胸部损伤病人的护理3-(1)资料.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Company Logo,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胸部损伤,病人的,护理,九病区：熊佳佳,Company Logo,胸部损伤教学目标,了解胸部损伤病因病理及分类；了解肋骨骨折、气胸、血胸的病因及诊断要点。,熟悉胸部损伤各病种的临床表现、处理原则；熟悉胸部损伤病人的护理措施。,掌握胸部损伤的急救原则及胸腔闭式引流的护理。,重点及难点：反常呼吸、纵隔扑动。,Company Logo,第一节 概述,解 剖 特 点,一：胸,壁,：,由肋骨、胸骨、胸椎为,支架，,加上肌肉、软组织组成,二：胸膜腔:密闭、负压：-0.78,-0.98kpa(-8-10,C,mH2O),Company Logo,【解剖生理】,胸壁,胸膜,胸腔内器官,Company Logo,胸 腔 解 剖,Company Logo,肋骨,肺脏,心脏,大血管,胸膜腔,静息状态：,-,-,cmH,2,o,吸气时：,-8,-10 cmH,2,o,呼气时：,-3,-5 cmH,2,o,解剖,胸壁,-,胸椎、胸骨、肋骨,-,肌群、软组织、皮肤,胸膜,脏、壁层,脏器,心、肺、主动脉、大血管,食管、迷走神经、气管,作用：,支撑保护内脏，参与呼吸功能,生理：,胸膜腔正常负压为,-8-10cmH,2,O,Company Logo,胸膜腔负压生理功能,胸膜腔负压,增加上下腔静脉的回心血量,助于肺组织,膨胀、维持,肺的通气和,换气功能,Company Logo,胸部损伤分类,胸膜腔是否与外界相通,闭合伤,开放伤,钝性伤：,胸壁,(,软组织,),挫伤、单纯肋骨,骨折,冲击伤：胸腔脏器伤、胸腹联合伤,锐器伤,开放性气胸,火器伤,开放性血胸,Company Logo,按胸部损伤的器官组织可分为,胸壁、肋骨、胸骨损伤,肺和支气管损伤,心脏和大血管损伤,食管损伤,胸导管损伤,膈肌损伤,Company Logo,胸部是身体暴露较大的部分，易受外伤。,Company Logo,Company Logo,第,二,节,肋骨骨折,(Rib fracture),Company Logo,肋 骨 骨 折,占胸外伤,40-60%,，中老年人多见，儿童少见,第,1,3,肋骨：不易第,4,7,肋：最易第,8-10,肋：不易 第,11,12,肋：不易,Company Logo,好 发 部 位,第13肋骨较短，受锁骨、肩胛骨和肌,肉的保护，很少骨折。,第,47肋骨,较长且固定，最易骨折。,第,8,10,肋骨虽长，但借第七肋骨间接与胸骨相连而构成肋弓，弹性较大，不易折断,第,11,、,12,肋前缘游离，也称“浮肋”，较易避免暴力作用，不易骨折。,Company Logo,肋骨骨折临床分类,按肋骨骨折的数目、,程度及病理生理改,变特点分类,单根肋骨骨折,多根多处肋骨,骨折,Company Logo,Company Logo,外力,直接暴力,间接暴力,外力,1.,外来暴力,2.,病理因素,肋骨骨折病因,Company Logo,1,病 因,肋骨骨折可分为闭合性和开放性两种。,平时多为闭合性肋骨骨折，因暴力或,钝器撞击胸部，使肋骨直接在受伤部位,向内弯曲而折断；,或因胸部前后受挤压，使肋骨向外过,度弯曲处折断。,战时多为开放性肋骨骨折，多由火器,伤引起。,Company Logo,根据损伤因素分,直接暴力,常使,着力处,的,肋,骨向内弯曲,，,断端,可,刺破肋间血管、胸膜,及肺，产生血胸、气,胸或血气胸；,如拳棒打击、车撞等。,断端向,内,移位,Company Logo,Company Logo,根据损伤因素分,间断暴力,当前后挤压胸部,时，造成,肋骨向外过,度弯曲,致,肋骨中段折,断,，,断端,若刺破皮肤，,则形成开放性骨折。,断端向,外,移位,Company Logo,2,病理生理,肋骨骨折时，骨折断端可刺破胸膜,或肺组织产生气胸、血胸、皮下气肿或,引起咯血等。,同时，病人因疼痛不敢作深呼吸和,有效的咳嗽，使呼吸道分泌物潴留，引,起肺炎或肺不张。,Company Logo,多根多处肋骨骨折后，因失去,完整,肋骨,的支撑，而出现相应部位,胸壁软化：,在,吸气,时，胸膜腔内负压增高，软化胸壁,向内凹陷,；,呼气,时，负压减低，软化胸壁,向外凸出,；,这和其他部位的胸壁活动正相反，称为反常,呼吸运动。,Company Logo,吸气时,-,胸腔压力变,小,废气,胸壁,内陷,纵膈,、,心脏移位,膈肌下降,吸气,Company Logo,呼气时,-,胸腔压力变,大,纵,膈,、,心,脏,移,位,废气,胸壁外突,膈肌上升,呼气,Company Logo,反 常 呼 吸,Company Logo,如果软化区范围较广泛，由于两,侧,胸膜腔内压力不均衡,，使纵隔随呼,吸左右摆动，引起体内缺氧和二氧化,碳潴留，并影响静脉血液回流，严重,的可发生,呼吸,和,循环衰竭,。,Company Logo,呼吸功能障碍,多根多处肋骨骨折病理生理,反常呼吸运动,通气减少,气体摆动,纵隔摆动,循环功能障碍,肋骨骨折,疼痛,Company Logo,临 床 症 状,疼,.,闷,.,单纯,肋骨骨折临床表现,二痛一响,疼痛,压痛：直接压痛、间接压痛,骨擦感（响）,合并血、气胸的表现,Company Logo,多根多处肋骨骨折,临床表现,二痛一响,胸廓扁平或内陷,反常呼吸,呼吸困难,休克表现,Company Logo,实验室检查,胸部X线片,辅助检查,Company Logo,胸外伤、右侧肋骨骨折、皮下气肿,Company Logo,肋骨骨折,治疗原则,闭合性单处肋骨骨折多不需特殊处理。,闭合性多根多处肋骨骨折,消除反常呼吸,包扎,牵引,内固定,Company Logo,1,、,闭合性单处肋骨骨折,原则是止痛固定和防止肺部感染。,胸廓胶布固定：方法、时间23w,止痛：,防治肺部感染,建立人工气道,Company Logo,包 扎,Company Logo,2、闭合多根双处或多根多处骨折：首先应控制反常呼吸。,胸壁加压包扎，,用厚敷料压在胸壁软化区,。现场急救处理适用。,胸壁肋骨牵引固定术：,胸内固定；,机械正压辅助,呼吸,3、开放性肋骨骨折：,清创、固定骨折。,胸膜腔闭式引流术,预防感染,Company Logo,牵 引,Company Logo,护理诊断,气体交换受损,疼痛,潜在并发症,护理措施,维持有效气体交换,减轻疼痛,预防感染,Company Logo,第,三,节,气 胸,（pneumothorax）,Company Logo,气 胸：,胸膜腔内积气,形成：肺组织破裂,气管、支气管破裂,食管破裂（经纵隔）,胸壁裂口,Company Logo,Company Logo,气 胸 分 类,闭合性气胸,开放性气胸,张力性气胸,Company Logo,一、闭合性气胸,胸部受伤后空气经胸部伤口或肺脏、支气管破裂口进入胸膜腔，形成气胸后，伤口即闭合，空气不再进入。,Company Logo,闭合性气胸病理生理,呼吸功能受损,通气换,气减少,肺萎陷,胸内积气,肺呼吸面,积减少,Company Logo,闭合性气胸临床表现,症 状,少量气胸：无症状或仅有轻度气促 大量气胸：胸闷、气急、呼吸困难,体 征,视,呼吸幅度降低，伤侧部位饱,满肋间隙增宽 触,气管向健侧移位 叩,呈鼓音 听,呼吸音减弱或消失,Company Logo,X线表现,闭合性气胸,（左侧）,Company Logo,闭合性气胸治疗,小量积气：不需处理,大量积气,胸穿,抽气,胸腔闭式引流,防治感染,Company Logo,二、开放性气胸,胸壁有开放性伤口，呼吸时空气经伤,口自由进出胸膜腔,Company Logo,开放性气胸,Company Logo,Company Logo,纵隔扑动 示意图,Company Logo,开放性气胸病理生理,负压消失,纵隔摆动,V/Q,失调,引起循环及呼吸功能的受损,Company Logo,开放性气胸临床表现,症 状,呼吸系统：气促、紫绀、呼吸困难 循环系统：脉快、血压 甚至休克,体 征,视,-,开放性伤口 触,-,气管向健侧移位 叩,-,呈鼓音 听,-“,嘶,-,嘶,-”,声，呼吸音减弱或消,失,Company Logo,开放性气胸治疗,急救处理：使,开放性变为闭合性气胸,胸腔穿刺抽气,胸腔闭式引流术,预防处理并发症：纠正缺氧、休克、感染,Company Logo,开放性气胸急救,Company Logo,三、,张力性气胸,伤道或裂口与胸膜腔相通且呈,活瓣,状，,吸气时空气由创口进入伤侧胸膜腔内，,呼气时活瓣关闭，胸膜腔内的空气不能,排出。,胸膜腔内压力不断增高，导致呼,吸、循环功能障碍，又称高压性气胸。,Company Logo,张力性气胸,Company Logo,张力性气胸病理生理,伤侧肺严重受压萎陷,健侧肺亦受压,纵隔移位,腔静脉扭曲变形,回心血减少,张力性,气胸,Company Logo,张力性气胸临床表现,症 状,进行性呼吸困难、紫绀及休克,病人有,濒死感,体 征,视,呼吸幅度明显降低、伤侧胸部饱,满肋间隙增宽 触,握雪感、气管向健侧移位 叩,呈鼓音 听,伤侧呼吸音消失,Company Logo,张力性气胸治疗,急救：可用,粗针头行胸膜腔穿刺暂时减压,，并可连接 一末端剪有小口的、起 到单向活瓣作 用的塑料袋、或气球、避孕套、胶指套。,胸腔闭式引流术；,必要时开胸手术,抗炎、及对症处理。,Company Logo,单向活瓣,Company Logo,单向活瓣排气减压,Company Logo,左侧少量气胸,Company Logo,左侧大量气胸,Company Logo,三种气胸比较,闭合性气胸,开放性气胸,张力性气胸,病因,胸膜腔压力,特点,伤口,临床表现,肋骨骨折,大气压,进行性呼吸困难,伤口形成活瓣,极度呼吸困难、紫绀、休克，胸穿有高压气体向外冲,Company Logo,现场急救,反常呼吸：厚敷料加压包扎患处胸壁，消除,反常呼吸,开放性气胸：敷料（有条件用凡士林纱布）,封闭胸壁伤口，变开放性气,胸为闭合性气胸,张力性气胸：粗针头排气减压后立即胸腔,闭式引流术,Company Logo,护理诊断,气体交换受损,疼痛,潜在并发症,Company Logo,护理措施,维持有效气体交换,减轻疼痛与不适,预防肺部和胸腔感染,做好胸膜腔闭式引流的护理,健康教育,Company Logo,维持呼吸功能,镇痛,保持呼吸道通畅,半卧位、吸氧,有效咳嗽、深呼吸,祛痰解痉,/,雾化吸入,吸痰、气管切开、呼吸机辅助,Company Logo,胸膜腔闭式引流 的实施与护理,目的,原理,适应证,胸膜腔闭式引流装置,胸膜腔闭式引流管的安置,护理措施,Company Logo,胸膜腔闭式引流,目 的,1.,排除胸膜腔内的液体及气体。,2.,重建胸膜腔内负压，使肺复张。,3.,平衡压力，预防纵隔移位。,Company Logo,原 理,胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。,Company Logo,适应证,气胸,血胸,脓胸,心胸手术后,Company Logo,胸膜腔闭式引流管的安置,目的 部位 管径,排气 锁骨中线第,1cm,2,肋间,排液 腋中,/,后线第,1.52cm,68,肋间,排脓 脓腔最低点,1.52cm,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,引流装置,1,Company Logo,引流装置,2,Company Logo,引流装置,3,Company Logo,Company Logo,Company Logo,护理措施,1.,保持管道的密闭,2.,严格无菌操作，防止逆行感染,3.,保持引流管通畅,4.,观察和记录,5.,拔管（指征、方法）,Company Logo,1.,保持管道的密闭,（,1,）使用前、使用过程中检查整个引流装置是否密闭，保持管道连接处衔接牢固。,（,2,）保持引流瓶直立，长管没入水中,34cm,。,（,3,）胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密。,（,4,）更换引流瓶或搬动病人、送检时，需双钳夹闭引流管。,（,5,）妥善固定引流管，防止滑脱。,（,6,）引流管连接处滑脱或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流管，并更换整个装置。,（,7,）若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，配合医生进一步处理。,Company Logo,2.,严格无菌操作，防止逆行感染,（,1,）引流装置应保持无菌。,（,2,）保持胸壁引流口处敷料清洁干燥。,（,3,）引流瓶低于胸壁引流伤口,60100cm,。,（,4,）每周更换引流瓶一次，每日更换引流液，更换时严格遵守无菌原则。,（,5,）胸腔闭式引流的护理由护士完成。,Company Logo,距胸腔60Cm，观察引流量 时水封瓶不能倾斜，以免长玻管露出水面。,Company Logo,3.,保持引流管通畅,（,1,）半卧位,（,2,）定时挤压引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压,（,3,）鼓励病人咳嗽、深呼吸及变换体位,Company Logo,Company Logo,4.,观察和记录,（,1,）注意观察长玻璃管中的水柱波动,（,2,）观察引流液的量、性质、颜色，并准确记录,Company Logo,5.拔管,（1）拔管指征：,引流液50ml/24h，脓液 10ml/24h，无气体溢出,无呼吸困 难，听诊双肺呼吸音恢复、x线示肺膨胀良好,（2）协助医师拔管,方法：深吸一口气后屏气拔管、迅速用凡士林纱布覆盖,（3）拔管后观察,：拔管后有无胸闷，呼吸困难、引流口处是否有渗液及皮下气肿,Company Logo,Company Logo,第,四,节,血 胸（,hemothorax）,Company Logo,概念：胸部损伤引起胸膜腔内积血,称为血胸.常伴有气胸称为血气胸.,病因,：,利器损伤胸部或肋骨断端刺破肺、心脏和大血管或胸壁血管引起胸膜腔积血。,Company Logo,病理生理,1.失血性休克,2.积血，肺受压萎缩、纵隔移位，呼吸循环功能,不全,3.血液不凝，机理：心、肺、纵膈的运动有去纤维蛋白作用,4.血凝：机理：若短时间内大量出血，去纤维蛋白作用不完善可凝固成血块，胸内血块机化，形成纤维组织，束缚肺和胸廓，限制呼吸运动，影响呼吸运动功能。,5.感染脓胸,Company Logo,血 胸 分 类,Company Logo,临床表现,根据出血量、速度、病人体质不同表现各异,1.小量1000ml），,休克征象，胸内大量积液及压迫征象；,3.合并气胸显示气液平面,小量,中量,大量,Company Logo,血 胸 分 类,按胸腔积血量多少可分为,出血量 胸部,X,片少量,1000ml,上界达肺门平面以上 可达胸膜腔顶,Company Logo,血胸,x线表现（右侧中等量血胸）,Company Logo,治 疗,1.非进行性血胸,（1）小量：观察24h摄片，自行吸收,（2）积血量多，胸腔穿刺抽出积血，以及胸腔闭式引流。,2.进行性血胸,输血补液，抗休克，术前准备，手术,。,Company Logo,治 疗,3.凝固性血胸,出血停止后及早开胸，清除血块和积血,4.机化性血胸,伤情稳定后及早进行血块清除及纤维,组织剥脱术。,5.感染性血胸：按脓胸处理。,6.,抗感染,Company Logo,护理诊断,组织灌注量改变,气体交换受损,潜在并发症：感染,Company Logo,护理措施,维持有效的心排出量和组织灌注量,促进气体交换，维持呼吸功能,预防并发症,Company Logo,进行性胸内出血的征象,脉搏逐渐增快，血压持续下降,输血或补液后血压不回升，或升高后又下降,血红蛋白，红细胞压积及红细胞呈进行性下降,胸腔穿刺无血，但,X,线示阴影继续增大,闭式引流后，引流血量持续,3,小时每小时超过,5ml/Kg/h,（,200 ml/h,）,Company Logo,第,五,节 心 脏 损 伤,Company Logo,心 脏 损 伤,心脏、大血管创伤多为致命性的，,在临床上很少见，约占胸外伤的,2,4,，死亡率较高，大多在受伤现场,或运送至医疗机构途中死亡，只有,小部分获得救治。,Company Logo,Company Logo,心脏损伤分类,心脏挫伤：钝性损伤,心脏破裂：锐器伤、严重钝性伤,Company Logo,心脏损伤病理生理,心脏挫伤：心肌出血，心肌纤维断裂，心,肌坏死，心率失常、心力衰 竭,心脏破裂：,裂口大，流出道通畅,:,低血容量休克,裂口小，流出道不通畅：,心脏压塞症,Company Logo,心脏压塞症,心包弹力差，急性积液超过,120ml,即可压迫心脏。达到,150ml,即可引起致命的心包填塞症。,心包填塞可压迫心脏引起心脏血流回流障碍、排出量降低。从而导致动脉压降低，静脉压升高，循环衰竭。,Company Logo,心脏损伤临床表现,心前区疼痛、心悸、呼吸困难,休克,心律失常,心力衰竭,心脏压塞症：,Beck,三联征,静脉压增高,15cmH,2,O,心音遥远，脉搏微弱,脉压小，动脉压低,Company Logo,心脏损伤治疗,急救：心包穿刺减压,卧床休息,病情观察,吸氧,镇痛,手术,控制并发症：心力衰竭、心律失常，感染,Company Logo,护理诊断,组织灌注量改变,疼痛,潜在并发症,护理措施,维持有效循环血量,缓解疼痛,预防感染性并发症,Company Logo,胸部损伤,主要护理问题,护理诊断,相关因素,预期目标,气体交换受损,肺组织萎陷,缺氧状况改善、,PaO,2,恢复正常,低效型呼吸型态,分泌物过多、,疼痛、肺部损伤,呼吸状况改善、呼吸困难减轻或消失,清理呼吸道无效,肺扩张不全、疼痛,呼吸道通畅、呼吸音清,焦虑,急性损伤、呼吸困难、疼痛,获得心理支持、焦虑程度减轻,Company Logo,胸部损伤,主要护理问题,护理诊断,相关因素,预期目标,疼 痛,胸部损伤,引流管的刺激,疼痛缓解,直接消失,心输出量减少 体液不足,组织灌注量改变,大量失血,心衰、心包压填心功能受损,心律失常,维持正常心脏功能循环血 量,维持水和电解质平衡,Company Logo,谢谢大家,1,、字体安装与设置,如果您对PPT模板中的字体风格不满意，可进行批量替换，一次性更改各页面字体。,在,“,开始”,选,项卡,中,，点击“,替,换”按,钮右,侧箭,头,，,选,择“,替,换,字,体,”。（如下,图）,在图“替换”下拉列表中选择要更改字体。（如下图）,在“替换为”下拉列表中选择替换字体。,点击“替换”按钮，完成。,118,2,、替换模板中的图片,模板中的图片展示页面，您可以根据需要替换这些图片，下面介绍两种替换方法。,方法一：更改图片,选中模版中的图,片,（,有些图片与其他,对象,进行了组合，,选,择,时,一定要选中图,片 本身，而不是组合）。,单击鼠标右键，选择“更改图片”，选择要替换的图片。（如下图）,注意：,为防止替换图片发生变形，请使用与原图长宽比例相同的图片。,118,赠送精美图标,