肩难产培训优质课件专业知识讲座.ppt

,妇儿中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,妇儿中心,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。,妇儿中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。,妇儿中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。,妇儿中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。,妇儿中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。,妇儿中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。,妇儿中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。,妇儿中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。,妇儿中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。,妇儿中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。,妇儿中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。,妇儿中心,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。,妇儿中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,广州市妇女儿童医疗中心,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。,妇儿中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,广州市妇女儿童医疗中心,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。,纲 要,肩难产定义,1,肩难产相关知识,2,HELPERR,程序,3,总结,4,ALSO,的,肩难产定义,1998,年,Beall,等提出客观的肩难产定义,胎头至胎体娩出时间间隔,等于或大于,60,秒钟，,或需使用任何,辅助手法,协助胎肩娩出,。,肩难产指的是胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出双肩。,当胎儿,双肩径,（肩的宽度）,大于骨盆入口横径,时即可发生此种情况。,高危因素,产前,巨大胎儿,GDM,既往有肩难产史,孕妇肥胖,过期妊娠,骨盆狭窄,肩难产的发生率与新生儿体重有关：,体重,2500,4000,克：,0.3,1,体重,4000,4500,克：,5,7,体重大于,4500,克：,19%,高危因素,产时,第一产程延长,第二产程延长,阴道器械助产,急产,大多情况下，肩难产发生在没有高危因素的孕妇。,肩难产不可预测，很难预防,。,母亲：,软产道裂伤,产后出血,产褥感染,母儿影响,胎儿：,胎儿窘迫，严重者可导致死胎及死产,新生儿：,骨折、,窒息、,臂丛神经麻痹、心理影响。,如何避免产伤,出头后等待,1,分钟,等待至少,1,分钟,，,1-2,次宫缩，等待胎肩自行下降娩出,等待胎头自然完成复位，胎肩自然完成外旋转,不要忽视人为造成的肩难产,禁止,胎头出来后就匆忙拖拉出肩,禁止,拉肩时同时,加腹压,（有报道,:70%,的产伤发生率）,禁止,侧压肩（用力压肩，使胎儿头颈倾斜的牵位是最危 险的）,重视评估，放宽剖宫产指征,肩难产的识别,胎儿颜面和下颚娩出困难,头娩出后，胎儿仍紧嵌在外阴,“龟缩征”,常规牵引无法娩出胎儿,英国指南如何判断肩难产,娩头时困难,龟缩症,胎头没有自动复位和外旋转,肩没有下降,有宫缩的时候才会旋转下降。,肩难产的识别,“龟缩征”,胎儿脸紫绀，不是因为缺氧而是充血引起,决策：别犹豫，别因不明智的犹豫而使胎儿陷入险境。,HELPERR,程序步驟,H,通知支持,E,估,计,是否要作,会阴,切,开,L,屈曲,双腿,P,耻,骨上加,压,E,进,入內部操作,R,娩出,后,臂,R,将孕妇转,成,四足体位,(,美國家庭醫師學會,.,高級産科生命支持,2006,),目的,增大骨性骨盆的功能尺寸,减小胎儿的双肩径,改变双肩径与骨性骨盆的相对位置,操作顺序并不一定要按口诀次序,有效、合理地使用每项操作，尽快解脱嵌顿的肩膀才是成功的关键,每项操作所花时间建议以,30,60,秒,为合适,HCall for Help,寻求帮助,清楚地陈述问题：,直接说“肩难产”,增加援助人员：儿科，产科医生，（麻醉医生）主管或高责助产士,叫孕妇停止用力,-,不提倡孕妇用力，这可能增加神经损伤，并且不能解决难产问题。,记录胎头娩出时间,E Evaluate,评估,评估是否需施行会阴切开,或扩大切口,评估膀胱是否充盈,安排母亲分娩体位,(,断床接生,),会阴切开不会减轻肩难产时的骨盆引起的阻塞，但可以让助产士进行阴道操作时有足够的空间。,牢记：,肩难产是骨问题。,L,（,Legs,）,屈曲大腿法,使产妇腰骶部脊柱前凸拉直,原阻塞产道的骶岬变平,骨盆入口平面与产力的方向更加垂直,它可使胎儿的脊柱弯曲,超过,40%,的肩难产单用,McRobert,操作即可解决，加上耻骨上加压和会阴切开后，,50%,以上的肩难产都可以娩出,(,黄醒华,2002,),McRoberts Position,P,耻骨上加压,(Rubin I),值得注意的是：,在哪一侧加压？,接产者与加压者可配合牵引和加压的节奏,切记不可在宫底加压,（,Suprapubic Pressure,）,E,（,Enter,）,进入内部操作,Rubin-,Woods Screw,Reverse Woods Screw,广州市妇女儿童医疗中心,内部旋转法,E,旋肩三步曲,食指,中指放在,胎儿前肩的后方,然后施压将其,向胎儿胸部方向,旋转,令双肩转至更有利的斜径上,再尝试娩出胎儿,保持以上手法,同时另一手放于,后肩前方,然后用力旋转后肩,再尝试娩出胎儿,若不成功继续旋转至,180,度,再尝试娩出胎儿,于,后肩后方,施压,反方向旋转至,180,度,.,R(Remove the Posterior Arm),顺着后臂往下达到肘部,在肘部使手臂弯曲,将前臂由胎儿胸前娩出,广州市妇女儿童医疗中心,后臂娩出,正确进入阴道的方法,所有阴道内的操作均以相同的动作开始,-,首先将,整只手伸入阴道内,（此时应停止耻骨上加压）,阴道内最宽阔为骶骨凹，只有进入才容易进行之后的操作，,需将手蜷缩后进入阴道，,然后通过整只手来内旋转或娩后臂。,阴道后方,套,上,一,个,很,紧,手,镯,错误地进入阴道方法,阴,道,前,方,阴,道,侧,方,错误地进入阴道方法,R(,Roll the Patient,),四足体位,增大骨盆前后径,转动及重力作用有利解除嵌顿,轻轻向下牵拉，娩出后肩,“四足体床”位时,:,产科真结合径可增加达,10mm,骨盆出口前后径增加约,20mm,重力作用也有利于胎肩娩出,该体位操作时，术者应借助重力 轻轻下拉,首先娩出后肩,除了不作耻骨上加压外，,Gaskin,法可与肩难产的所有阴道操作相结合施行,Gaskin,法,-,四足体位,肩难产的评估,最初的评估等待时间是至关重要的。等待至少一次的自然宫缩，可有效的减少肩难产误诊，防止盲目的牵拉。,建议首先选择让产妇转为手膝位,任何情况下，不得采取腹部加压方法试图娩出胎儿，会导致子宫破裂，母亲和新生儿死亡，加重新生儿产伤。,等待娩肩的原则,至少等待一次自然的宫缩，自然娩肩,-,所有阴道分娩，包括产钳助产（不要一下子就拉出来！着冠后取钳，自然娩肩）即使胎心不好，太急的牵拉也是无效的。,动态评估胎儿情况：头娩出后，肩未娩出前，有的宝已经在呼吸了！（出头后就开始哭的）羊水好，哭声好，吸球都不用吸痰了，因为从母乳喂养方面来讲吸球会有橡胶的味道。,头,-,肩的时间,621,例病史完整记录胎头到胎肩娩出的时间。（胎儿均正常娩出无产伤窒息）最短时间是,5,秒，最长时间是,480,秒。平均时间,-,不能作为限制的标准。,有研究发现，头肩时间,4,分钟是安全的时间段，也有研究发现，小于,8,分钟的头肩时间是安全的,英国指南发现肩难产后的处理措施,不能进行宫底加压,抱大腿是有效的,会阴侧切不是必要的,如果可以使用四肢着床位，或内旋手法。,传统的手法我们会应用内旋转手法，但是四肢着床位的应用，拒一项研究报告，有高达,83%,的成功率。,2014,年,5,月助产年会指引,处理重点,有许多技术手法可用于处理肩难产。,但目前没有任何证据表明，哪种方法更好。因此，原则就是先施行较简单的操作，继而逐步深入阴道内操作。当然，不是墨守成规地遵从这次序。,广州市妇女儿童医疗中心,病历记录,重点记录：,胎头娩出时间,执行操作手法的时间和顺序,身体娩出时间,参加急救的医务人员，及他们到达的时间,婴儿的情况,脐带血,pH,胎儿前肩是左侧或右侧,在演练中常见问题,没有呼叫新生儿科医师,没有清楚地陈述问题,无法进入阴道内操作,施行阴道内操作时慌乱,错误使用向下牵引力来协助分娩,在宫底部施压,总结,不提倡预防性抱大腿法来减少肩难产。,一个灰色的地带：坚决禁止腹部加压娩儿：肩难产时不可以腹部手推宫底加压，这种情况下加压会进一步加重肩的娩出困难，妨碍胎儿娩出，增加了产伤的机会，有报道，应用腹部推宫底作为唯一的方法来试图娩出肩难产时，有高达,77%,的新生儿产伤的发生率。,晚断脐（等待脐带搏动消失或者胎盘娩出）晚断脐即胎儿娩出,1-3,分钟脐带搏动消失。可以预防新生儿窒息、脑瘫等。,自由体位（推荐俯卧位），肩难产中首选俯卧位！,