小儿困难气道【可编辑的PPT文档】.ppt

,妇儿中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,妇儿中心,妇儿中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,妇儿中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,妇儿中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,妇儿中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,妇儿中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,妇儿中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,妇儿中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,妇儿中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,妇儿中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,妇儿中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,妇儿中心,小儿困难气道,广州市妇女儿童医疗中心麻醉科,女性，,37,公斤，类风湿关节炎,30,年，后仰受限，张口一横指。,快诱导，面罩可以通气,视频喉镜,无法置入,喉罩,无法置入,光棒,三次均失败,纤支镜,失败,面罩,阻力大,口咽通气道,，双人通气,SPO2 50%,。,胸外按压,，,SPO2 90%,纤支镜再插,，失败，,SPO2,15%,环甲膜穿刺,。,49,岁，,69,公斤，术前评估肥胖，头后仰受限，甲骸间距,2.5mm,，马氏评级为,。,面罩通气测试后，使用肌松药打断呼吸。,喉镜无法暴露声门,光棒三次均失败,面罩通气困难，,SPO2 78%,口咽通气道，,SPO2,上升至,99%,置入喉罩,3,次，失败,。,以上病例麻醉处理存在哪些方面的不足？,皮罗氏综合征行下颌骨延长手术,4m,，,2.8kg,。足月出生，出生体重,3.0kg,，夜间睡眠差，清醒状态有轻微吸气三凹征。,CT,气道重建示气流在口咽部有中断。,快诱导，面罩可以通气,A,直接喉镜暴露声门,2,次，失败,B,暴露声门,2,次，失败；呼叫,C,，暴露声门三次，失败,面罩可以通气。,B,手指探查声门两次，失败；直接喉镜联合,3.8mm,纤维喉镜探查，可见声门，但不能置入导管。,请求纤支镜帮忙插管，等待纤支镜到来期间，,B,继续使用直接喉镜试图暴露声门。尝试次数不详。,纤支镜,10s,内成功置入导管。,困难气道的定义,气管插管困难,面罩通气困难,有没有预测指标？,困难气道,-,具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气或者气管插管时遇到困难的一种情况。,气管插管困难,-,常规喉镜下插管尝试,3,次以上插管均失败,困难面罩通气,困难面罩通气,-,面罩,给予纯氧和正压通气中出现,通气不足,，麻醉前,SpO290,者无法维,SpO2 90,以上。,如何早期做出判断？,面罩通气的分级,(4,级）,困难声门上气道通气,声门上气道工具密封不良或者气道梗阻而无法维持有效通气,如何预先识别可能出现,困难气道,的病例？,关注困难通气而不仅限于与困难插管,喉镜下声门显露分级,级：可显露会厌和声门；,级：可显露会厌和部分声门；,级：仅能看见会厌；,级：看不到会厌。,级可能存在插管困难；,级非常困难。,Mallampati,分级,根据患者张口伸舌后所看到的咽结构等分为,4,级：,级：可见咽腭弓，软腭和悬雍垂；,级：可见咽腭弓，软腭；,级：只可见软腭；,仅可见硬腭。,、,级可能存在插管困难,。,和成人相比，小儿困难气道挑战更大,!,小儿解剖生理的特点,喉的位置更高，喉腔狭小，气道粘膜疏松，容易肿胀,咳嗽反射差，分泌物潴留,神经系统不稳定，容易出现喉痉挛,氧耗量大，氧储备差，氧饱和度下降迅速,缺少儿童尺寸的设备,新设备的作用及有效性有待研究,难以进行环甲膜穿刺及气管切开,Cladis,F,et al.,Anesth,Analg,2014;119:400-12,与成年人不同，外表正常的儿童很少出现未能预料的困难插管。,儿科困难气道的发生率,入选标准,Pierre Robin,序列征（,Pierre Robin Sequence,，,PRS,）,下颌骨发育不全,(,小颌畸形或颌后缩,),，舌后坠，上气道梗阻，,50-90%,伴有腭裂；,发病率,1:5000 to 1:85,00,；,新生儿期：呼吸道梗阻导致呼吸、喂养困难及吸入性肺炎,；,Cladis,F,et al.,Anesth,Analg,2014;119:400-12,PRS,PRS,患儿呼吸道梗阻原因：,小颌畸形引起的咽下部塌陷；,舌后坠引起的口咽部阻塞；,会厌及舌根塌陷引起的咽下梗阻；,此外，还可存在喉软骨软化、声门下或气管病变等。,Nunes,da,Costa J,et al.J,Plast,Reconstr,Aesthet,Surg,2014,舌肌,PRS,简介,预后,轻症患儿若经精心护理、适当体位和合理喂养后，倘若能活过婴儿期，多数有很好的预后，小颌畸形一般能在,6-8,个月内发育改善，随着下颌骨的发育，症状可逐渐好转,重症患儿呼吸困难治疗多采用整形手术治疗以保持呼吸道通畅。,Runyan,CM,et al.,Plast,Reconstr,Surg,2014;134:7-8,PRS,简介,整形外科治疗,下颌骨牵引成骨术,舌唇固定术,牵引舌头，改善呼吸道梗阻,治疗需要多学科合作,小儿困难气道,困难气道是小儿麻醉期间心跳骤停的重要原因；,小儿清醒插管可行性低；,小儿环甲膜穿刺术或气管切开操作成人困难；,面对此类已预料的困难气道患儿：,如何评估气道情况？,Roberta L,et al.,Peidatric,Anesthesia.2004,P116,PRS,气道评估,充分了解病史：出生过程及,Apger,评分，是否有窒息或紫绀病史，是否存在喂养困难及反流误吸病史，平时睡眠舒适体位；不同体位呼吸困难程度。平时缓解呼吸困难的方法。镇静史，麻醉史。伴发疾病史。,体查：仔细头颈部检查，是否可平卧（提示面罩通气困难），平卧时是否出现喘鸣、鼻翼煽动、反常呼吸。,尤其注意评估放置喉罩通气的有效性。,辅助检查：耳鼻喉科辅助检查鼻咽镜及电子喉镜，头颈部,CT,或,MRI,，睡眠监测是否存在呼吸睡眠暂停综合征（提示围术期呼吸道并发症）。,CT,看气流最狭窄处有无中断。血气情况。心脏彩超。,Nunes,da,Costa J,et al.J,Plast,Reconstr,Aesthet,Surg,2014,术前评估,是否有困难喉镜暴露？,是否有面罩通气困难？,置入口咽或鼻咽通气道是可改善面罩通气吗？,置入喉罩可以通气吗？,是否可以牵拉舌头改善通气？,是否重症患者？,环甲膜穿刺或者切开可行吗？,附近有哪些可以求救的人？,纤支镜？,重症患者的危险因素,严重的下颌骨发育不良,清醒状态仰卧位无法维持气道通畅,氧依赖,严重肺部疾病史,既往在熟练医生操作下曾发生过气道管理失败,小儿困难气道,困难气道的麻醉管理，最重要的是困难气道处理思路清晰；,需要有多个替补处理计划，以及对更为糟糕情况有一个明确的计划；,思考，面对此类已预料的困难气道患者：,如何筹备困难气道麻醉流程计划？,Roberta L,et al.,Peidatric,Anesthesia.2004,P116,气道管理最重要的原则：在确保建立正压通气前保留自主呼吸,准备困难气道设备,.,药物,准备喉罩,准备环甲膜切开,?,准备外科气管切开,?,预吸氧！,面罩通气试验？,医源性气道损伤,喉罩在困难气道中的作用,Asai,T,et al.,Paediatr,Anaesth,2008;18:77-80,纤支镜在小儿困难气道中的使用,纤支镜在小儿困难气道中的使用较成人困难：,小儿腺体分泌物多，纤支镜视野易被遮盖；,麻醉时小儿,FRC,减小，对缺氧耐受性差，因此纤支镜插管需使用特殊麻醉面罩进行通气；,小儿放置喉罩容易移位使声门开放暴露受影响从而影响纤支镜操作；,当经鼻操作时婴儿和儿童增生的腺样体和扁桃体干扰视野，会厌相对僵硬使声门暴露困难。,Roberta L,et al.,Peidatric,Anesthesia.2004,P115,对困难气道的处理多数是使用直接喉镜反复尝试,增加了低氧血症、返流误吸、心动过缓和心搏骤停的风险,有证据表明，多数麻醉医生过分依赖直接喉镜，而不愿尝试新的技术,谢谢大家！,