间体温下降原因,病儿年龄,手术室温度,手术种类,麻醉,输注冷溶液可降低体温,麻醉期间体温增高原因,环境温度过高,呼吸道阻塞,术前有脱水、发热、感染、菌血症等均易引起体温升高。,输血反应,恶性高热,神经系统并发症,中枢神经缺氧可因麻醉期间缺氧造成，由于麻醉技术的进展，目前已很少发生。一旦发生脑缺氧，病儿术后昏迷，甚或有抽搐，必须及时用低温、脱水治疗，并给加氧吸入，有抽搐可应用地西泮或硫喷妥钠治疗，如治疗不及时，即使病儿清醒，也可造成智能低下，痴呆等后遗症。麻醉期间惊厥常因局麻药中毒或高热所致。安氟醚及氯胺酮麻醉时可发生肌震颤，减浅麻醉后很快消失，通常无后遗症。周围神经损伤常因体位不当所致，上肢外展过度可造成臂丛神经损害，腓总神经也可因体位压迫而损伤，均应注意避免。,其他,肝肾功能改变与麻醉期间缺氧及低血压有关。小儿“氟烷肝炎”虽极少见，但已有肝病的小儿以不用为宜。婴儿尤以新生儿吸氧时间长、浓度高，可引起氧中毒，表现为晶体后增生，应引起注意。其他并发症如药物中毒、变态反应、输血反应等祥见本书有关章节。,术后管理,手术麻醉结束后，全麻病儿应仔细清除呼吸道及口咽部分泌物后拔除气管导管，待呼吸道通畅，通气良好，病情稳定后送麻醉苏醒室。自手术室转送至苏醒室途中应将患儿头转向一侧，转送途中应吸氧，并作脉搏,-,氧饱和度监测。,手术后要特别注意呼吸系统护理，苏醒期由于全麻药、麻醉性镇痛药以及肌松药的残余作用，可引起呼吸抑制而导致通气不足。手术后切口疼痛，腹胀均可引起通气不足，导致低氧血症，早期低氧血症的临床症状不明显，需监测脉搏,-,氧饱和度始能发现，苏醒期应常规吸氧。,麻醉后循环系统的管理应,尽量维持血容量和心排量正常,，纠正低血压，适当,输液和补充电解质,。,术后要注意体温变化，新生儿手术后要保温，应将新生儿置于暖箱内观察及护理，幼儿及儿童要防止体温升高。,小儿全麻苏醒期常可发生寒战，可能与血管扩张，散热增加有关。寒战使氧耗量增高，对寒战病儿应面罩给氧。虽然新的强效全麻药已用于临床，但全麻后恶心呕吐仍时有发生，苏醒期应严密观察。,对部位麻醉病儿，术后要注意麻醉平面恢复情况，有无神经系统并发症、尿潴留、头痛、恶心呕吐等，此外，也应注意呼吸循环情况。,对小儿可按,清醒程度,、,呼吸道通畅程度,以及,肢体活动度,进行全麻苏醒评分，见表,项目,评分,清醒程度,完全清醒,对刺激有反应,对刺激无反应,2,1,0,呼吸道通畅程度,可按医嘱咳嗽,不用支持可维持呼吸道通畅,呼吸道需支持,2,1,0,肢体活动度,肢体能有意识的活动,肢体无有意识的活动,肢体无活动,2,1,0,苏醒评分总分,6,分，评分,需达,到,4,分，,才能离开麻醉苏醒室,。,