胰岛素治疗中的特殊问题优质PPT课件.ppt

|,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,*,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,*,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,*,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,*,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,*,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,*,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,*,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,*,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,*,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,*,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,*,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,*,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,胰岛素治疗中的特殊问题,目,录,1,低血糖,2,体重增加,4,特殊情况,3,胰岛素抵抗,低血糖是血糖达标的主要障碍,DCCT,研究：,HbA,1c,越接近达标，发生低血糖风险越大,DCCT Research Group.Diabetes 1997;46:271-286,低血糖增加心血管疾病死亡风险,Ming Wei et al.Circulation 2000;101:2047-2052.,*与,FPG(80-109 mg/dl),组相比，,P 0.0001.,FPG,水平,心血管疾病死亡相对风险,（,95%,可信区间）,70 mg/dl,3.3(1.3-8.0),*,2.0(1.2-3.4),*,1.0,70-79 mg/dl,80-109 mg/dl,低血糖的诊断标准,5,中国,2,型糖尿病防治指南（,2010,年版）,低血糖分类,6,中国,2,型糖尿病防治指南（,2010,年版）,低血糖的症状,&,体征,交感神经兴奋症状,出汗,心慌,手足颤抖,焦虑,躁动,面色苍白,饥饿,神经,功能紊乱症状,头痛,言语不清,视物不清,幻觉,健忘,头晕,癫痫发作,昏迷,低血糖的治疗,8,中国,2,型糖尿病防治指南（,2010,年版）,低血糖的治疗（续）,9,中国,2,型糖尿病防治指南（,2010,年版）,预防低血糖的对策,10,中国,2,型糖尿病防治指南（,2010,年版）,血糖控制目标,临床史,餐前血糖,(mmol/L),睡前血糖,(mmol/L),无低血糖,3.98.3,4.48.3,对低血糖感知减退,4.48.9,5.68.9,反复低血糖,5.611.1,6.711.1,马学毅主编,.,现代糖尿病诊断治疗学,.2007,年,9,月第,1,版,.,血糖值为外周血快速测定血糖值。,胰岛素治疗时经常低血糖的患者个体化血糖控制目标,目,录,1,低血糖,2,体重增加,4,特殊情况,3,胰岛素抵抗,体重增加是胰岛素治疗中的另一个问题,13,Rosenstock.Diabetologia(2008)51:408416,Michael,Endocrinology&Metabolism Clinics of North America,2007,36,33-44,Hannele,DIABETES CARE,2001,24,758-767,胰岛素治疗中，,HbA,1C,每减少,1%,体重的增加值,体重增加与胰岛素治疗的恶性循环,14,正确看待胰岛素治疗相关的体重增加,15,马学毅主编,.,现代糖尿病诊断治疗学,.2007,年,9,月第,1,版,.,不只胰岛素会导致体重增加,16,UKPDS Group(34).,Lancet,1998;352:854865.,治疗导致的体重增加,10.0,体重变化,(kg),5.0,-2.5,2.5,0,7.5,0,3,6,9,12,随机后年数,氯磺丙脲,格列本脲,二甲双胍,胰岛素,常规治疗,解决方案,17,中国,2,型糖尿病防治指南（,2010,年版）,马学毅主编,.,现代糖尿病诊断治疗学,.2007,年,9,月第,1,版,.,目,录,1,低血糖,2,体重增加,4,特殊情况,3,胰岛素抵抗,年,胰岛素水平,胰岛素抵抗,B,细胞衰退,250,200,150,100,50,0,相应,B,细,胞功能,(%),临床表现,肥胖,IGTT2DM,血糖控制不佳,10,5,0,5,10,15,20,30,25,糖尿病并发症风险,胰岛素抵抗,肝糖生成外周组织的血糖消耗,胰岛素分泌缺陷,B,细胞功能,胰岛素分泌,IGT=impaired glucose tolerance,胰岛素抵抗贯穿于,2,型糖尿病全程,Bergenstal RM.In:Int.Textbook of Diabetes Mellitus,third edition:John Wiley 2004:p9951015.,胰岛素抵抗与,细胞功能衰竭,20,大部分,2,型糖尿病患者都存在胰岛素抵抗,21,胰岛素抵抗,&,胰岛素分泌少,(54%),胰岛素抵抗,&,高胰岛素分泌,(29%),胰岛素敏感,&,胰岛素分泌好,(1%),胰岛素敏感,&,胰岛素低分泌,(16%),83%,Haffner SM,et al,.,Circulation,2000;101:975980.,判断是否存在胰岛素抵抗,胰岛素抵抗评估的应用,许多医生渴望找到一种测定方法能用于临床评估每个糖尿病人胰岛素抵抗程度。,现今医疗技术水平条件，在临床工作中对个体的胰岛素抵抗作定量判定不太可能，也不必要。,复杂的胰岛素敏感性测定方法，如正糖钳夹技术及微小模型计算公式，因昂贵费时不可能常规用于临床,在胰岛素测定法尚未标准化的今天，由于胰岛素测定的不可比性，使各种含有胰岛素的计算公式不能用于临床诊断,23,临床推荐,一般使用方法,稳态模型（,HOMA,）等胰岛素敏感指数,空腹胰岛素敏感性指数,但是,对个体，数字有时并不代表严重性,计算结果需要结合临床实际情况分析,24,肥胖者是否可以使用胰岛素治疗？,25,吴贵福等,.,陕西医学杂志,2008,37(10):1412-1413.,初诊的,T2DM,共,43,例,未服用促胰岛索分泌药物,FPG13,.,9 mmol,/,L,年龄,34,.,2,士,15,.,6,岁，病程,4,.,3,士,2,.,1,月,),；,BMI 29,.,5,士,5,.,3kg,/,m,2,；,FPG 18,.,3,士,6mmol,/,L,；,HbA1c(,%,)10,.,8,士,0,.,5,血糖控制平稳后并,FPG13,.,9 mmol,/,L,时行,OGTT,-,INS,释放试验,按糖尿病标准热卡饮食，体力活动相对固定,应用胰岛素治疗,2,3,月，方案根据病人的实际情况而定,每日监测空腹和三餐后,2h,血糖,如,FPG,高检测,10am,和,3pm,的血糖,根据血糖调整胰岛素用量,记录血糖达标的时间胰岛素用量,3,月后停用胰岛素,复查,FPG,、,PBG,、,HbAlc,、,BMI,、腰围,再行,OGTT-INS,释放试验,随诊：停药追踪并监测血糖，并按血糖结果不同处理,(,失败者加用口服降糖药，成功者继续监测血糖,),继续饮食和运动疗法,血糖达标标准：空腹末稍血糖,6,.,5 mmol,/,L,，餐后,2h,血糖,9 mmol,/,L,治疗成功：停胰岛素,1,周内血糖达标,治疗失败：,1,周,3,次以上血糖不达标,治疗后,BMI,和腰围都有下降,26,-3.8%,-9.4%,治疗达标时间,8.1,士,3.6 d,；达标时胰岛素用量,43.3,士,8.6U/d,吴贵福等,.,陕西医学杂志,2008,37(10):1412-1413.,改善了胰岛素的不适当高分泌,27,吴贵福等,.,陕西医学杂志,2008,37(10):1412-1413.,复诊,39,例,其中,32,例成功者仅用饮食和运动，就能达到很好的血糖控制；最长者已,4,年不需用药物,4,例失败者，也仅用,1,种口服降糖药，就能达到良好控制,(,二甲双胍或阿卡波糖,),4,例治疗失败者饮食控制欠严格，且饮食和活动欠规律。,目,录,1,低血糖,2,体重增加,4,特殊情况,3,胰岛素抵抗,特殊情况,妊娠与糖尿病,中国,2,型糖尿病防治指南（,2010,年版）,妊娠期间糖尿病的管理,中国,2,型糖尿病防治指南（,2010,年版）,使用人胰岛素,人胰岛素,可用于各种类型糖尿病患者,只有个别胰岛素类似物,被批准用于妊娠糖尿病,妊娠期胰岛素用量呈持续增加,孙伟杰，杨慧霞等 中华围产杂志,2005,年,由于胎盘分泌的抗胰岛素激素作用，妊娠期胰岛素用量呈持续增加,分娩后胰岛素的使用,中国,2,型糖尿病防治指南（,2010,年版）,特殊情况,儿童和青少年糖尿病,儿童和青少年,1,型糖尿病控制目标,血糖控制应权衡利弊，实行个体化,低血糖风险较高或尚无低血糖风险意识的儿童患者可适当放宽标准,当餐前血糖和,HbA1c,之间出现矛盾时，则应考虑加用餐后血糖值来评估,中国,2,型糖尿病防治指南（,2010,年版）,儿童和青少年,2,型糖尿病的控制目标,中国,2,型糖尿病防治指南（,2010,年版）,特殊情况,挑战,糖尿病围手术期处理,中国,2,型糖尿病防治指南（,2010,年版）,术前准备及评估,中国,2,型糖尿病防治指南（,2010,年版）,术中处理,中国,2,型糖尿病防治指南（,2010,年版）,术后处理,中国,2,型糖尿病防治指南（,2010,年版）,特殊情况,糖尿病感染的恶性循环,中国,2,型糖尿病防治指南（,2010,年版）,糖尿病合并感染的治疗,中国,2,型糖尿病防治指南（,2010,年版）,特殊情况,什么是脆性糖尿病,脆性糖尿病又称不稳定型糖尿病。,多见于,1,型糖尿病中，属,1,型糖尿病中病情最不稳定和最严重者。部分严重,2,型糖尿病中也可出现。,脆性糖尿病的特点,脆性糖尿病的诊断,每日空腹血糖波动,5.55mmol/L,以上,每日尿糖排出在,3.0,克以上范围内波动,不能预期的低血糖发作,频繁出现尿酮体阳性,日内血糖变动幅度达,11.1mmol/L,以上，无明确诱因（须除外,Somogyi,效应及黎明现象）,目前已经取消了脆性糖尿病的诊断，在此仅用于代表一种临床现象。,刘新民,主编,.,实用内分泌学,2,版,.,北京,:,人民军医出版社,1997:356.,脆性糖尿病的可能机理,脆性糖尿病的治疗目标,脆性糖尿病治疗中医生与患者的配合,饮食、运动与血糖监测,脆性糖尿病胰岛素治疗的注意事项,特殊情况,水,肿,马学毅主编,.,现代糖尿病诊断治疗学,.2007,年,9,月第,1,版,.,短期视物模糊,马学毅主编,.,现代糖尿病诊断治疗学,.2007,年,9,月第,1,版,.,皮下脂肪萎缩或肥大,马学毅主编,.,现代糖尿病诊断治疗学,.2007,年,9,月第,1,版,.,胰岛素过敏,马学毅主编,.,现代糖尿病诊断治疗学,.2007,年,9,月第,1,版,.,Thank You,！,